6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009
.pdfРеабилитационные мероприятия
Долечивание детей с остаточными явлениями осложнѐнной пневмонии лучше проводить в санатории, но большинству больных специальной реабилитации не требуется. Целесообразно рекомендовать постепенное увеличение физических нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, достаточное пребывание на свежем воздухе.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в здоровом образе жизни, хорошем уходе за ребѐнком и рациональном его закаливании с первых месяцев жизни. Большое значение имеет профилактика возникновения ОРВИ у детей, особенно первого года жизни: ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, немедленная изоляция заболевших. Целесообразно использовать в профилактике пневмоний такие препараты, как лизатов бактерий смесь («ИРС-19», «Бронхомунал»), «Рибомунил», обладающие не только стимулирующим действием на все звенья неспецифической защиты организма, но и вызывающие вакцинальный эффект против основных возбудителей заболеваний органов дыхания.
ПРОГНОЗ
Прогноз пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, возраста больного, его преморбидного фона, состоятельности иммунного ответа на инфекцию и от адекватности проводимого лечения.
Прогностически неблагоприятны пневмонии, осложнѐнные гнойнодеструктивными процессами, сопровождающиеся пневмотораксом. Тяжѐлые соматические заболевания, дефицитные состояния, на фоне которых развивается острая пневмония, также утяжеляют исход лѐгочного процесса. Высокая вирулентность возбудителя и его резистентность к проводимой антибактериальной терапии нередко делают прогноз весьма неблагоприятным. Летальность детей первого года жизни при тяжѐлых осложнѐнных пневмониях, вызванных стафилококками, клебсиеллой или синегнойной палочкой, достигает 10-30%. У детей раннего возраста пневмонии в 6,5 раз чаще, чем у старших детей, принимают затяжное течение и нередко приводят к формированию хронического бронхолѐгочного процесса.
Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением.
Острый бронхит
Острый бронхит - воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.
Этиология
Чаще всего этиологический фактор острого бронхита - различные вирусы, реже бактерии (табл. 11-2). Бронхиты возникают при воз-
действии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические острые бронхиты.
Таблица 11-2. Этиология острых бронхитов*
* По Таточенко В.К., 1987.
Патогенез
Механизм развития бронхита обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой - анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолѐгочную систему ребѐнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отѐка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ПРОСТОЙ)
Острый бронхит (простой) - острое воспалительное заболевание бронхов, протекающее без признаков бронхиальной обструкции.
Клиническая картина
При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки варьирует и зависит от вида возбудителя. Так, при РСВ- и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной - 10 дней
и более. Основной симптом бронхита - кашель, сухой и навязчивый в начале заболевания, в дальнейшем - влажный и продуктивный. При аускультации
выявляют распространѐнные грубые сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Лабораторные и инструментальные исследования
В периферической крови часто не наблюдают изменений. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилѐз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенографию органов грудной клетки проводят для исключения пневмонии и обнаруживают умеренное диффузное усиление лѐгочного рисунка.
ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ
Острый бронхиолит - острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают аденовирусы, РСВ, реже - вирусы парагриппа.
Клиническая картина
Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня (при аденовирусной инфекции - до 8-10 дней). Состояние детей довольно тяжѐлое, выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубного треугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук, при аускультации - рассеянные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и выдохе, могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Осложнения могут развиться при прогрессировании дыхательных расстройств. Увеличение раСО2, развитие гиперкапнии, свидетельствующие об ухудшении состояния, могут привести к апноэ и асфиксии.
Лабораторные и инструментальные исследования
При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лѐгких; повышение прозрачности лѐгочной ткани. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение раО2 и раСО2 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаѐтся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют небольшое увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.
ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Острый обструктивный бронхит - острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.
Клиническая картина
Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже - на 2- 3-й день болезни. У ребѐнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинѐнным выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойны, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаѐтся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются еѐ уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лѐгких: повышение прозрачности лѐгочной ткани, горизонтально расположенные рѐбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови могут быть небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Чаще всего острый бронхит необходимо дифференцировать с острой пневмонией (см. раздел «Пневмонии»). Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, при пневмонии физикальные изменения асимметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в периферической крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения лѐгочной ткани.
