6 курс / Неонатология / Оценка_внутриплодового_кровотока_у_плодов_с_врожденными
.pdf41
обследования (ЭхоКГ плода + акушерское УЗИ), были исключены
25наблюдений. Причиной явилось выявление в ходе дополнительного или
повторного основного обследования следующих факторов:
Сочетания ВПС с хромосомными аномалиями плода, не установленными до обращения пациенток в наш центр: синдром Тернера – 1 случай, микроделеция 22-й хромосомы – 2 случая;
Нарушений сердечного ритма у беременной (установленных после 32- 35-й н/б): постоянная форма наджелудочковой экстрасистолии по типу би/тригемении – 3 случая, миграция суправентрикулярного водителя ритма – 1 наблюдение;
Сочетания ВПС с нарушениями ритма у плода, установленными при повторных ЭхоКГ – частая н/ж экстрасистолия с периодами аллоритмии и пробежками до 5-6 экстрасистол – 2 случая;
Внутриутробной гипоксии плода на фоне фето-плацентарной недостаточности I-II степени, установленной при повторных УЗИ и по КТГ после 32-й недели беременности – 9 наблюдений;
Хронической урогенитальной инфекции у беременных (ВПГ 1,2 типа,
ЦМВ, вирус Эбштейна Бара) – 7 пациенток.
Таким образом, после исключения 25 вышеперечисленных наблюдений,
не удовлетворявших условиям эксперимента, оставшаяся обобщенная
42
Транспозиция магистральных артерий у плода без обструкции сосудов –
группа ТМА (N = 30).
Всвою очередь выборка ВПС с обструктивным компонентом включала в себя 9 нозологических форм врожденной кардиальной патологии, которые мы также разделили на две погруппы по принципу наличия у плодов ВПС с обедненным легочным кровотоком или с обструктивным поражением аорты. В
исследование вошли только резкие и критические варианты обструкции магистральных артерий. Данные представлены на схеме 1.
Коарктация аорты (КА) – n = 27
Перерыв дуги аорты – n = 21 |
ВПС с обструкцией |
Стеноз клапана аорты – n = 25 |
левых отделов cor и |
Синдром гипоплазии левого |
системы Ао (N = 103) |
сердца (СГЛС) – n = 30 |
|
Атрезия легочной артерии с дефектом |
|
межжелудочковой перегородки |
|
(АЛА с ДМЖП) – n = 22 |
|
Атрезия легочной артерии с интактной |
|
(АЛА с ИМЖП) – n = 20 |
ВПС с обструкцией |
Критический стеноз клапана легочной |
правых отделов cor и |
артерии (СЛА) – n = 21 |
системы ЛА (N = 88) |
Атрезия трикуспидального клапана со |
|
стенозом системы легочной артерии |
|
(АТК с СЛА) – n = 25 |
|
При этом, учитывая, что критический стеноз легочной артерии является гемодинамическим эквивалентом атрезии ЛА (чрезклапанный кровоток диаметром менее 2-х мм гемодинамически не значим, а его выявление не влияет на постнатальный прогноз и тактику ведения новорожденного), мы разделили группу критического СЛА на две подгруппы в зависимости от наличия/отсутствия дефекта межжелудочковой перегородки. Подгруппу СЛА с дефектом МЖП
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
43
(n=12) мы объединили с группой атрезии ЛА с ДМЖП, а СЛА без дефекта (n=9) –
с группой АЛА с интактной МЖП. Это допущение правомерно в силу гемодинамической идентичности этих форм ВПС, а, следовательно, и характера изменений параметров фетального кровотока, которые оценивались в данной работе. Таким образом, для сравнительного анализа выборка ВПС с обструктивным компонентом состояла из восьми групп, включивших в себя
две объединенные группы:
АЛА с ДМЖП = АЛА с ДМЖП + критич. СЛА с ДМЖП;
АЛА с ИМЖП = АЛА с ИМЖП + критич. СЛА с ИМЖП.
Впоследствии в работе мы используем в названиях групп аббревиатуры АЛА с ДМЖП/ИМЖП, подразумевая, что данные выборки объединены из истинной атрезии клапана ЛА и случаев его критического стенозирования.
