6 курс / Неонатология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология

Профилактика и лечение

Современные отечественные и европейские рекомендации в отношении профилактики РДС новорожденных предлагают сфокусироваться на выявлении факторов риска преждевременных родов и рождения ребенка с ОНМТ и ЭНМТ. Проведение токолитической терапии с целью пролонгирования беременности позволяет провести пренатальную профилактикуРДСноворожденныхитранспортироватьженщинувстационары III уровня, которые имеют достаточный опыт для оказания высокотехнологичной помощи, стабилизации состояния новорожденного в родильном зале, выхаживания недоношенных детей.

Пренатальная профилактика РДС новорожденных путем внутримышечного введения ГКС женщине рекомендована в случаях возникновения угрозы прерывания беременности до 34недель.ПовторныйкурсГКСвозможенпривозникновении повторной угрозы прерывания беременности на сроке менее 32 недель, если с момента предыдущего курса прошло не менее 1–2 недель. Оптимальный интервал между началом профилактики ГКС и родоразрешением составляет от 1 суток до 7 дней. Кроме того, при угрозе прерывания беременности рекомендовано введение сульфата магния, при преждевременном разрыве плодных оболочек – проведение антибактериальной терапии.

Стабилизация состояния новорожденного в родильном зале включает отсроченное (через60 секунд)пережатие пуповины для увеличения объема фетоплацентарной трансфузии, обеспечениереспираторнойподдержки.Проведениесцеживания пуповинной крови (милкинг), по данным последних исследований, считается небезопасным ввиду высокого риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний по сравнению с отсроченным пережатием пуповины и может проводиться в исключительных случаях.

204

Характер респираторной терапии во многом зависит от наличия/отсутствия самостоятельных вдохов у новорожденного. По возможности, следует избегать интубации трахеи в родильном зале с целью снижения риска развития БЛД. Новорожденным, совершающим попытки самостоятельных вдохов, респираторная поддержка должна быть начата методом

CPАP ≥ 6,0 см вод. ст. (Continuous Positive Airway Pressure,

постоянное положительное давление в дыхательных путях) через назофарингеальную трубку или биназальные канюли или носовую маску без предшествующей рутинной санации верхних дыхательных путей. CPAP позволяет избежать ателектазирования, баротравмы и синдромов утечки воздуха, поддерживатьоптимальнуюФОЕлегких.Дальнейшуювентиляцию и введение сурфактанта более эффективно проводить на «открытых легких».

У детей с эпизодами апноэ и брадикардии проводится вентиляциялегкихсположительнымдавлениемнавдохеспиковымдавлением25смвод.ст.Приотсутствиисамостоятельного дыхания, нерегулярном и затрудненном дыхании у новорожденного респираторная терапия стартует маневром продленного вдоха с давлением 20–25 см вод. ст. в течение 15–20 секунд с последующим переходом наCPAP. Для проведения CPAP предпочтителен ИВЛ-аппарат с Т-коннектором. Параметры CPAP (уровень давления, фракция кислорода в воздушной смеси) подбираются с учетом ГВ, характера дыхания, ЧСС. Начальный уровень FiO2 колеблется от 0,3 для новорожденныхсГВ< 28недельдо0,21длятехдетей,чейГВ составляет ≥ 32 недель. Для недоношенных новорожденных с ГВ менее 28 недель мероприятия по стабилизации состояния необходимо проводить с применением теплосберегающих пакетов/пленок. Критерием эффективности проводимой респираторной поддержки считается достижение целевого уровня SpO2 90–94 % по данным пульсоксиметрии, которая должна проводиться с первых минут жизни новорожденного. Более

205

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

высокие показатели SpO2 у ребенка, получающего дополнительный кислород, увеличивают риск развития ретинопатии новорожденных, требующей хирургической коррекции.

Новорожденным, которым проводится неинвазивная респираторная поддержка и сохраняется высокий риск интубациитрахеи,дляулучшениядыхательнойфункцииназначается кофеин,сначалавнагрузочной20мг/кг/сутки,затемвподдерживающей дозе – 5–10 мг/кг/сутки.

