6 курс / Неонатология / Задержка_внутриутробного_развития_плода_Иванян_А_Н_Бельская_Г_Д_

1

ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Учебно-методическое пособие Смоленск

2005

Задержка внутриутробного развития плода. Учебно-методическое пособие. - 4-е издание переработанное и дополненное. - Смоленск: СГМА. - 2005. - 88 с.

В пособие включены основные моменты этиологии, патогенеза ЗВУР. Классификация, клинические проявления и лечение новорожденных детей с ЗВУР, а также последствия ЗВУР и реабилитации детей с ЗВУР.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-неонатологов, врачей-педиатров, акушеров-гинекологов, врачей-интернов, ординаторов и студентов.

Составлено сотрудниками СГМА: профессором Иваняном А.Н., доцентом Бельской Г.Д., доцентом Грибко Т.В., доцентом Густоваровой Т.А., доцентом Смирновой Т.И., доцентом Плешковой Ю.В., ассистентом Парменовым Р.В., ассистентом Старовойтовой Н.В., ассистентом Челомбитько Н.Г., лаборантом Кирокасян Л.С.

Рецензент: профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Яйленко Анна Адриановна.

Смоленская государственная медицинская академия. 2005 А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, Т.В. Грибко, Т.А. Густоварова, Т.И. Смирнова,

Ю.В. Плешкова, Р.В. Парменов, Н.В.Старовойтова, Н.Г. Челомбитько, Л.С. Киракосян.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А'ГФ - адснозинтрифосфат

БПР - бипариетальный размер головки плода ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин ВДМ - высота дна матки

ВОЗ - Всемирная Организация здравоохранения ВПР - врожденные пороки развития ГВ - гестационный возраст ДГ - диаметр груди ДЖ - диаметр живота ДЛ - длина тела

2

ДЦП - детский церебральный паралич ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста ИВЛ - искусственная вентиляция легких КТГ - кардиотокография КИГ - кардиоинтервалография

Ml ПС - маточно-плацентарный кровоток М'Г - масса тела МРИ - массо-ростовой индекс

НПР - нервно-психическое развитие ОГ - окружность головы ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПКР - плече-копчиковый размер ПП - парэнтеральное питание IIJI - плацентарный лактоген

РКА - растворы кристаллических аминокислот СИ - сухая иммерсия СДК - систоло-диастолический коэффициент

ССС - сердечно-сосудистая система СЗП - свежезамороженная плазма ТКР - теменно-копчиковый размер УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система

ФПН - фетоплацентарная недостаточность ФКГ - фонокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в современном акушерстве и перинатологии. Значимость данной патологии определяется большим удельным весом ее в структуре перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а также неблагоприятным медико-биологическим и социальным прогнозом в будущем. Последствия перенесенного длительного внутриутробного страдания плода обуславливают в постнатальном периоде нарушение адаптации, снижение сопротивляемости организма младенца, могут привести к отклонению физического, соматического и нервно-психического развития в последующем онтогенезе. В связи с этим проблема нарушения роста и развития плода привлекают пристальное внимание акушеров и педиатров.

В Международной классификации болезней ВОЗ состояния, связанные с нарушением роста и развития находятся в рубриках — P0S- «Замедление роста и недостаточность питания плода» и Р08 - «Расстройства, связанные с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР)

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР или ЗВРП) отражает

3

патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов во время беременности.

Влитературе встречаются различные термины, которые обозначают данную патологию. Можно встретить в литературных источниках гипотрофию

идистрофию плода; ретардацию плода; маловесные дети, не соответствующие гестационному сроку, маленькие к данному гестационному возрасту и т.д.

ЗВУР можно определить, как отставание плода в массе, или росте более чем на 2 стандартных отклонения (s) и ниже среднего значения для данного гестационного возраста, либо как массу тела при рождении < 10 перцентилей ниже среднего значения для данного гестационного возраста.

