6 курс / Неонатология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

Из табл. 2 видно, что чем моложе ребенок, тем интенсивнее увеличивайся масса его тела. Установлено, что к 4—4'/2 мес жизни масса тела ребенка удваивается, а к году—утраивается.

После года масса тела увеличивается медленнее: в течение 2-го года—на 2,5— 3,5 кг, на 3-м году—на 1,5—2 кг. В последующие годы (до 10 лет) темпы нарастания массы тела сохраняются почти на одном уровне, незначительно уменьшаясь с возрастом. К началу и в период полового созревания отмечается усиленная прибавка массы тела, которая заметно падает с наступлением половой зрелости.

Ориентировочно массу тела ребенка в возрасте от 1 года до 10 лет можно определить по следующей формуле: масса тела годовалого ребенка (9,5—10 кг)+2-п, где n—число лет ребенка, 2—средняя годовая прибавка массы, кг. После 10 лет ежегодная прибавка массы тела в среднем составляет 4 кг, и массу прибтизительно можно рассчитагь по следующей формуле: 30 кг (масса 10летнего ребенка)+4 кг (п—10), где n— число лет ребенка.

Рост здорового доношенного новорожденного колеблется в пределах 48—52 см. В отдельных случаях первоначальная длина тела может достигать 50—56 см. На 1-м году жизни увеличение роста идет особенно энергично: за год жизни рост ребенка увеличивается на 23—25см. За 2-й год жизни прибавка роста равняется 11 см, за 3-й— 8 см. В период с 4 до 7 лет прибавка в росте составляет по 5—7 см в год. В младшем шкочьном возрасте длина тела ребенка в среднем увеличивается на 4—5 см в год, а в период полового созревания отмечается увеличение ежегодной прибавки до 7—8 см. Рост ребенка по сравнению с первоначальным (при рождении) удваивается к 4—5 годам и утраивается к 14— 15 годам.

Ориентировочно рост ребенка можно определить по следующим формулам. У детей до 4 лет: 100 см—8 см (4—n), где n—число лет ребенка, 8 см—средняя ежегодная прибавка роста в течение первых 4 лет жизни. У детей старше 4 лет: 100 см+6 см (n—4), где n—число лет ребенка, G см—средняя ежегодная прибавка роста у детей старше 4 лет. Рост ребенка происходит как бы волнообразно, наблюдаются периоды, когда интенсивность роста значительно превосходит средние величины. Такие периоды получили название «- вытяжения». Первое «вытяжение» происходит в 5—6 лет, второе—в 11— 14 лет (период полового созревания), когда ежегодный прирост составляет ?0—12 см. Для правильной оценки физического развития детей имеет значение соотношение размеров головы и грудной клетки. При рождении окружность головы составляет 34—35 см, а окружность груди на 1—2 см меньше (32—34 см). У хорошо упитанных новорожденных эти размеры равны и окружность груди

60

сравнительно редко превышает окружность головы. В возрасте 2—4 мес окружность груди равна окружности головы. До 7-летнего возраста окружность

груди превышает окружность головы приблизительно на столько сантиметров, сколько лет ребенку. Окружность груди у детей увеличивается за 1-й год жизни на 13—15 см. Особенно энергичные темпы прироста отмечаются в возрасте до 3 мес, когда прирост окружности груди достигает почти половины годового прироста. Во 2-м полугодии окружность груди увеличивается всего на 3—5 см. Завесь 2-й год прирост окружности груди составляет 2,5—3 см и за

3-й— 1,5—2 см.

Окружность головы за 1-й год жизни увеличивается на 10— 11 см. Наиболее высокие темпы прироста отмечаются у детей в 1-м полугодии, когда прирост окружности головы составляет 7 см. За 2-й год окружность головы увеличивается на 2 см и за 3-й—на 1 см. В дальнейшем прирост окружности головы происходит еще более медленно, а после 6 лет она увеличивается всего на 5—6 см.

