6 курс / Неонатология / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Под_ред

ханки. Обычно лоханка почки располо жена внутри нее – внутрипочечно, одна ко в ряде случаев она может быть внепо чечного или смешанного типа.

На эхограммах:

– у новорожденных может опреде ляться только при пиелоэктазии.

Синдром Фрейли

Возникает в результате аномального расположения сосуда, пережимающего шейку чашечки и затрудняющего пас саж мочи.

На эхограммах:

– верхняя чашечка расширена, луч ше визуализируется при расположении датчика на передней брюшной стенке

(рис. 6.3).

Рис. 6.3. Почка новорожденного ребенка

при синдроме Фрейли. Расширенная верх няя чашечка обозначена стрелкой.

ного обследования брюшной полости и малого таза, где может быть расположе на дистопированная почка. Кроме этого добавочная почка (долька) может быть расположена в центре основной почки.

Добавочная почка. На эхограммах:

–добавочная почка располагается обычно на уровне подвздошной облас ти, реже в полости малого таза, может находиться в центре обычной почки;

–размеры ее вариабельны, но чаще уменьшены;

–установление добавочной почки при первичном ультразвуковом исследо вании является скорее всего находкой (рис. 6.5а). В сомнительных случаях подтверждается данными ЦДК, демон стрирующими кровоток, типичный для почки (рис. 6.5б);

–добавочная почка может распола гаться в центре основной почки и опре деляется как структура, сходная по сво им характеристикам с почкой значитель но меньшего размера (рис. 6.5в, 6.5г).

Удвоение почки. Поскольку нерас ширенная собирательная система почки

уноворожденных детей отчетливо не визуализируется, то установить наличие удвоения ее собирательной системы за труднительно.

На эхограммах:

–при дилатации определяются

две чашечно лоханочные системы

(рис. 6.5д);

– при допплеровском исследовании могут определяться два сосудистых пучка.

На основании данных ультразвуко вого исследования диагноз удвоения со бирательной системы почки поставлен быть не может, поэтому можно говорить только о признаках этой аномалии.

Аномалия величины. Гипоплазия поч

ки – это уменьшение ее размеров в сред нем на 30% от нормы с сохранением

92

нормального гистологического строе ния и функции почки (карликовая поч ка) или с развитием соединительной ткани в паренхиме почки, приводящим к уменьшению мочевых канальцев (ру диментарная почка). Гипоплазия почки может быть одно и двусторонней. Учи тывая, что увеличение одной почки свя зано, в том числе, с ее компенсаторной гипертрофией, то у новорожденных раз ница в размерах почек может быть ми нимальной. Это не позволяет с большой уверенностью говорить о наличии гипо плазии какой либо почки.

Аномалии положения – дистопии.

В зависимости от расположения разли чаются:

–торакальная дистопия;

–подвздошная дистопия;

–тазовая дистопия.

Торакальная дистопия (наддиафраг мальное расположение). Встречается очень редко. Сосуды почки отходят на более высоком уровне, мочеточник име ет большую длину, чем в норме. На эхо граммах:

–размер уменьшен;

–слои паренхимы отчетливо не раз личаются.

Подвздошная дистопия. На эхограм мах:

–почка находится ниже гребня под вздошной кости;

–почка может иметь уплощенную форму (уменьшена в толщину);

–структура почки обычная. Тазовая дистопия. На эхограммах:

–расположена обычно над мочевым пузырем;

–размеры почки обычно соответст вуют возрасту;

–контур неровный, так как такая почка часто сохраняет эмбриональную дольчатость;

(а)

(в)

(д)

(б)

(г)

Рис. 6.5. Дополнительная почка у новорож денного ребенка. а – дополнительная почка

(обозначена стрелкой). б – кровоток в ос новной почке и дополнительной почке (обо значена стрелкой). в – дополнительная поч ка (обозначена стрелками) в центре основ ной почки. г – кровоток в дополнительной и основной почках. д – удвоение собиратель ной системы (обозначено стрелками) почки.

ss

Рис. 6.6. Тазовая дистопия почки (продоль ный срез). Почка обозначена стрелками.

ao

ivc

Рис. 6.7. Подковообразная почка (попереч ный срез со стороны живота) (обозначена стрелками).