При повторных эпизодах бронхиальной обструкции необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой (см. раздел «Бронхиальная астма» в главе «Аллергические болезни»).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при острых бронхитах в большинстве случаев симптоматическое.
•Постельный режим до нормализации температуры тела.
•Молочно-растительная, обогащѐнная витаминами диета.
•Обильное питьѐ (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с боржоми в соотношении 1:1).
•Восстановление носового дыхания. Используют различные
сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин, ксило-
метазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, с глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.
•Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 ?C. Препарат выбора - парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах. Не рекомендуют из-за возможных побочных эффектов использовать кислоту ацетилсалициловую и метамизол натрия («Анальгин»).
•Противокашлевые средства (бутамират, глауцин, преноксдиазин) применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи и бронхоспазм - противопоказания к назначению противокашлевых средств.
•Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. Средства, способствующие эвакуации мокроты, назначают обычно внутрь или ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отѐк слизистой оболочки.
•Бронхолитики применяют при клинических признаках бронхиальной обструкции в виде ингаляций (через небулайзер, с помощью спейсеров), внутрь, реже ректально. Бронхолитическим действием обладают β- адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропия бромид, ипратропия бромид+фенотерол) и метилксантины (препараты теофиллина, в т.ч. пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол, формотерол.
Назначают также фенспирид, обладающий бронхорасширяющим, противовоспалительным действием, снижающий реактивность бронхов, уменьшающий секрецию слизи, нормализующий мукоцилиарный клиренс.
•Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнѐнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
•Дренирование и удаление мокроты с помощью лечебной гимнастики, вибрационного массажа, постурального дренажа.
•Проводят также борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечной недостаточностью, назначают витамины.
Антибактериальную и противовирусную терапию назначают только по строгим показаниям:
•фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более;
•нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности;
•выраженная асимметрия физикальных данных;
•воспалительные изменения в анализах периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ).
При выборе стартового препарата необходимо учитывать возраст больного и спектр предполагаемых возбудителей. Преобладание среди них чувствительных к пенициллину штаммов пневмококка позволяет использовать для лечения внебольничных инфекций препараты пенициллина и макролиды. Разработаны и рекомендуются к применению стандарты антибактериальной терапии (табл. 11-3-11-5).
Таблица 11-3. Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 1-6 мес*
Предполагаемые возбудители |
|
Препараты |
Альтернативные |
|
|
|
|
выбора |
препараты |
Атипичные |
возбудители |
(при |
этомМакролиды |
Ко-тримоксазол |
температура тела <38 ?C): Хламидии (часто)(рокситромицин) |
|
|||
Пневмоцисты (редко) Микоплазмы (редко) |
|
|||
Типичные возбудители (температура тела >38Амоксициллин+ |
Цефалоспорины |
|||
?C, одышка, токсикоз): Кишечная флора(E. |
|
|||
coli и др.) |
Редко - стафилококки, Moraxellaклавулановая |
II-III поколения (це- |
||
catarrhalis |
|
|
|
|
|
|
|
кислота |
фуроксим и др.) |
* По Таточенко В.К., 2000.
Таблица 11-4. Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 6 мес-6 лет*
Предполагаемые возбудители |
Препараты |
Альтернативные |
|
||
|
|
|
выбора |
препараты |
|
Типичные |
возбудители |
(часто):Амоксициллин |
Амоксициллин+ |
|
|
пневмококк, в т.ч. в сочетании с H.Макролиды |
клавулановая |
кислота |
|||
influenzae типа b |
|
|
Цефалоспорины |
|
|
Атипичные возбудители (редко): |
Макролиды |
Доксициклин |
|
||
микоплазмы
* По Таточенко В.К., 2000.
Таблица 11-5. Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте
7-15 лет*
Предполагаемые |
Препараты выбораАльтернативные препараты |
возбудители |
|
|
|
|
Атипичные |
возбудителиМакролиды |
Доксициклин |
|
|
(часто): |
|
|
|
|
микоплазмы |
|
|
|
|
Типичные |
возбудителиАмоксициллин |
Амоксициллин+ |
клавулановая |
|
(редко): пневмококк |
Макролиды |
кислота Цефалоспорины |
||
* По Таточенко В.К., 2000.