Рост, масса тела и окружность грудной клетки у мальчиков до 11 лет во всех возрастных группах несколько больше, чем у девочек. В 11 лет показатели массы тела, роста и окружности груди у девочек и мальчиков становятся равными, затем девочки заметно обгоняют мальчиков, удерживая этот перевес до 15 лет. В 15 лет рост мальчиков превышает рост девочек, а в 16 лет мальчики обгоняют девочек и по массе тела, и по окружности груди, сохраняя в дальнейшем этот перевес.

После рождения ребенка на показатели физического развития большое влияние оказываюг факторы окружающей среды (режим дня, питание, прогулки, занятия физкультурой), а также различные заболевания. К заболеваниям, которые оказывают особенно сильное влияние на физическое развитие детей, относятся врожденные пороки сердца, врожденные и приобретенные поражения центральной нервной системы, эндокринные расстройства и др.

В последнее время считается установленным, что современные дети подвержены процессу акселерации, т. е. ускоренному процессу роста и развития. Основные проявления акселерации сказываются на физическом и половом развитии и конкретно выражаются в следующем: 1) увеличении роста и массы тела новорожденных; 2) более раннем прорезывании первых зубов; 3) увеличении средних показателей массы тела и роста у детей'всех возрастных периодов; 4) увеличении других параметров тела (окружность головы, груди и др.); 5) более ранних сроках появления первых менструаций у девочек и более раннем половом созревании мальчиков; 6) более раннем появлении ядер окостенения у мальчиков и девочек. Акселерация как с биологической, так и с социальной точки зрения может рассматриваться как внешнее выражение благоприятно

61

Рис. 11. Взвешивание ребенка на горизонтальных весах,

Рис, 12. Взвешивание ребенка на медицинских весах.

изменившихся условий жизни. Безусловно, не исключается и влияние наследственности.

Необходимым условием правильного медицинского обслуживания детей и подростков является систематическое наблюдение за их физическим развитием и состоянием здоровья. Очень важно знать, какие величины того или иного признака физического развития соответствуют данному возрасту ребенка, каковы ежегодные прибавки роста, массы тела в норме, для того чтобы своевременно уловить отклонения в ходе индивидуального развития ребенка. Для правильной оценки физического развития все измерения необходимо производить на обнаженном ребенке в первую половину дня, так как длина и масса тела в течение суток колеблется. Длина тела к вечеру обычно уменьшается на 0,5— 1 см, а масса увеличивается.

Детей раннего возраста взвешивают на специальных детских весах (рис. 11), желательно в утренние часы до кормления. При этом необходимо подложить

теплую пеленку при взвешивании ребенка, ежедневно мыть с мылом чашечную часть весов и тщательно следить за состоянием весов и правильностью их показаний. Массу тела у детей старшего возраста определяют на выверенных медицинских весах (рис. 12).

62

Рис. 13. Ростомер горизонтальный. Рис, 14. Ростомер вертикальный,

При взвешивании ребенок должен стоять неподвижно посередине площадки весов.

Рост ребенка измеряют с помощью ростомера. До года применяется горизонтальный ростомер (рис. 13). Ребенка укладывают на него так, чтобы голова плотно прилегала к головному концу ростомера, где ее удерживает мать или кто-либо из персонала. Медицинская сестра выпрямляет ноги ребенка, слегка нажимая ему на колени, подвигая в эго время к стопам передвижную подставку. Расстояние между ней и головным концом ростомера и показывает рост ребенка (определяется по прикрепленной сантиметровой ленте).

Рост у детей старшего возраста (начиная с Г/2 лет) измеряют вертикальным ростомером (рис. 14). Вертикальная стойка прибора укреплена на площадке и имеет сантиметровые деления, вдоль стойки передвигается горизонтально

расположенная планшетка. При измерении роста ребенок стоит спиной к стойке, касаясь ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Руки должны быть вытянуты, пятки вместе, носки врозь, голова находится в таком положении, чтобы верхний край наружного слухового прохода и угол глаза были на одной горизонтальной линии; планшетку опускают на голову и отсчитывают деления на шкале по нижнему краю планшетки. Окружность головы и груди измеряют сантиметровой лентой. Для определения окружности головы сантиметровую ленту накладывают циркулярно вокруг головы на уровне надбровных дуг и затылочного бугра.