Аномалия взаимоотношения (сраще ния). В зависимости от возникающих в результате сращения изменений прост ранственного положения продольных осей почек различают почки:

–подковообразную;

–галетообразную;

–S образную;

–L образную.

За 30 летний период работы по ис следованию новорожденных у нас не было случаев визуализации аномалий взаимоотношения почек, поэтому мы приводим эхограммы, полученные у де тей более старшего возраста.

94

Подковообразная почка. На эхо граммах:

–основной признак – необычное расположение длинных осей почек по отношению к позвоночнику (как пра вило, медиальное смещение нижних полюсов);

–невозможность обычной визуали зации сращенного полюса почки;

–визуализация перешейка, пересе кающего срединную (позвоночник) ли нию (рис. 6.7);

–структура почки чаще всего не из менена, однако может иметь место ее дисплазия, при которой нет дифферен циации слоев, а также удвоение собира тельной системы;

–внутрипочечный кровоток без осо бенностей;

–может быть дистопирована. Галетообразная почка. На эхограм

мах:

–четких признаков определения га летообразной почки нет.

L образная и S образная почки обра зуются при сращении верхнего полюса одной и нижнего полюса другой почки.

УS образной почки ворота одной распо лагаются медиально, а ворота другой – латерально. У L образной почки ворота одной располагаются медиально, а воро та другой под прямым углом на уровне позвоночника или крестца. Длинные оси почек располагаются перпендикулярно друг к другу.

На эхограммах:

–четких критериев нет;

–визуализируется только одна почка, расположенная продольно, нижний же ее полюс обычно не виден, как и почка, расположенная поперечно (рис. 6.8).

Аномалии структуры. В основе ано малий структуры почек лежат различ

ные виды кистозных изменений почеч

ной ткани, которые являются следстви ем нарушения эмбриогенеза.

Принята классификация кистозных заболеваний почек по Е. Potter (1964).

Поликистозная болезнь:

–инфантильный тип (аутосомно ре цессивный);

–ювенильный тип (аутосомно ре цессивный);

–взрослый тип (аутосомно доми нантный).

Мультикистозная почка:

–мультикистозная диспластическая почка;

–мультилокулярная киста (доброка чественная кистозная нефрома, киста Вильмса, поликистозная нефрома).

Медуллярная киста:

–медуллярная губчатая почка;

–медуллярная кистозная болезнь

(ювенильный нефрофтизис). Солитарная киста:

–простая киста;

–гидрокаликоз, лоханочная киста, дивертикул чашечек.

Смешанные кисты (корковые):

–болезнь Конрада, синдром Цельве гера, трисомия, синдром Тернера;

–туберозный склероз;

–малые кортикальные кисты с обст руктивным гидронефрозом.

Инфантильный тип поликистоза.

Процесс всегда двусторонний. Женщи

ны страдают в два раза чаще, чем муж чины. Развивается в эмбриональном пе риоде вследствие несвоевременного и неправильного соединения секреторно го и экскреторного аппаратов почки.

В результате происходит ретенция про визорной мочи в проксимальном отделе нефрона с последующим расширением слепо заканчивающихся канальцев и образованием из них кист. Отсутствует связь недоразвитых почечных каналь

Рис. 6.8. Сращенная почка – L образная почка (обозначена стрелками).

цев с собирательными трубками, и одна часть почечных канальцев запустевает, а другая превращается в ретенционные кисты (необструктивные). Кисты через расширенные канальцы чаще сообща ются с лоханкой («открытые» кисты), способны выделять мочу и обеспечива ют функцию почек. Если кисты «закры тые», то плод (или ребенок в первые дни жизни) погибает.