Принеэффективностинеинвазивнойреспираторнойтерапии (потребность в FiO2 > 0,3 и CPAP > 6,0 см вод. ст. для достижения целевого уровня SpO2) следует провести интубацию трахеи. Новорожденным, которым интубация трахеи проводится для стабилизации состояния, препараты экзогенногосурфактантавводятсяпрофилактическидоразвитияклинических симптомов РДС. Применение препаратов сурфактанта с терапевтической целью проводится в первые часы жизни новорожденного. В настоящее время в РФ зарегистрировано 4 препарата сурфактанта – порактант альфа (Куросурф), бовактант (Альвеофакт), берактант (Сюрванта)

иСурфактант-БЛ. В отношении последнего препарата крупных рандомизированных исследований его эффективности

ибезопасности не проводилось, использование его ограничено, в странах Европы препарат не применяется. Несмотря на некоторые отличия в отечественных и европейских рекомендацияхпо применению препаратов сурфактанта, наиболее распространенным считается применение порактанта альфа в начальной дозировке 200 мг/кг. Повторное введение сурфактанта возможно при сохранении стойкой потребности в кислородеуноворожденногоссимптомамиРДСприисключении других причин гипоксемии.

Введение препаратов сурфактанта может осуществляться через эндотрахеальную трубку с последующим продолжением эндотрахеальной ИВЛ или при применении методики IN-SUR-E (интубация – сурфактант – экстубация с переходом

206

на неинвазивную респираторную поддержку). У новорожденных на СPAP с регулярным дыханием следует отдавать предпочтение малоинвазивному способу введения сурфактанта

(LISA, less invasive surfactant administration), при котором пре-

парат вводится через тонкий катетер под контролем ларингоскопии, что позволяет избежать последствий эндотрахеальной интубации и ИВЛ. В настоящее время потребность в интубациивродильномзалеивведениипрепаратовсурфактанта снижается благодаря широкому применению ГКС в антенатальном периоде и проведению неинвазивной респираторной поддержки, что в свою очередь позволяет снизить риск формирования БЛД в будущем.

Прогноз

Большинстводетей,перенесшихРДСноворожденных,не имеют значимых долговременных осложнений, однако у глубоко недоношенных новорожденных наблюдается повышенная частота неврологической патологии и БЛД.

Рекомендуемая литература

1.Вауэр Р.Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика

илечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных / пер. с нем.; под ред. Г.А. Шилко, Т.К. Чуваковой. – М.: Медицинская литература, 2011. – 96 с.

2.Ведение новорожденных с респираторным дистресссиндромом: клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Воло-

дина. – М.: РАСПМ, 2016. – С. 80.

3.Ионов О.В., Мостовой А.В., Овсянников Д.Ю. Дыхательные расстройства у новорожденных. Неонатология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 174–230.

207

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Межинский С.С., Карпова А.Л., Мостовой А.В. и др. Обзор Европейских согласительных рекомендаций по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом – 2019 // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2019. – 7 (3). – С. 46–58.

5.Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Кршеминская И.В., Дегтярева Е.А. Доказательная пульмонология новорожденныхигрудныхдетей:учебноепособие/ подред.Д.Ю.Овсянникова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: РУДН, 2017. – 168 с.

6.Овсянников Д.Ю., Кравчук Д.А., Николаева Д.Ю. Клиническая патофизиология органов дыхания недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. – 2018. – Т. 6, № 3. – С. 74–98.

2.7.Бронхолегочная дисплазия

Определение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – гетерогенное хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное)заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ), опасное развитием осложнений, характеризующеесярегрессомклиническихпроявленийпомере роста ребенка при пожизненной персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания.

