6 курс / Неонатология / Neonatologia_4_kurs_SRS_5_Obstruktivnye_zheltukhi_novor-kh

Неонаталогия 4 курс

Самостоятельная работа студента 5

Обструктивные (механические) желтухи новорожденных детей

ОБСТРУКТИВНЫЕ (МЕХАНИЧЕСКИЕ) ЖЕЛТУХИ – нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях.

Холестаз – снижение или прекращение тока желчи; при этом снижается секреция органических ионов и липидов желчи. В резуль­тате развивается мальабсорбция жиров и жирорастворимых витаминов, но в плазме по­вышается уровень БДГ (прямого билирубина), повышается синтез или освобожде­ние ассоциированных с плазматической мембраной энзимов гепатоцита. Но­ворожденные предрасположены к холестазу (компоненту желтух) из-за незре­лости экскреторной функции печени с пониженным транспортом желчных кислот и недостаточным их синтезом (к тому же с доминированием холестатических их фракций – таурохолиевой кислоты). Обезвоживание, инфекции, на­рушения обмена веществ, гормональные расстройства (например, следствие терапии матери во время беременности эстрогенами или адрогенами), болезни печени могут быть дополнительными стимулами для развития холестаза.

Обструктивная младенческая холангиопатия. Внутрипеченочная и внепеченочная атрезия желчевыводящих путей – результат прогрессирующе­го, деструктивного воспалительного холангита без или в сочетании с гепатитом. При внутрипеченочных атрезиях и гипоплазиях желчных путей речь обычно идет о ИНГ. При перинатальном гепатите, несмотря на атрезию или гипоплазию внепеченочных желчных пу­тей, внутрипеченочные все же представлены, хотя и в уменьшенном количест­ве.

При внепеченочных атрезиях желчных путей вероятным возбудителем считают реовирус 3 типа. У некоторых детей возникновение порока развития желчных путей обусловлено действием неблагоприятных неинфекционных факторов на зачаток печени на 4-8-й неделе внутриутробной жизни. Обычно у таких детей имеются и пороки развития других органов (чаще почек, сердца, позвоночника), а внепеченочные желчные пути отсутствуют. Частота атрезий и гипоплазии желчных путей составляет 1:10.000-20.000 новорожденных.

Первым проявлением атрезий желчных путей являет­ся желтуха, которую вначале рассматривают как физиологическую, но при за­тяжном течении начинают искать ее причину. У ряда больных с внепеченочной атрезией желчевыводящих путей выраженная желтуха появляется лишь на 2-3-й и даже 4-5 неделе жизни.

Постоянно или периодически определяется обесцвеченный или «бедно» окрашенный стул. В первые дни жизни или даже 1-2 недели стул может быть нормально или почти нормально окрашен. У некоторых детей глинистая или белая окраска стула появляется да­же позже – на 3-4-й неделе жизни.

Желтуха по интенсивности может быть различной, несмотря на обесцвеченный стул. Характерным для холестаза является зеленоватый оттенок желтухи из-за на­копления в крови биливердина.

Стеркобилина в стуле нет. Моча окрашена ин­тенсивно, но уробилин в ней отсутствует. Печень увеличивается и становится очень плотной. Увеличивается селезенка, появляются расширение вен пере­дней брюшной стенки (вначале в верхней половине ее), другие признаки пор­тальной гипертензии, асцит, ухудшается общее состояние.

Если в первый ме­сяц жизни ребенок не выглядит очень больным, то на втором месяце он плохо прибавляет массу тела, становится малоактивным. Уже через неделю после по­явления обесцвеченного стула может возникнуть кожный геморрагический синдром из-за дефицита витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Постепенно развиваются признаки дефицитов жирорастворимых витами­нов А, Е, D, нервно-мышечные расстройства, ксантомы на коже, а с 4-5-го ме­сяца – и зуд. В копрограмме типична стеаторея. Для клинического анализа крови характерны нарастающая анемия и лейкопения, может быть и тромбоцитопения.

При биохимическом исследовании крови обнаружизают низкий уровень факторов протромбинового комплекса, гипопротеинемию, гипоальбуминемию и высокие уровни прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы. Гиперхолестеринемия бывает не всегда.

Если у больного имеется врожденный гепатит, в сыворотке крови повы­шена активность трансаминаз, а также определяется высокий уровень альфа-фетопротеина. В зависимости от характера обструктивной желтухи клиническая картина может иметь некоторые специфические черты.

Внепеченочный холестаз характеризуется обычно тем, что у ребенка нор­мальная масса тела при рождении, рано развивается обесцвечивание стула, и оно носит стойкий характер, печень – очень плотная, бугристая. При внутрипеченочной атрезии появление желтухи может быть в те же сроки, что и внепеченочной, но обесцвеченный стул чаше появляется не с первых дней жизни. Гораздо медленнее увеличиваются размеры печени, ухудшение со­стояния развивается позже. Именно для внутрипеченочных атрезий харак­терно развитие ксантом на втором году жизни. Однако дифференциальная диагностика возможна только при проведении дополнительных исследова­ний: УЗИ печени, операционной холангиографии, чрескожной биопсии пе­чени и других.