63

Для измерения окружности груди ленту накладывают спереди на уровне сосков, а сзади на уровне нижних углов лопаток. У девочек пубертатного возраста спереди лента проходит по IV ребру. Руки ребенка должны быть опущены, дыхание спокойное, у детей старшего возраста измерение производят во время выдоха, а также на высоте максимального вдоха, максимального выдоха и при спокойном дыхании.

Измерения у детей раннего возраста следует выполнять умеренными неторопливыми движениями при спокойном состоянии ребенка. Хотя техника антропометрических измерений проста, она требует известного навыка. При недостаточной опытности можно допустить большие неточности.

При оценке физического развития следует обращать внимание на правильность телосложения, подкожный жировой слой, развитие костной и мышечной системы. Только по совокупности всех признаков можно сделать правильный вывод о физическом развитии детей.

ДНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Кмоменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с другими органами и системами наименее развита и дифференцирована. В то же время именно к этой системе предъявляются очень большие требования, так как она обеспечивает приспособление организма к условиям окружающей среды и регулирует жизненно важные функции новорожденного.

В процессе приспособления должен установиться обмен веществ, должны перестроиться работа органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Все эти системы после рождения ребенка начинают функционировать по-новому. Согласованную деятельность всех систем и органов должна обеспечить именно нервная система.

У новорожденных масса головного мозга относительно велика—'/в—'/9 массы тела, тогда как у взрослого головной мозг составляет l/ю массы тела. Головной мозг уже в момент рождения является одним из наиболее развитых по своим размерам органом, однако это еще не говорит о его функциональных возможностях. В течение первых 6 мес жизни масса головного мозга увеличивается на 86,3%. В период от 2 до 8 лет рост головного мозга замедляется и в последующем масса его изменяется незначительно.

Кконцу 1-го полугодия жизни ребенка его мозг макроскопически приближается к мозгу взрослых, но имеет ряд мор4?о-логических особенностей, лежащих в основе всей жизни ребенка, его физического и психического развития, специфичности реакций на многие факторы внешней среды.

64

Мозговая ткань ребенка богата водой, содержит мало лй-цитина и других специфических органических веществ. БороздЬ' и изеилины выражены слабо, серое вещество мозга то\о дифференцируется от белого вещества. После рождения продолжается изменение формы, величины борозд и извилинбо-

розды становятся глубже, извилины—крупнее и длиннее. Образуются новые мелкие борозды и извилины. Особенно энергично этот процесс совершается в первые 5 лет, что приводит к: увеличению общей поверхности полушарий головного "ервных клеток в больших полушариях у новорожденного столько же, сколько

и у взрослого, но они еще незрелые. Нервные клетки имеют простую веретенообразную q^opMy с очень небольшим числом ответвлений и расположены сравнительно олизко друг от друга. Процесс созревания нервных клеток 9 разных отделах головного мозга совершается неодинаково энергично: для клеток коры он заканчивается к 18—20 мес Р продолговатом мозге—к 7 годам. Приблизительно к этом/ времени завершается миелиипзация нервных волокон.

спинной мозг к моменту рождения ребенка оказываете? оолее совершенным по своему строению. Он относительно длиннее, чем у взрослого (поэтому спинномозговые пункции у дете? производят между щ и IV поясничными позвонками).

Соответственно мофолог-ическим особенностям у ребенкЗ наблюдается и ряд особенностей функций нервной системь(. поскольку кора, пирамидные пути, полосатое тело к рождений реоенка недостаточно развиты, все жизненные функции у новорожденного регулируются межуточным мозгом, т. е подкорковыми центрами.