Эпидемиология

Заболеваемость БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении, среди детей с ЭНМТ при рождении БЛД развивается у 35–80 %, при ОНМТ

208

у 7–30 % детей. В настоящее время в развитых странах БЛД редко встречается у недоношенных новорожденных с массой тела при рождении более 1200 грамм и гестационным возрастом старше 30 недель. Средний гестационный возраст большинства детей, у которых развивается БЛД, в современных условиях составляет 28 недель; подавляющее большинство больных (75 %) приходится на детей с ЭНМТ. БЛД – самое частое хроническое заболевание легких у детей грудного возраста в развитых странах мира.

Этиология, патогенез и патоморфология

Кфакторам риска развития БЛД относятся следующие:

генетическая, эпигенетическая предрасположенность, мужской пол, незрелость и задержка развития легких, недостаточность сурфактанта у детей с ЭНМТ и ОНМТ, гестационным возрастом менее 30 недель, задержка внутриутробного роста плода, незрелость антиоксидантной системы;

ИВЛ более 3 суток с FiO2 > 0,5 и пиковое давление вдоха PIP > 30 см вод. ст., CPAP, другие методы респираторной терапии новорожденных;

курение, хориоамнионит у матери, колонизация и инфекция респираторного тракта недоношенных новорожденных, вызванная Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирусом, врожденная, ИВЛ-ассоциированная пневмония, сепсис;

синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум);

отек легких в результате избыточного объема инфузионнойтерапии,нарушениявыведенияжидкости,гемодинамически значимого открытого артериального протока;

недостаточная энергетическая ценность питания и повышенная энергетическая потребность у детей, находящихся на ИВЛ, гиповитаминозы, низкие темпы роста, ГЭР.

209

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Комбинированное воздействие первичного респираторного заболевания (РДС новорожденных, пневмония), агрессивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые легкие недоношенного ребенка нарушает процесс формирования и роста альвеол, в том числе вследствие аномальной репарации. Респираторная терапия проводится недоношенным младенцам в каналикулярной или саккулярной фазе развития легких. Механизмы вентилятор-ассо- циированного повреждения легких включают баротравму, волюмотравму, ателектотравму и биотравму. Происходит повреждение всех структурных компонентов легкого (рис. 2.7).

Некроз эпителия дыхательных путей, воспаление и интерстициальный отек переходят в облитерирующий бронхиолитсразвитиемперибронхиальногоиальвеолярногофиброза. Повреждение эпителия и гипертрофия мышечного слоя бронхиол вызывают нарушение распределения газав легких, образование воздушных ловушек, развитие ателектазов и эмфиземы. Снижается растяжимость легких, увеличивается сопротивлениедыхательныхпутейиработадыхания.Сужениепросвета легочных капилляров и гипертрофия стенки сосудов ведет к легочной гипертензии (ЛГ) и легочному сердцу.

В связи с совершенствованием техники респираторной терапии и выхаживания увеличилось количество выживших глубоко недоношенных детей и повсеместно стали регистрироваться случаи развития БЛД у младенцев, не нуждавшихся в высоких концентрациях кислорода, длительной оксигенотерапии, ИВЛ и не имевших РДС. Это послужило основанием для выделения так называемой новой БЛД, развивающейся у детей с ЭНМТ, гестационным возрастом 24–28 недель при рождении, в том числе после применения сурфактанта. При новой БЛД происходит нарушение роста и развития альвеол, сосудов малого круга кровообращения, уменьшение количества альвеол с истонченными септами и капилляров при минимально выраженном фиброзе.

210

Структурные изменения в легких

Основные патофизиологические процессы

Основные клинические синдромы

Бронхиальная обструкция Хроническая дыхательная недостаточность Легочная гипертензия

Рис. 2.7. Патогенез бронхолегочной дисплазии

Клиническая картина

Начало развития БЛД можно предположить обычно к10–14-му днюжизни,когдауребенка,находящегосянаИВЛ или получающего другую респираторную терапию по поводу РДС новорожденных, отсутствует положительная динамика, начинают развиваться задержка жидкости, бронхиальная

211

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/