На эхограммах:

–почки значительно и симметрично увеличены;

–эхоструктура нарушена: паренхима гиперэхогенная, выраженная неодно родность, слои не дифференцируются;

–кисты из за их малого размера не визуализируются;

–могут определяться расширенные почечные канальцы как гипоэхогенные тяжи в корковом слое над пирамидками

(рис. 6.9);

–собирательная система не изме нена;

–степень васкуляризации паренхи мы может быть не изменена, что являет ся относительно благоприятным про гностическим признаком.

Ювенильный (аутосомно рецессивный)

поликистоз представляет собой вариант инфантильного поликистоза, но в соче

тании с фиброзом печени.

95

Рис. 6.9. Инфантильный тип поликистоза почки у новорожденного ребенка.

Рис. 6.10. Мультикистозная дисплазия поч ки у новорожденного ребенка.

Данные, получаемые при ультразву ковом исследовании почек при этом со стоянии, те же, что и при инфантильном поликистозе.

Взрослый (аутосомно доминантный)

тип поликистоза, который характеризу ется наличием множественных кист в паренхиме почки, начинает выявляться после 7 летнего возраста.

Мультикистозная дисплазия почек

считается относительно редкой анома лией. Процесс односторонний и обус ловлен отсутствием закладки экскре торного аппарата при сохранении сек реторного аппарата почки. Моча, скап ливаясь в канальцах, растягивает их, в

96

результате чего образуются кисты. Функция почки снижена уже к моменту рождения ребенка.

На эхограммах:

–одна почка без особенностей;

–мультикистозная почка увеличена, но степень увеличения зависит от разме ров кист;

–эхогенность паренхимы почки уве личена, в ней определяются множест венные кисты различных размеров и формы, которые не соединяются между собой (рис. 6.10);

–собирательная система не изме нена;

–кровоток снижен.

Мультилокулярная киста – многока мерная киста почки, заключенная в кап сулу, с собирательной системой не сооб щается. Локализуется в одном из полю сов почек.

На эхограммах:

–одна почка не изменена;

–вторая почка увеличена в размере;

–контур неровный за счет выбуха ния в области полюса;

–в области полюса объемное образо вание, содержащее множественные не соединяющиеся между собой мелкие кисты, разделенные гиперэхогенными перегородками (рис. 6.11);

–чашечно лоханочная система и ос тавшаяся паренхима не изменены, если они не деформируются кистой.

Медуллярная киста. Медуллярная губчатая почка – это врожденное кис тозное перерождение дистальных отде лов мальпигиевых пирамид (кистозное поражение канальцевого аппарата).

Процесс двусторонний, но в него может вовлекаться только часть почки.

На эхограммах:

–размер почек в норме;

–контур ровный;

–структура паренхимы не изменена;

–в паренхиме почки определяется

анэхогенное образование с четким ров ным контуром, овальной или округлой формы (рис. 6.13б);

–собирательная система почки без особенностей, если киста ее не дефор мирует.

Специфические ультразвуковые при знаки кисты те же, что и в других органах:

–усиление дальней стенки;

–эффект дистального усиления тка ней (псевдоусиление);

–эффект боковых теней: ослабление эхосигнала от боковых стенок кисты;

–эффект реверберации: появление повторяющихся эхосигналов от перед ней стенки кисты.

Однако при размере кисты менее 3 мм перечисленных выше признаков может не быть.

Гидрокаликоз – результат медулляр

ной дисплазии, когда мозговое вещество недоразвито, истончено; сосочки упло щены, дифференцируются плохо. Число чашечек увеличено до 20–30 вместо обычных 7–13, они расширены и перехо дят в лоханку. Мочеточник не изменен. Функция почки не страдает. Необходимо дифференцировать с гидронефрозом.

98

На эхограммах:

–размеры почки не изменены;

–контур четкий, ровный;

–вокруг лоханки расположены не крупные анэхогенные образования – рас ширенные чашечки, лоханка не расшире на. Упорядоченное расположение, пре рывистость их контура и сообщение этих образований с лоханкой является диффе ренциальным признаком, позволяющим отличить гидрокаликоз от мультикистоза;

–пирамидки не дифференцируются

(рис. 6.14).