Острый облитерирующий бронхиолит
Острый облитерирующий бронхиолит - распространѐнное поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией, а затем и облитерацией их просвета.
Этиология и патогенез
Острый облитерирующий бронхиолит чаще всего развивается при инфекции, вызванной аденовирусами серотипов 1, 7 и 21, возможна и роль РСВ. При этом поражаются терминальные бронхиолы и мелкие (до 1 мм в диаметре) бронхи. Происходит деструкция слизистой оболочки с последующей облитерацией просвета бронхиол фиброзной тканью. В поражѐнных участках также развивается эндартериит с облитерацией артериол. В последующем в поражѐнном участке развивается либо склерозирование, либо повышение воздушности на фоне атрофии альвеолярной ткани. Нарушение лѐгочного кровотока также способствует развитию эмфиземы.
Клиническая картина
Основное клиническое проявление - тяжѐлая дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне аденовирусной инфекции: фебрильной лихорадки, конъюнктивита, ринофарингита. Развиваются тяжѐлая смешанная одышка, цианоз, тахипноэ, иногда появляется свистящее дыхание. В лѐгких выслушивают асимметричные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. В наиболее тяжѐлых случаях возможно присоединение бактериальной пневмонии, а нарастание дыхательной недостаточности может потребовать проведения ИВЛ. При нарастающей дыхательной недостаточности возможен летальный исход.
Обструктивные явления в большинстве случаев сохраняются длительно (от 1- 2 нед до 1 мес), периодически нарастая после нормализации температуры тела. При прогрессирующем течении и сохранении признаков дыхательной недостаточности может сформироваться так называемое «сверхпрозрачное» лѐгкое (синдром Маклеода). Нередок исход в хронический облитерирующий бронхит.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют характерное тотальное затемнение лѐгочной ткани. Часто участки пониженной прозрачности
чередуются с воздушными - «ватное лѐгкое». При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию и гиперкапнию. В анализе периферической крови выявляют увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение
Наиболее эффективно раннее назначение глюкокортикоидов (преднизолон 2- 3 мг/кг/сут), по мере уменьшения дозы назначают бронхолитики, вибрационный массаж, постуральный дренаж, по показаниям антибиотики.
Хронический бронхит
Хронический бронхит - распространѐнное хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями.
Хронический бронхит - облигатный признак почти всех хронических заболеваний лѐгких, в том числе пороков развития и наследственных заболеваний. Как самостоятельное заболевание его диагностируют только после исключения муковисцидоза, других наследственных заболеваний лѐгких, врождѐнных пороков развития бронхов и лѐгких, иммунодефицитных состояний и др.
Этиология и патогенез
Существенную роль в развитии хронического бронхита могут играть частые ОРВИ, вызывающие у некоторых детей глубокое повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов. Это нарушает мукоцилиарный клиренс и способствует контаминации дьгхательных путей микробной флорой. Поддерживают воспалительный процесс очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение придают повторяющимся воздействиям факторов агрессии окружающей среды: пассивному курению, ксенобиотикам и поллютантам, неблагоприятным метеорологическим условиям.
Клиническая картина
Наиболее характерный признак хронического бронхита - длительный кашель, сухой в периоде ремиссии, влажный - при обострении. Длительность обострений составляет 2-3 нед и более. Мокрота обычно слизисто-гнойного характера, количество еѐ невелико, дети с трудом еѐ откашливают. Лихорадка непостоянная, невысокая. В лѐгких выслушивают распространѐнные сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы без чѐткой локализации. Количество хрипов увеличивается при обострении, но они могут сохраняться в течение нескольких месяцев и в период ремиссии.
Следствием рецидивирующего гнойно-воспалительного процесса в бронхах может быть формирование бронхоэктазов - ограниченных расширений участков бронхиального дерева. У детей бронхоэктазы могут быть врождѐнными. Как правило, в этих случаях они развиваются на фоне генетически детерминированных заболеваний лѐгких или пороков развития
(первичная цилиарная дискинезия, синдром Уильямса-Кемпбелла, муковисцидоз, дефицит а1-антитрипсина, трахеобронхомегалия и др.).