Термин "ЗВУР" используют для обозначения хронического расстройства питания плода, сопровождающегося задержкой его внутриутробного развития, отставанием физических параметров, клинической и функциональной незрелостью ряда органов и систем, снижением иммунологической реактивности и метаболическими расстройствами.

Доношенные новорожденные с ЗВУР - это маленькие к гестационному возрасту дети, родившиеся на 37 неделе беременности и позже. Недоношенные новорожденные со ЗВУР - что маленькие к гестационному возрасту дети, родившиеся преждевременно (до 37 недель).

ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗВУР

Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и встречается в 5-17,6 % случаев от всех беременностей. Среди мертворожденных плодов данная патология регистрируется почти у 41,9 %. Часто ЗВУР зависит так же и от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а так же от таких географических факторов, как высота над уровнем моря. С уменьшением гестационного возраста увеличивается частота задержки внутриутробного развития, так при сроке 28-30 недель она составляет 13,1 %.

Ранняя неонатальная смертность в группе детей с задержкой внутриутробного развития в 4-8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития. У 50 % детей, родившихся с признаками ЗВУР, в дальнейшем регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Частота рождения детей со ЗВУР зависит не только от тяжести, но и от длительности патологического воздействия на плод.

Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна в связи с тем, что это ведет к снижению риска внутриутробной и постнатальной смертности, нарушений адаптации ребенка в неонатальном периоде. Плоды с ЗВУР имеют повышенный риск таких остро возникающих состояний, как асфиксия в родах, мекониальная аспирация, легочное кровотечение, гипогликемия, гипокальцемия и метаболический ацидоз.

Впоследнее десятилетие наметилась явная тенденция к росту числа плодов с признаками ЗВУР. Так, среди мертворожденных недоношенных плодов, дети с ЗВУР составляют 62,8 %, а среди умерших в перинататьном периоде - 41,9 %. Смертность среди доношенных плодов с ЗВУР в 3-10 раз

4

превышает таковую у плодов с нормальными показателями физического развития. Возрастание частоты рождения детей с ЗВУР связано, прежде всего, с неудовлетворительным состоянием здоровья беременных и широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин. В настоящее время доля беременных с экстрагенитальной патологией в нашей стране составляет 53,4%, а при использовании современных методов оценки здоровья населения, выявлено, что до 75% беременных имеют те или иные нарушения соматического здоровья.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗВУР

Термин задержки внутриутробного развития широко используется в клинической практике. В современном акушерстве и неонатологии выделяют два типа ЗВУР. в зависимости от сроков неблагоприятных антенатальных воздействий на плод. Если плод испытывает стрессовое воздействие на ранних стадиях гестации, можно от него ожидать нарушений как весовых, так и ростовых прибавок. Если неблагоприятные воздействия начинаются на сроках 27-30 недель гестации, результатом может быть задержка нарастания массы плода, а снижение длины тела, либо отсутствует, либо не столь отчетливо выражено. В целях распознавания различных вариантов ЗВУР широкое распространение получило определение массо-ростового индекса (МРИ) (роnderal index), который вычисляется по формуле:

МРИ= масса при рождении, г х 100 / (длина тела в см)3 В зависимости от значений массы тела и МРИ задержку внутриутробного

развития разделяют на два типа - симметричный и асимметричный. Типы ЗВУР различаются по этиологическому фактору, времени возникновения, степени нарушения состояния плода и прогнозу его жизнеспособности.

Симметричный тип ЗВУР (называется еще хроническим или пропорциональным) и включает гипопластический и диспластический варианты. Он характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Дети из этой группы составляют наибольший риск последующих отдаленных осложнений, в то время как риск осложнений в неоната1ьном периоде у них не высок. Отечественными авторами данный вариант ЗВУР называется «симметричным» (Шабалов Н.П. 1995).