При синдроме канальцевой (дуктулярной) гипоплазии желчных путей (артериопеченочная дисплазия), наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, имеются, кроме того, другие пороки развития: сердца (ча­ще гипоплазия или стеноз легочной артерии), позвоночника, почек. Лицо имеет характерную треугольную форму с широким и несколько выступающим лбом, глубокорасположенными глазными яблоками, гипертелоризмом, прямым носом, маленьким подбородком с ямкой или неглубоким раздвоением.

Холестаз часто неполный, меняющийся день ото дня. При биопсии печени число междольковых желчных протоков уменьшено или они могут отсутство­вать, уменьшено количество портальных зон. В связи с небольшой выраженно­стью фиброза, цирроз печени и портальная гипертензия не развиваются. Типичны выраженная гиперхолестеринемия, зуд и лихенизация кожи, гепато- и спленомегалия, признаки мальабсорбции жира и витамина Е, иногда ксантомы. В дальнейшем дети отстают в физическом, психомоторном и половом развитии.

Муковисцидоз – наследственное заболевание, передающиеся по аутосомно-рецессивному типу. Формы: мекониевый илеус – 10-15%, кистофиброз печени – 0,5%, затяжной холестаз, кишечная и легочная формы. Последние две формы проявляются по окончанию периода новорожденности. Мекониевый илеус характеризуется симптомами кишечной непроходимости. Отмечается рвота желтой окраски, затем она принимает каловый характер, развиваются обезвоживание, увеличение живота, желтуха с доминированием в крови БДГ, перитонит. На рентгенограмме брюшной полости видны расширенные петли тонкой кишки, в ободочной кишке воздуха нет, место закупорки – обычно в 10-15 см от илеоцекального угла. Лечение хирургическое

Затяжная желтуха может быть и без мекониевого илеуса или кишечной непроходимости. Происходит закупорка желчных путей густой клейкой желчью. Расстройства со стороны кишечника – обильные «жирные» испражнения, срыгивания, рвота. Со стороны легких расстройства имеют рецидивирующий характер. Диагноз основан на выявление повышенного выделения альбумина с меконием, анализе родословной, определении концентрации хлоридов пота (подъем до 60 ммоль л) и натрия в ногтях, снижении активности ферментов поджелудочной железы.

Лечение новорожденных с прямыми гипербилирубинемиями

При внепеченочных атрезиях применяется хирургическое лечение, при развитии восходящего послеоперационного холангита – антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины 3 поколения). Используют смеси обогащенные среднецепочечными и ненасыщенными жирными кислотами (Прегестимил, Алиментом, Портаген и др.). Жиры этих смесей усваиваются лучше.

При транзиторных холестазах показаны препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм), улучшающие утилизацию жиров. При галактоземии, фруктоземии, тирозинемии используют элиминационные диеты.

Глюкокортикоиды используют лишь при гепатите с признаками начинающегося фиброза на УЗИ, однако на холестаз у детей с атрезиями желчных путей они положительного эффекта не оказывают. Обычно назначают короткий курс (7-10 дней при стартовой дозе 2 мг/кг/сутки на 3 дня с быстрым ее снижением и отменой препарата). Длительные курсы глюкокортикоидов снижают регене­ративные процессы в печени (уменьшается количество полиплоидных клеток, синтез белка), усиливают иммунодефицит, а значит, и репликацию виру­сов. При выраженном холестатическом синдроме в связи с тенденцией к уменьшению костной массы кортикостероиды абсолютно противопоказаны.

Гепатотропные препараты (эссенциале, гептрал, гепатофальк, сирепар, силибон) нередко назначают курсами как вспомогательную терапию при ВГ. Эффективность такого лечения не велика, ибо оно не влияет на основные зве­нья патогенеза ИНГ и ВГ – персистирование вируса и иммунопатологию. Од­нако такие курсы вполне показаны при токсических гепатитах (после устране­ния или уменьшения до минимума воздействия основной причины, вызвав­шей токсический гепатит).

Иногда у детей с ВГ и пол­ностью ахоличным стулом быстро наступает полное выздоровление после опера­тивной холангиографии, вероятно, вследствие вымывания «желчной пробки».

Физиотерапия (электрофорез сернокислой магнезии), «слепые зондирова­ния», холекинетики (5% растворы сорбита или магния сульфата), спазмо­литики (но-шпа) показаны при неполных, транзиторных холестазах.

Интерферонотерапия вирусных гепатитов. Используют виферон 1 (150 000 ЕД) ректально по две свечи в сутки 5 дней, затем 5 дней перерыв и далее повторный курс. При ИНГ доказанной инфекционной этиологии виферон назначают далее 3 раза в неделю (по 2 свечи в сутки) в течение первого полугодия жизни.

При полных холестазах необходимо дополнительное к питанию назначение нерастворимых витаминов: витамин А – 5.000-25.000 ИЕ в сутки ; витамин D – 0,04-0,2 мкг/кг 25-дигидроксихолекальциферола или 5-10 мкг/кг 25-гидроксихолекальциферола в сут­ки, либо 2.500-5.000 ИЕ холекальциферола в сутки; витамин Е – 25-50 ИЕ/кг в сутки; витамин К – 2,5-5,0 мг 1-2 раза в неделю внутривенно.

Пересадки печени получают все большее распространение у лиц с необрати­мыми поражениями этого органа. Однако их предпочитают делать детям старше 3-6 месяцев.

3