Неонаталогия 4 курс

Самостоятельная работа студента 1

Уход и вскармливание доношенных новорожденных детей. Уход за здоровым младенцем непосредственно после рождения. Обычный уход за новорожденными (в том числе за доставленными в мед. учреждение уже после рождения) согласно рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство к ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов».

Уход за доношенными новорожденными детьми (первичный туалет новорожденного, передача ребенка матери и первое кормление, ежедневный туалет новорожденного, ежедневный осмотр ребенка, пеленание, вакцинация) проводится по принципам, изложенным в теме 1 «Организация обслуживания новорожденных в родильном доме и на II этапе выхаживания».

Естественное вскармлимвание. Преимущества естественного вскармливания

ЕСТЕСТВЕННЫМ называется такое вскармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Если до введения прикорма молоко составляет не менее 4/5 от общего объема питания или ребенок получает донорское молоко, вскармливание также называется естественным.

Естественное вскармливание, по сравнению с искусственным, имеет не только ближайшие преимущества на первом году жизни (более оптимальное физическое и психомоторное развитие, меньшая заболеваемость диарейными, инфекционными и аллергическими болезнями, анемиями, рахитом и др.), но и отдаленные – у детей и взрослых, находившихся на грудном вскармливании, более высокий коэффициент интеллектуальности, ниже заболеваемость сахарным диабетом, болезнями желудочно-кишечного тракта, аллергическими, сердечно-сосудистыми, онкологическими и т.д. Более того, есть работы, в которых указано, что преступность среди людей, которых вскармливали искусственно, достоверно выше, чем среди людей, вскормленных грудью матери.

В конце беременности и в первые дни после рождения из грудных желез выделяется МОЛОЗИВО (colostrum) – густая жидкость желтоватого цвета, с относительной плотностью 1040-1060. Молоко, которое получает младенец с 4-5 дня жизни, называется ПЕРЕХОДНЫМ, а со 2-3 недели жизни – ЗРЕЛЫМ (относительная плотность 1030).

Молоко, которое выделяется в течение одного кормления, делится на:

1) РАННЕЕ («переднее») – выделяется в большом количестве в начале кормления, имеет голубоватый оттенок, содержит много белка, лактозы, с ним ребенок получает необходимое количество воды;

2) ПОЗДНЕЕ («заднее») – выделяется в конце кормления, имеет белый цвет, обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз больше, чем в раннем молоке).

Количество ингредиентов (г) и калорийность (ккал) 100 мл молока

Вид молока		Ингредиенты			Калорийность
		Белки	Жиры	Углеводы
Женское	Молозиво	7-5	2,0	4-5	150
	Переходное	2,5	3,2	5,5-6,6	60-80
	Зрелое	1,1-1,5	3,5-4,5	7	65-70
Коровье		2,8-3,5	3,2-3,5	4,5-4,8	60-65

Как видно из таблицы, состав основных ингредиентов материнского молока значительно изменяется в течение неонатального периода.

Преимуществами вскармливания грудным молоком являются следующие факторы:

• Грудное молоко содержит наиболее подходящие БЕЛКИ в требуемых для младенца количествах, причем это молоко легко усваивается. Количество белка больше всего в молозиве еще до прикладывания ребенка к груди – 10-13 г/100 мл. Затем количество белка уменьшается: в молозиве 5 г/100 мл, в переходном молоке – 2,5 г/100 мл. В зрелом женском молоке содержание белка 1,1-1,5 г/100 мл. В коровьем молоке содержание белка 2,8-3,5 г/100 мл – при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком.

Основным компонентом женского молока являются сывороточные белки – АЛЬБУМИНЫ и ГЛОБУЛИНЫ, они аналогичны белкам сыворотки крови ребенка и всасываются в кишечнике в неизмененном виде.

Соотношение между альбумин-глобулиновыми фракциями (мелкодисперсными, низкомолекулярными) и казеиногеном (крупнодисперсным, высокомолекулярным белком) в женском молоке составляет 4:1, тогда как в коровьем молоке – 1:4.

Казеиноген в желудке под влиянием желудочного сока створаживается и превращается в КАЗЕИН. В молоке животных слишком много непереваривающегося казеина.

В то же время, молекулы казеина женского молока более мелкие, чем коровьего, и при его створаживании хлопья становятся мельче. Это один из факторов лучшего переваривания и усвоения белков женского молока по сравнению с коровьим молоком.

В молозиве есть лейкоциты, большинство из которых, являясь лимфоцитами, синтезируют ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (особенно IgA – до 1,2 г/100 мл).

И в коровьем молоке, и в детских смесях отсутствует идеальное соотношение аминокислот. Грудное молоко содержит большое количество ТАУРИНА – аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это способствует усвоению жиров), для формирования сетчатки глаза и тканей головного мозга (у взрослого таурин синтезируется из цистина и метионина, что не происходит у ребенка).