Диспластический вариант ЗВУР включает отставание плода в массоростовых показателях, сочетающихся со стигмами дизэмбриогенеза или врожденными пороками развития, и ассоциируется с последующими осложнениями, как в ранний неонатальный период, так и в последующие возрастные группы.

Асимметричный тип ЗВУР является классическим, характеризуется практически нормальным ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и мышечной массы. Данный вариант ЗВУР описывается в литературе как гипотрофический или синдром Клиффорда, как диспропорциональная, ассиметричная задержка развития плода, подострый вариант ЗВУР. Полагают, что подобный вариант ЗВУР формируется на более поздних сроках беременности. Дети с данным вариантом ЗВУР имеют

5

максимальный риск ранних осложнений в пеонатальный период.

Воснове классификации лежат соотношения размеров окружности головы (ОГ), длины (Дл) и массы тела (МТ) плода и новорожденного.

а) Симметричная ЗВУР (гипотрофия по гармоническому типу)

ОГ == Дл = МТ (< 10 перцентилей. > / 2 s).

Вструктуре всех гипотрофии симметричный вариант ЗВУР составляет от 10 до 30 %. Окружность головы, длина тела и масса тела пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями физического развития для данного гестационного возраста.

Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности (неправильное питание матери, курение, употребление алкоголя, наркотиков). Для симметричного варианта ЗВУР характерно равномерное уменьшение всех антропометрических показателей и органов плода. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая - дефицит 1,5-2 сигмы, средней тяжести - более 2-х сигм и тяжелая - более 3-х сигм.

Две трети детей с этим типом ЗВУР имеют либо малые анатомические аномалии развития (32,4%), врожденные пороки органов и систем (11,2%), либо хромосомные болезни (7,4%). Врожденные пороки развития и хромосомные болезни у этих детей превышают в 10 раз общепопуляционные показатели. Вследствие чего, дети с симметричным вариантом ЗВУР вносят существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Степень тяжести диспластического варианта ЗВУР определяется не только выраженностью дефицита длины тела, но и наличием и характером пороков развития, количеством стигм дисэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания плода, приведшего к ЗВУР.

Более чем у половины детей с ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем возрасте; у 30 % сохраняется стойкое отставание по массоростовым показателям; у 40 % - задержка интеллектуального развитии и невропатические реакции.

б) Асимметричная ЗВУР (гипотрофия по дисгармоническому типу)

ОГ = Дл > МТ (<10 перцентилей).

Эта форма ЗВУР составляет 70-80 % среди общего количества детей с признаками задержки внутриутробного развития. Возникает чаще в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными заболеваниями женщины и осложнениями беременности.

Асимметричный тип ЗВУР характеризуется неравномерным развитием различных органов и систем. Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. В меньшей степени отстает в развитии головной мозг и скелет плода, в большей -страдают органы брюшной полости (прежде всего печень) и грудной клетки (легкие и сердце). Это обусловлено гемодинамическими

6

адаптационными реакциями в организме плода, предупреждающими нарушения темпа роста головного мозга.

Достижением современного акушерства стало широкое внедрением в практику ультразвуковой биофотометрии, что позволило в антенатальном периоде выявлять форму и степень тяжести синдрома ЗВУР плода. В результате сопоставления фотометрических показателей с таковыми, для данного срока нормально развивающейся беременности, можно определить степень и вариант ЗВУР.

При гипотрофическом варианте ЗВУР выделяют три степени нарушений питания плода:

-при I степени ЗВУР наблюдается отставание до 2 недель по отношению к ГВ возрасту плода.

-при II степени ЗВУР наблюдается отставание от 2-х до 4-х недель по отношению к ГВ плода.

-при III степени ЗВУР наблюдается отставание более чем на 4 недели по отношению к ГВ плода.