Структура обобщенной выборки ВПС – абсолютное количество и весовой вклад разных нозологических форм ВПС, включенных в наше исследование (с
учетом их анатомических особенностей, связанных со степенью обструктивного поражения магистральных артерий), показаны в таблице 1 и проиллюстрированы диаграммой 2.
Рис.2. Доля разных форм ВПС в общей выборке
|
|
|
|
АЛА с ИМЖП - |
АТК -11,3% |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
ТМА - 13,6% |
|||
13,1% |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||
|
АЛА с ДМЖП - |
|
|
|
|
КА - 12,2% |
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||||
15,4% |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
ПЕРЕРЫВ - |
||
|
|
|
|
КЛ. СТ. Ао - |
9,5% |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
11,3% |
СГЛС - 13,6% |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||
44
|
|
Таблица 1 |
|
Количество разных форм ВПС |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кол-во наблюдений |
|
|
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА |
|
|
|
Абс. |
(%) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Резкая коарктация аорты (КА) |
27 |
12,2 |
|
|
|
|
|
Перерыв дуги аорты |
21 |
9,5 |
|
|
|
|
|
Резкий/критический стеноз клапана аорты |
25 |
11,3 |
|
с гипоплазией восходящего отдела и дуги |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
СГЛС с атрезией аортального клапана |
30 |
13,6 |
|
|
|
|
|
АЛА с ДМЖП* = (m+n) |
(22 + 12) = 34 |
15,4 |
|
|
|
|
|
АЛА с ИМЖП* = (m+n) |
(20 + 9) = 29 |
13,1 |
|
|
|
|
|
АТК с критическим стенозом/атрезией ЛА |
25 |
11,3 |
|
|
|
|
|
Транспозиция магистральных артерий (ТМА) |
30 |
13,6 |
|
|
|
|
|
ВСЕГО: |
221 |
100 |
|
|
|
|
|
Комментарии: * – объединенная выборка, суммированная из m – количество истинных атрезий ЛА и n – число критических стенозов клапана ЛА
Настоящее исследование проводилось в Перинатальном кардиологическом центре на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с 2012 по 2014 гг.
Возраст беременных в обобщенной выборке ВПС у плода колебался в диапазоне от 20 до 35 лет, составив в среднем 27,6 ± 5,4 года
(количественное распределение обследуемых по возрастным интервалам представлено в таблице 2). У всех пациенток настоящая беременность наступила естественным путем. Пациентки попадали к нам в центр либо по направлению из других учреждений акушерско-гинекологического и диагностического профиля
(ДЦ) с подозрением на диагноз ВПС у плода (91%), либо обращались по собственной инициативе (9%).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
45
Таблица 2
Возрастное распределение беременных в группе ВПС у плода
ВОЗРАСТНОЙ |
|
Количество исследованных |
|
|||
|
|
|
|
|
||
ИНТЕРВАЛ |
|
|
|
|
|
|
|
Абс. |
|
(%) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
До 25 лет |
|
61 |
|
27,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От 25 |
до 30 лет |
|
102 |
|
46,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
От 30 |
до 35 лет |
|
58 |
|
26,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
От 35 |
лет и старше |
|
– |
|
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
221 |
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Особенности анамнеза пациенток в обобщенной выборке ВПС |
|||||
В |
18случаях (8,1%) |
в анамнезе пациенток |
имелись сопутствующие |
|||
хронические экстрагенитальные заболевания, допустимые для включения
беременных в исследуемую выборку (не оказывающие влияния на развитие
нарушений фетального кровотока):
Патология мочеполовой системы – 6 пациенток (хронический пиелонефрит без обострений в течение настоящей беременности – 5 случаев, хронический цистит – 2 женщины);
Патология системы пищеварения – 9 беременных (хронический гастрит – 6
наблюдений, язвенная болезнь желудка – 1 случай, хронический некалькулезный холецистит – 2 наблюдения);
Патология опорно-двигательного аппарата (неревматоидного генеза) – 3
наблюдения шейного, шейно-грудного и поясничного хондроза.
Согласно данным акушерско-гинекологического анамнеза у 86-ти женщин в обобщенной выборке ВПС (39%) данная беременность была первой.