Лоханочная киста (парапельвикальная киста) локализуется в области почечно го синуса (ворот почки), но не сообща ется с лоханкой. Такие кисты чаще опре деляются в левой почке, имеют непра вильную форму и различные размеры и, как правило, однокамерные.

На эхограммах:

–почка обычного размера;

–контур ровный;

–паренхима не изменена;

–в области ворот почки определяет ся анэхогенное образование с ровным контуром, которое может иметь различ ные размеры и форму (рис. 6.15).

Смешанные (корковые) кисты описа ны более чем при 50 семейных синдро

мах. При ультразвуковом исследовании это состояние может быть только запо дозрено.

На эхограммах:

–почки обычно увеличены, но могут быть и нормальных размеров;

–контур волнистый;

–паренхима почки высокоэхогенная, что может быть связано с наличием мел ких кортикальных кист на эхограммах с недостаточным разрешением (рис. 6.16);

–дифференцировка слоев сохранена;

–собирательная система без особен ностей.

Мочевой пузырь. Методика ультразвукового

исследования мочевого пузыря

Мочевой пузырь обследуется при максимально заполненном состоянии в

положении пациента лежа на спине. Мочевой пузырь обследуется в попе

речной и продольной плоскостях со сме ной угла ввода ультразвукового луча. Об ращается внимание на форму мочевого пузыря, состояние стенок, эхогенность содержимого. Учитывая то, что содержи мое пузыря не всегда демонстрируется в обычном режиме серой шкалы, должно быть проведено исследование в режиме тканевой гармоники и цветового допп леровского картирования. Эти режимы позволяют улучшить визуализацию со держимого мочевого пузыря.

Методика оценки выбросов мочи из мочеточников в мочевой пузырь. При ис

следовании мочевого пузыря могут быть оценены выбросы мочи из мочеточни ков в его просвет. Изменения скорости выброса и направления струи являются

Рис. 6.16. Почка новорожденного ребенка при смешанных кистах.

косвенными признаками обструктив ных уропатий. Для получения данных о характере выброса ребенок обследуется при неполном заполнении мочевого пу зыря, обычно до половины его объема. В режиме цветового допплеровского картирования определяются устья мо четочников, после чего датчик фикси руется в этом положении и осуществля ется оценка нескольких выбросов.

После определения направления и формы выброса в цветовом режиме может проводиться определение его характерис тик в импульсном режиме, когда оцени ваются форма кривой, ее положение от носительно базовой линии и различные количественные показатели, в том числе скорость выброса струи, соотношение между максимальной и минимальной скоростями. Для получения допплеров ской кривой объемный маркер устанав ливается в области устья мочеточника.

Ультразвуковая анатомия мочевого пузыря

На эхограммах:

– показатель размера (объема) моче вого пузыря зависит от степени его за

полнения и возраста пациента, однако говорить о каких то возрастных нормах

невозможно, поскольку имеется очень значительный разброс данных. Толщи на стенок пузыря мало зависит от воз раста, но зависит от степени его напол нения;

–внутренний контур мочевого пузы ря ровный, четкий;

–при поперечном сканировании форма мочевого пузыря округлая, не сколько зауженная в области шейки; при продольном сканировании мочевой пузырь напоминает треугольник, вер шина которого расположена в каудаль ном направлении (рис. 6.17а, 6.17б);

100

–просвет мочевого пузыря анэхоген ный независимо от возраста пациента;

–стенка мочевого пузыря при значи тельном заполнении эхогенная, одно родная, в области шейки пузыря во вну треннем контуре могут быть видны два небольших выбухания – устья мочеточ ников. При слабо заполненном мочевом пузыре его стенка утолщена, может быть неоднородной и с неровным внутрен ним контуром;

–кровоток в стенке мочевого пузыря не определяется;

–струя мочи при ее выбросе из моче точника в мочевой пузырь окрашена в оранжевые или красные тона, имеет