По времени формирования выделяют три типа ЗВУР плода: I тип - формируется до 24-х недель беременности;

II тип - до 32-х (28-32) недель беременности; III тип - после 32-х недель беременности.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Замедление внутриутробного развития плода представляет собою следствие воздействия многих неблагоприятных факторов в период беременности, которые снижают состояние трофики плода, чаще всего в связи с повреждением плаценты или самого плода. Факторы риска рождения детей с ЗВУР во многом схожи с факторами, определяющими рождение недоношенных детей. Однако факторы риска ЗВУР исследованы значительно лучше, чем причины наступления преждевременных родов. Наиболее значимыми являются биологические и медицинские факторы.

МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ ЗВУР: 1 группа - социально-бытовые факторы:

-Демографические: возраст женщины до 17 лет и старше 34 лег, беременность вне брака, низкий социально-экономический статус;

-Факторы микросоциального окружения: эмоциональное перенапряжение, наличие стрессов, профессиональные вредности и тяжелый физический труд, курение, алкоголизм, нарко- и токсикомания ( их употребление сопряжено с высоким риском развития фетального алкогольного

инаркотического синдрома), неадекватное питание, отсутствие адекватного перинатального наблюдения.

2 группа - факторы риска предшествующие беременности:

-низкая масса тела матери, низкий рост, генитальные анамалии;

-болезни не связанные с беременностью (соматические заболевания): сердечно-сосудистые, эндокринные, гематологические заболевания, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, гломерулонефрит, хронический тонзиллит, хронические заболевания дыхательной системы,

7

заболевания печени.

3 группа - нарушения репродуктивной функции:

-генитальный инфантилизм, нарушения менструальной функции, бесплодие в анамнезе, гинекологические заболевания и операции, привычное невынашивание беременности, осложненное течение предшествующих беременностей (выкидыши, рождение недоношенных и мертворожденных детей, рождение детей с ЗВУР, с врожденными пороками и хромосомными заболеваниями).

4 группа - медицинские факторы риска во время настоящей беременности:

-высокий паритет, индуцированная беременность, тяжелые токсикозы первой половины беременности, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, гестоз, который занимает первое место по значимости. Соматические заболевания женщины - артериальная гипотония или гипертония, анемия, патология щитовидной железы, хронические заболевания мочевыделительной системы, а так же многоплодная беременность, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, обострение хронических и острых инфекционных заболеваний во время беременности, отслойка плаценты.

5 группа - факторы внутриутробного стресса плода:

-неадекватное увеличение объема циркулирующей крови у матери, доказанное загрязнение окружающей среды поллютантами.

Любые заболевания матери, осложнения беременности, сопровождающиеся изменениями периферической и органной гемодинамики, системы гемостаза и реологии крови приводят к снижению маточноплацентарного и плацентарно-плодового кровотока и к развитию ЗВУР.

Недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ ограничивает рост внутренних органов, созревание и дифференцировку скелета и мускулатуры плода. У женщин с гемоглобинопатиями, особенно с серповидно-клеточной анемий, а также с анемиями 2-3 степени, часто рождаются дети со ЗВУР. Причиной задержки развития плода во всех этих случаях является гилоксемия у матери.

Большого интереса заслуживает вопрос о связи высокого риска ЗВУР с питанием матери во время беременности.

Недостаточное питание матери во время беременности ведет к. дефициту питательных веществ, поступающих к плоду. Питание во время беременности должно быть полноценным и сбалансированным по основным инградиентам питания и незаменимым аминокислотам. Энергетическая ценность пищевых продуктов оказывает большое влияние на массу тела при рождении. Голодание

инедоедание во время беременности приводит к снижению массы плода. Недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира. Голодание оказывает наиболее неблагоприятное влияние на массу тела плода в последнем триместре беременности. Кроме того, необходимо обращать внимание на массу женщины до наступления беременности и на весовые прибавки во время беременности и на обеспечение