Бесплодием до наступления настоящей беременности страдали семь пациенток
(самопроизвольная беременность). Остальные беременные имели в анамнезе роды
46
(61%), медаборты (17%), выкидыши и неразвивающиеся беременности (6%).
Доля первородящих составила (57%) – 125 женщин.
Гинекологический анамнез был осложнен хроническим аднекситом – 9
случаев, эрозией шейки матки (пролеченной до беременности) – 15 случаев.
Диагноз ВПС у плода (с выявлением обструктивных изменений магистральных сосудов и камер сердца) был установлен на разных сроках беременности, соответствующих первичному обращению пациенток в наш центр.
Срок первичного выявления ВПС колебался от 20 до 36 недель. Соответственно,
при диагностировании ВПС до 30-й недели беременности пациентки приглашались на повторное исследование после 30-32 недели, когда им и проводилась первичная допплерография плода.
После 30-й н/б всем пациентам осуществлялось комплексное акушерское УЗ-исследование плода (фетометрия + допплер), включающее оценку биометрических параметров плода и регистрацию профилей спектра скоростей кровотока в МА, АП (в обеих), в СМА, грудном отделе Ао, ВП и через трикуспидальный клапан по общепринятым методикам. Анализировались полученные результаты в соответствии с нормативами показателей кровотока в пределах 5-го и 95-го процентилей с учетом гестационного возраста плода.
Каждое исследование включало в себя оценку минимально необходимого набора параметров, установленного на сегодняшний день в широкой акушерской практике.
Фетометрия включала следующие стандартные показатели:
Бипариетальный размер – БПР;
Окружность головы – ОГ;
Окружность живота – ОЖ;
Длина бедренной кости – ДБ.
Фетоплацентарный и внутриплодовый кровоток оценивался:
в маточных артериях (МА);
в обеих артериях пуповины (АП);
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
47
в средней мозговой артерии (СМА)
в нисходящем отделе аорты;
в венозном протоке (ВП).
Колебания гестационного возраста плода составляли от 30 до 39 н/б, что было определено условиями постановки эксперимента (первичная доппплерометрия проводилась после 30-й недели). Средний срок составил 34,3 ± 1,6 недели (по данным первичных акушерских УЗИ). Количественное распределение первичных допплерометрических исследований плода по разным срокам беременности представлено в таблице 3.
Таблица 3
Частота первичных фетальных допплерометрий в разные
интервалы беременности
СРОК БЕРЕМЕННОСТИ |
Количество исследований |
|
|
|
|
|
Абс. |
(%) |
|
|
|
30-32 недели |
145 |
65,6 |
|
|
|
33-35 недель |
56 |
25,4 |
|
|
|
36-39 недель |
20 |
9,0 |
|
|
|
Всего: |
221 |
100 |
|
|
|
Как указано выше, первичная допплерометрия производилась только после
30-й недели (соответственно у части женщин в эти сроки эхокардиография плода также была первичной, у части – повторной). При проведении допплерометрии в
30-32 недели беременности, все пациентки приглашались нами для повторного исследования фетального кровотока в 33-35 и 36-39 н/б (в большинстве случаев динамическое исследование рекомендовалось и кардиологами для оценки динамики ВПС на поздних сроках). Если первичное исследование фетоплацентарного и внутриплодового кровотока осуществлялось в 33-35 недель,
то пациентки приглашались повторно в 36-39 недель (часть из них также по
48
показаниям кардиологов). Таким образом, у значительной части пациенток (на повторное исследование приходили не все) мы имели данные допплерометрии,
отслеженные в динамике для трех интервалов беременности: 30-32, 33-35 и 36-39
н/б. Эти женщины (прошедшие допплерометрию плода три раза) составили отдельную подгруппу, которая была использована нами впоследствии для оценки показателей фетальных кровотоков в динамике с помощью дисперсионного анализа повторных измерений – группа динамического контроля (N=121).
В составленной нами группе контроля (N=250) 60 женщинам (24%) нам также удалось провести допплерометрию плода трижды в интервале с 30-й по 39-
ю неделю (для изучения динамики рассматриваемых показателей с увеличением срока беременности в норме), что было использовано нами для дальнейшего сравнительного анализа.