• В состав грудного молока входят наиболее приемлемые ЖИРЫ, содержащие в достаточном количестве основные жирные кислоты, необходимые для развития глаз и мозга младенца. В молоке животных и в детских смесях отсутствуют основные жирные кислоты и липаза.

Количество жира в молозиве, переходном и зрелом молоке увеличивается, достигая 3,5-4,5 г/100 мл (максимум регистрируется поздно утром и непосредственно после полудня). Основную часть жиров (98%) составляют триглицериды.

В женском молоке имеется фермент ЛИПАЗА, которая способствует всасыванию 90-95% жира грудного молока (жира коровьего молока – меньше 60%). Это имеет особое значение у грудных детей, так как жиры являются у них основным источником энергии (до 50%). Секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточны.

Жиры грудного молока имеют высокую степень дисперсности (лучше перевариваются).

Грудное молоко отличается низким содержанием насыщенных жирных кислот, раздражающих ЖКТ, что объясняет меньшее количество дисфункций ЖКТ при естественном вскармливании.

В то же время, в грудном молоке повышено содержание ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот (0,4 г/100 мл) – линоленовой и арахидоновой (эти кислоты не синтезируются в организме человека). В коровьем молоке их содержание только 0,1 г/100 мл. Кислоты значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость инфекциям, их дериваты обладают гормоноподобным действием. Арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани и служит основой витамина F.

• Количество УГЛЕВОДОВ в молозиве, переходном и зрелом женском молоке изменяется мало, достигая 7,0 г/100 мл (в коровьем молоке – 4,4-4,8 г/100 мл). Углеводы грудного молока представлены молочным сахаром, 90% которого составляет БЕТА-ЛАКТОЗА. Она доходит до толстой кишки (медленно всасывается в тонкой кишке) и создает здесь слабокислую среду (рН 5,0-5,5), что губительно действует на гнилостные бактерии. Кроме того, бета-лактоза стимулирует синтез витаминов группы В.

Часть бета-лактозы получила название БИФИДУС-ФАКТОР. Он вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, нормализующей состав флоры ЖКТ. Этим объясняется редкое возникновение дисбактериозов у детей, находящихся на естественном вскармливании.

В отличие от женского молока, в коровьем молоке содержится главным образом АЛЬФА-ЛАКТОЗА, в большей части усваивающаяся в тонкой кишке. Поэтому вскармливание коровьим молоком не способствует росту нормальной кишечной флоры – при искусственном вскармливании чаще возникают дисбактериозы и бактериальные заболевания ЖКТ (даже при отсутствии заболевания стул имеет более высокий показатель рН).

Кроме того, грудное вскармливание способствует росту в кишечнике флоры Lactobacillus infidus, стимулирующей переваривание углеводов.

• В среднем, КАЛОРИЙНОСТЬ женского молока несколько выше калорийности коровьего, а самым калорийным является молозиво.

• ОСМОЛЯРНОСТЬ женского молока близка к осмолярности плазмы (260-270 мОсмс/л), что способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте почечные механизмы его регуляции еще незрелые.

• Грудное молоко содержит достаточное количество ВИТАМИНОВ, если только мать не страдает их дефицитом (количество витаминов зависит от сезона года и питания матери). Молоко животных может не содержать достаточного количества витаминов А и С. К детским молочным смесям витамины добавляют.

Накопление жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) в организме плода происходит в последние месяцы беременности – при нерациональном питании беременной и у недоношенных детей развивается гиповитаминоз.

В норме в зрелом женском молоке содержание ВИТАМИНА D незначительное – 0,15 мкг/100 мл, однако активность витамина D₃ женского молока в 10.000 раз выше активности чистого витамина D₃. Количество ВИТАМИНА А в молозиве в 2 раза больше, чем в зрелом молоке. ВИТАМИНА К в молозиве тоже больше, чем в зрелом молоке, и в раннем молоке больше, чем в позднем, однако через 2 недели у детей на естественном вскармливании витамин К в достаточном количестве образуется микрофлорой кишечника. Количество ВИТАМИНА Е в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка.

Потребности новорожденного в водорастворимых витаминах (группы В, РР, С) обеспечиваются главным образом полноценным питанием матери и, на основании этого, составом грудного молока.

• Грудное молоко содержит надлежащее количество МИНЕРАЛОВ. В молоке животных – слишком большое количество некоторых минералов. В детских смесях их меньше, чем в коровьем молоке, поскольку детская смесь плохо усваивается, если к ней добавить повышенное количество железа.

В грудном молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение кальция и фосфора (2 : 1), что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка. В коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше – последний лучше всасывается, что приводит к гипокальциемии у ребенка, получающего искусственное вскармливание.