8

ееотдельными нутриентами. Большинство исследователей сходится на том, что женщины, имевшие низкие значения массы тела до беременности, характеризуются повышенным риском рождения низковесных детей. Стойкий и рано сформировавшийся алиментарный дефицит у матери, констатируемый по такому показателю, как малая масса тела в сочетании с малой окружностью головы, ассоциируются с высоким риском ЗВУР у ребенка. Полагают, что на каждый дополнительный килограмм массы тела матери до наступления беременности приходится 9 граммов дополнительной массы тела ее ребенка на момент рождения. Хронические нарушения питания матери, лежащие в основе

еенизкой массы тела до наступления беременности могут приводить и к задержке роста плода. В свою очередь низкий рост матери, рассматривается как соматический фактор риска ЗВУР у новорожденного и на каждый дополнительный сантиметр роста матери приходится 10 граммов дополнительной массы ребенка.

Значение может иметь дефицит отдельных нутриентов в рационе матери, определяющих нормальный рост плода, в числе которых витамины А, С, Д, фолиевая кислота, железо, цинк. У части женщин, страдающих хроническим алиментарным дефицитом, избыточная прибавка тела во время беременности частично компенсирует эффект низкой массы до наступления беременности, однако даже в подобных случаях рождающиеся дети имеют тенденцию к относительному снижению массы тела. С другой стороны женщины, страдающие ожирением до наступления беременности, даже при отсутствии адекватных весовых прибавок или при потере в весе во время беременности рожают детей с массой тела на уровне средних показателей. В числе механизмов, благодаря которым избыток жировой ткани матери может оказать влияние на массу плода, наиболее вероятной является модифицирующее влияние на метаболизм белка: женщины-имеющие избыток жировой ткани, могут более эффективно сохранять белок.

Большое значение имеют адекватные весовые прибавки во время беременности. Большая часть весовых прибавок матери во время беременности связана с ростом плода. Женщины, имеющие весовые прибавки менее 10 кг, имеют более высокий риск рождения ребенка с ЗВУР. В этой связи настораживает тот факт, что за последнее десятилетие имеется рост частоты женщин (15-33%), имеющих неадекватные весовые прибавки во время беременности.

Задержка развития может быть результатом невозможности обеспечить оптимальное питание более чем одного плода. При этом отмечается прогрессивное снижение массы тела детей из двойни, тройни. У парабиотической двойни близнец-донор получает недостаточное количество питательных веществ, вследствие изменений плацентарного кровотока, обусловленных наличием артерио-венозных шунтов между веной одного плода и артерией другого плода.

Демонстративной является связь между ЗВУР и злоупотреблением сигаретами, алкоголем. Степень ЗВУР больше и вероятность ее развития выше при приеме этих доз алкоголя и никотина. Относительный риск рождения детей

9

с ЗВУР у курящих беременных составляет 2,27 %, в то время как у атрибутивных 27 %, т.е. прекращение курения во время беременности, снижает риск ЗВУР на 27 %. Курение на сегодняшний день является бесспорным важнейшим управляемым фактором риска рождения ребенка с ЗВУР.

Курение приводит к ретардации внутриутробного роста плода. Масса тела плода на 200-400 гр. ниже у тех новорожденных, матери которых курили во время беременности. Важно и существование зависимости по типу «дозаэффект»: вероятность рождения детей с ЗВУР возрастает по мере увеличения выкуренных сигарет во время беременности.

Употребление алкоголя также сопряжено с рядом негативных последствий в отношении плода и новорожденного. К числу явных тератогенных эффектов воздействия больших доз алкоголя на плод относится алкогольный фетальный синдром, характеризующийся пренатальпой и постнатальной задержкой роста и патологией ЦНС Дети родившиеся от матерей, употребляющих более одного раза в день алкоголь, имеют достоверно более низкие показатели массы и длины тела и окружности головы при рождении.

К наркотикам и химическим агентам, вызывающим ЗВУР относятся героин и известные тератогенные вещества: триметадион, варфарин, фенитоин. Каждый из этих агентов, кроме развития ЗВУР, приводит к формированию специфических пороков развития (плоское лицо, узкие глазные щели, углубленная переносица, маленький вздернутый нос, низко посаженные уши).