Количественное распределение первичных и повторных фетальных допплерометрий по трем вышеуказанным интервалам беременности проиллюстрировано на гистограмме 3.
Рис. 3. Соотношение числа первичных и повторных допплерометрий
Количество
исследований
Первичные Повторные
Первичные; |
Повторные; |
Повторные; |
|
33-35; 133 |
|||
30-32; 145 |
36-39; 158 |
||
|
|||
|
Первичные; |
|
|
|
33-35; 56 |
|
|
|
|
Первичные; |
|
|
|
36-39; 20 |
|
|
|
Недели |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
49
В таблице 4 отражена доля женщин в каждой из 8 групп ВПС у плода,
которые прошли два повторных исследования в указанные сроки (33-35 и 36-39
н/б), то есть всего насчитывали не менее трех допплерометрий у плода,
выполненных за 10 последних недель беременности (первичная – 30-32 н/б).
Данная таблица дает представление о том, какая численность выборок использовалась нами в статистическом анализе для оценки динамики изучаемых показателей с течением беременности.
Таблица 4
Количество плодов в каждой группе ВПС, прошедших три допплерометрии
(в 30-32, 33-35 и 36-39 н/б)
|
Кол-во плодов, |
|
|
обследованных во все три |
|
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА |
интервала беременности |
|
|
|
|
|
Абс. |
(%) |
|
|
|
Резкая коарктация аорты (КА) |
15 |
12,3 |
|
|
|
Перерыв дуги аорты |
12 |
9,9 |
|
|
|
Резкий/критический стеноз клапана аорты |
11 |
9,1 |
|
|
|
СГЛС с атрезией аортального клапана |
17 |
14,1 |
|
|
|
АЛА с ДМЖП* = (m+n) |
21 |
17,4 |
|
|
|
АЛА с ИМЖП* = (m+n) |
17 |
14,1 |
|
|
|
АТК с критическим стенозом/атрезией ЛА |
12 |
9,9 |
|
|
|
Транспозиция магистральных артерий (ТМА) |
16 |
13,2 |
|
|
|
ВСЕГО: |
121 |
100 |
|
|
|
В каждой группе ВПС количество плодов, обследованных в три временных интервала (три последовательных момента времени) составляет более 10 человек,
что полностью удовлетворяет условиям применения параметрического критерия – дисперсионного анализа повторных измерений.
50
2.2. Материально-техническое обеспечение методов пренатальной ЭхоКГ и
акушерского УЗ-исследования.
Данная серия наблюдений была выполнена на аппарате GE VOLUSON 730 Pro с использованием конвексного дуплексного датчика 3,5-5 МГц. Акушерское исследование и эхокардиографию плода проводили из трансабдоминального доступа с использованием специальных программ предустановок для фетальных исследований. Фетометрия и допплерометрия осуществлялись в режиме
Obstetrics, адаптированном для прицельного изучения фетальной анатомии и гемодинамики с автоматическим вычислением: а) гестационного возраста по набору фетометрических параметров, б) индексов фетального кровотока по фиксированному профилю КСК в изучаемом сосуде. Эхокардиография плода выполнялась в режиме FetalEcho, оптимизированном для изучения фетальной
ССС.
В процессе исследования использовался одномерный, двумерный режимы сканирования, а также допплеровские методики картирования кровотока
(импульсно-волновая, цветная и энергетическая допплерография). При сканировании в допплеровских режимах исследования для достижения оптимального угла инсонации использовали регулировку допплеровского угла
«Doppleranglerotate». В большинстве случаев применяли частотный фильтр 50 Гц.
Измерение допплеровских параметров фетоплацентарного и внутриплодового кровотока проводилось в дуплексном и триплексном режимах сканирования при достижении максимально удовлетворительной визуализации интересующего нас участка фетального сосудистого русла.
Достаточная разрешающая способность прибора достигалась с помощью комплекса аппаратно-программных средств, обеспечивающих высокую частоту кадров (более 90 в секунду) и возможность изменения фокусного расстояния,
глубины и зоны сканирования (необходимое увеличение интересующего фрагмента изображения достигается сужением зоны сканирования), параметров усиления сигнала. При исследовании в режиме цветового допплеровского
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/