Лабораторные и инструментальные исследования
В периферической крови при обострении хронического бронхита возможны умеренный лейкоцитоз, нейтрофилѐз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют умеренно выраженные обструктивные нарушения. На рентгенограммах органов грудной клетки лѐгочный рисунок усилен как при обострении, так и в период ремиссии, стенки бронхов утолщены. При бронхоскопии в периоде обострения определяют катаральный или катарально-гнойный распространѐнный эндобронхит без чѐткой локализации.
Диагностика
Для диагностики хронического бронхита используют следующие критерии.
•Кашель с мокротой.
•Постоянные хрипы в течение 3 мес и более.
•3 и более обострения в год на протяжении двух последовательных лет.
•Исключение врождѐнных, генетически детерминированных заболеваний, пороков развития бронхолѐгочной системы, сопровождающихся хроническим бронхитом.
Лечение
Лечение включает борьбу с инфекционным агентом, восстановление дренажных функций бронхов, симптоматические и общеукрепляющие средства.
• Антибактериальную терапию проводят с учѐтом чувствительности выделенной микрофлоры. Пневмококк сохраняет чувствительность к препаратам пенициллинового ряда; цефалоспоринам и макролидам. Гемофильная палочка чувствительна к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, амоксициллин), защищѐнным пенициллинам (амоксициллин+клавулановая кислота); цефалоспоринам II-III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефуроксим), некоторым макролидам (азитромицин); Moraxella - к аминогликозидам, макролидам, рифампицину и хлорамфениколу. Оптимальный способ введения - эндобронхиальный, при котором после промывания бронхов и аспирации патологического содержимого антибиотик вводят через катетер непосредственно к месту воспаления (лечебная бронхоскопия). Эту процедуру проводят маленьким детям под наркозом, а детям старше 8-10 лет - под местной анестезией. Обычно для ликвидации активного гнойного эндобронхита достаточно 3-5 бронхоскопий. При высокой степени активности и большой распространѐнности эндобронхита применяют сочетанный путь введения
антибиотика: одновременно эндобронхиально и парентерально (внутримышечно).
•Улучшение дренажной функции бронхов - неотъемлемая часть лечения в период обострения хронической пневмонии. При этом используют отхаркивающие и разжижающие мокроту лекарственные препараты; массаж, вибромассаж; постуральный дренаж (положение больного с опущенным головным концом кровати, обеспечивающее наилучший отток секрета из наиболее часто поражаемых сегментов, для дренирования других сегментов используют несколько различных положений); бронхоскопические санации.
•При хронической пневмонии показано назначение общеукрепляющих средств и витаминов.
Оперативное лечение показано лишь некоторым больным в следующих ситуациях.
•Неэффективность консервативной терапии (адекватной степени активности и распространѐнности процесса, продолжительностью не менее 1 года).
•Объѐм поражения - в пределах доли лѐгкого.
•Возраст старше 7 лет, после окончания дифференцировки лѐгочных структур.
•Наличие осложнений: пиопневмоторакс, напряжѐнный пневмоторакс, кровотечения и др.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству считают обширные двусторонние процессы на фоне генетически детерминированных, наследственных или системных заболеваний.
Хронический облитерирующий бронхиолит
Хронический облитерирующий бронхиолит - тяжѐлое прогрессирующее поражение мелких бронхов, бронхиол и артериол, характеризующееся затяжной прогрессирующей бронхиальной обструкцией.
Этиология и патогенез
Хронический облитерирующий бронхиолит - следствие острого облитерирующего бронхиолита. Заболевание возникает у детей раннего возраста как осложнение ОРВИ, вызванных аденовирусами серотипов 3, 7 и 21, РСВ или вирусом кори. Облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков лѐгких приводит к нарушению лѐгочного кровотока и развитию эмфиземы.
Клиническая картина
Клиническая картина варьирует в зависимости от локализации и объѐма поражения. Выделяют несколько вариантов заболевания: односторонний