Возможна связь физического и психоэмоционального стресса матери с рождением ребенка с ЗВУР. Масса ребенка при рождении существенно ниже, если женщины выполняли тяжелую физическую работу во время беременности, особенно после 28 недель. Стресс может оказывать свое неблагоприятное влияние за счет возникновения на его фоне изменений нейроэндокринного статуса и поведения беременной женщины. Во время стресса могут возрастать энергетические затраты матери, снижаться весовые прибавки, а изменения в балансе катехоломинов могут приводить к снижению массы плода.

Заболевания женщины во время беременности, особенно те, при которых развивается артериальная гипертензия и сосудистые нарушения, ведут к серьезным нарушениям трофики плода. Важную роль играет адекватное увеличение объема циркулирующей крови у женщины во время беременности. Максимальное диастолическое АД у матери во время беременности, которое связано с объемом циркулирующей крови, имеет положительную корреляцию с массой ребенка при рождении, даже на фоне незначительных весовых прибавок во время беременности.

Хронические заболевания пищеварительной системы у беременной ограничивают поступление питательных веществ от матери к плоду (хронические энтероколиты, панкреатит). Значительная потеря белка связана с гломерулонефритом, волчаночным нефритом, что ограничивает поступление основного строительного материала (белка) к плоду

Доказана связь, рождения детей с малой массой у женщин с урогенитальными инфекциями во время беременности, относительный риск

10

ЗВУР, связанный с хроническим пиелонефритом у матери достигает 3,7 %.

ПЛАЦЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР:

1.Частичная преждевременная отслойка плаценты.

2.Гемангиома плаценты.

3.Единственная пупочная артерия.

4.Аномальное впадение пуповины.

5.Тромбоз пупочных сосудов.

6.Инфаркты плаценты.

Ведущим фактором в формировании ЗВУР является плацентарная недостаточность.

В I и II триместре беременности рост плода определяется, главным образом, наследственной детерминированностью. В III триместре ведущее значение начинают приобретать плацентарные факторы, так как плацента обеспечивает плод адекватным количеством питательных веществ. При развитии хронической плацентарной недостаточности значительно снижается обеспечение плода питательными веществами, формируется ЗВУР.

Принципиально важным является тот факт, что условия, в которых развивается эмбрион или плод, оказывают важнейшее влияние на уровень факторов роста в тканях. Плацентарная недостаточность, патологические состояния, приводящие к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, сопровождается снижением тканевого уровня важнейших ростовых факторов, снижает концентрацию фетального ИФР-1.

Причинами патологии плаценты могут быть нарушения ее формирования и созревания у женщин с патологией эндометрия, яичниковыми, гипофизарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием беременности, с хроническими инфекциями и сосудистыми расстройствами.

Различные анатомические дефекты, такие как множественные инфаркты, преждевременное старение или незрелость плаценты, аномальное впадение пуповины, гипоплазия плаценты, аномалии развития плаценты описаны в 10 раз чаще у детей с ЗВУР.

Среди причин ЗВУР на всех этапах беременности существенное место занимают тромбофилические состояния, обусловленные наличием аутоиммунных процессов (антифосфолипидный синдром, аутоантитела к ДНК, антинуклеарные антитела и др.). Патогенетическое действие аутоантител связано с развитием тромбоэмболических осложнений в сосудах плаценты. В более тяжелых случаях происходит гибель эмбриона на ранних сроках беременности, при более легких - возможна задержка внутриутробного развития плода, обусловленная нарушениями микроциркуляции в сосудах плаценты и развитием плацентарной недостаточности.

Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому у матерей новорожденных с ЗВУР, достаточно часто диагностируется гипоплазия плаценты, истонченная плацента.

Таким образом, независимо от этиологии непосредственной причиной