Содержание железа в грудном молоке составляет менее 1 мг/л, однако резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше резорбции железа любой другой пищи ( в коровьем молоке количество его незначительное и всасывается около 30%). В связи с этим у ребенка, находящегося на естественном вскармливании и при отсутствии дефицита железа у матерей, почти никогда не развивается железодефицитная анемия.

Железо входит в состав лактоферрина женского молока (железосвязывающего сывороточного белка), подавляющего рост болезнетворных бактерий (особенно кишечной палочки), лишая их необходимого для развития микроэлемента.

Количество цинка и меди в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка. Цинк влияет на рост, иммунную систему на клеточном уровне, медь вступает в связь с низкомолекулярными белками.

• Грудное молоко содержит важные антиинфекционные факторы и факторы роста, которые отсутствуют в молоке животных или детских молочных смесях.

В материнском молоке имеются активные ферменты (протеаза, трипсин, амилаза, липаза), гормоны (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), гормоноподобные вещества (эритропоэтин, кальцитонин, простагландины), факторы специфической защиты (иммуноглобулины А, М, G), факторы неспецифической защиты (лизоцим, макрофаги), антитела (к эшерихиям, шигеллам, кокковой и другой флоре).

Грудное молоко содержит антитела против коли-инфекции, холеры, гастроэнтерита, полиомиелита, столбняка. Иммуноглобулины А препятствуют адгезии микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника. Грудное вскармливание также оказывает достаточный защитный эффект против Hemophilus influenzae type B.

Больше всего иммунных тел в молозиве, что обеспечивает адаптацию новорожденного к новым условиям и предохраняет от заболевания в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1 литр) иммунных факторов меньше, однако их количество, поступающее в организм ребенка, остается прежним за счет увеличения объема потребляемого молока. Доказано, что материнское молоко одновременно стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифической защиты.

• Для грудного молока характерно полное ОТСУТСТВИЕ АНТИГЕННЫХ СВОЙСТВ, тогда как белки коровьего молока высокоантигенны. Дети, получающие естественное вскармливание, имеют в 7 раз меньший риск аллергических заболеваний.

• Женское молоко всегда ТЕПЛОЕ – оптимальное для приема младенца.

• Грудное вскармливание не требует финансовых затрат, а мать расходует на кормление лишь 500 ккал. Оно не требует времени для подготовки. Грудное молоко всегда свежее, чистое и готовое для употребления. Оно не загрязнено и асептично.

• Грудное вскармливание приносит эмоциональное удовлетворение матери и способствует созданию близких отношений между матерью и ребенком за счет психофизиологического взаимодействия во время кормления.

Таким образом, молоко животных и детские молочные смеси никогда адекватно не заменят необходимое для младенцев грудное молоко.

Другая польза для ребенка

• Снижение случаев судорог и синдрома внезапной смерти.

• Снижение риска развития респираторных и кишечных инфекций, среднего отита, менингита, сепсиса, инфекций мочевыводящих путей. Кишечная флора младенцев, получающих естественное вскармливание, может защитить их от инфицирования некоторыми типами патогенной кишечной палочки. Грудное молоко содержит антитела против стафилококков, ответственных за развитие сепсиса новорожденных.

• Снижение риска развития детского диабета, ожирения, язвенного колита, пилоростеноза, гастроэзофагального рефлюкса, целиакии, рака, атеросклероза в будущем.

• Лучшая реакция на вакцинацию и лучшая способность противостоять болезни.

• Сокращение проблем с челюстями и зубами (в частности, уменьшение случаев кариеса, связанного с использованием рожков).

• Лучшее психомоторное, эмоциональное развитие, большая коммуникабельность.

Если в случае агалактии или по другой причине ребенок не получает грудное молоко, на протяжении первых месяцев жизни наиболее рационально кормить младенца донорским грудным молоком.

При пастеризации (термической обработке) донорского молока происходит значительное изменение его биологических свойств – разрушаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, снижается количество витаминов, теряют активность ферменты, антитела и иммуноглобулины. В связи с этим вскармливание грудного ребенка донорским молоком считается естественным, только если молоко не подвергается пастеризации.

Польза для здоровья матери

• Окситоцин, который выделяется во время кормления грудью, способствует сокращению матки и остановке кровотечения после родов. Поэтому важно начинать кормление сразу после родов и продолжать его часто.

• Грудное вскармливание является профилактикой мастопатий, и предупреждает развитие в будущем рака молочных желез, матки, яичников.

• Женщины, кормящие грудью, обладают запасом энергии, у них вырабатывается молоко даже при ограниченном количестве потребляемых калорий.

• Частые кормления способствуют восстановлению менструаций и предохраняют от нежелательной беременности. Это сберегает запасы железа, а также позволяет увеличить разрыв между рождением детей.