с момента рождения у доношенного ребенка имеется ря^ врожденных, или безусловных, рефлексов. К ним относятся сосание, глотание, мигание, кашель, чиханье, акт дефекации мочеиспускания, такие рефлексы, как рефлексы Бабинского, '1<ер-нига, Моро и некоторые другие. Они осуществляют приспособление организма к окружающей среде и до конца 1-го год? жизни подвергаются быстрой и существенной эволюции Большинство безусловных рефлексов имеет примитивный характер. Их исчезновение является признаком подчинения низших центров высшим, которые начинают функционировать полноценно Щля большинства рефлексов—это центры полосатого тела 0 коры). Их сохранение после определенного срока мтщ их повторное возникновение является патологическим признаком. бят^ базе У^з^ных безусловных рефлексов у ребенка выра-иатываются условные рефлексы, имеющие основное значений в жизни человека, иными словами, происходит развитие первой сигнальной системы.

_ . При рождении ребенка кора больших полушарий головного •мизга уже готова к выработке условных рефлексов, однако 3 В. П. Бисярина

6i5

образование их в период новорожденности происходит в весьма ограниченном объеме, так как здоровый новорожденный находится в состоянии бодрствования лишь короткое время. Обычно внешние раздражители являются для коры больших полушарий новорожденного сверхсильными, вследствие чего центральная нервная система быстро утомляется, понижается возбудимость нервных центров, развивается торможение и ребенок погружается в физиологический сон.

Вконце 1-го и в начале 2-го месяца жизни у ребенка образуется целый ряд условных рефлексов со всех анализаторов. Появление этих ранних условных рефлексов свидетельствует о том, что мозг и его высшие отделы — кора больших полушарий — начинают выполнять свою функцию: установление связи организма с окружающей средой. Следовательно, развитие высшей нервной деятельности происходит у ребенка с первых дней жизни.

Вначале условные рефлексы у ребенка простые, элементарные, но уже в конце 3-го месяца жизни и на 4-м месяце у него можно выработать довольно сложные, тонкие дифференцированные рефлексы, указывающие на развитие анализаторной функции коры головного мозга.

Развитие высшей нервной деятельности, т. е. приобретение условных рефлексов, идет очень быстрыми темпами. Ребенок значительно легче, чем взрослый, образует условные связи с окружающей средой. Эти связи у него устойчивые и яркие. Это значит, что ребенок может сравнительно быстро приобрести определенные навыки поведения, привычки, которые потом остаются на длительное время, часто на всю жизнь.

Вто же время следует помнить, что вновь образованные рефлексы легко угасают при воздействии неблагоприятных и сильных раздражителей. Если ребенок попадает в непривычную для него обстановку, например в больницу, то он нередко теряет приобретенные навыки. Незнакомые раздражители и впечатления вызывают чрезмерное раздражение коры головного мозга и распространение этого раздражения, что выражается в беспокойстве ребенка, капризах, плаче, крике или же в заторможенности, вялости, сонливости. Развитие сложного поведения ребенка тесно связано с определенным уровнем развития органов чувств как периферических воспринимающих органов. Органами чувств являются слух, зрение, обоняние, осязание, вкус, все они функционируют к моменту рождения, но далеко не совершенно.

Достаточно хорошо у ребенка развит вкус, он различает горькие и сладкие лекарства, охотнее пьет сладкие смеси. Хуже развито обоняние, однако некоторые резкие запахи ребенок различает довольно отчетливо. Достаточно хорошо развито чувство осязания, например прикосновение к губам вызывает сосательные движения. Наиболее чувствительна к прикос-

66

новению кожа лица, ладоней и подошв. Болевые раздражения ребенок воспринимает обычно сразу же после рождения.

Самым сложным является развитие слуха и зрения. С момента рождения ребенок видит и слышит, но восприятия у него не четкие. Слуховые рецепторы у новорожденного развиты достаточно хорошо, и на сильные звуковые раздражения он реагирует вздрагиванием. Ребенок начинает поворачивать голову к источнику звука после 2 нед жизни, а на 2-м месяце он отличает гудок от звонка, т. е. различает звуки.

У новорожденного нередко -отмечается косоглазие из-за отсутствия содружественного движения обоих глазных яблок, у многих наблюдается светобоязнь, иногда отмечается нистагм. Все эти явления проходят через 2—4 нед. Слезные железы развиты, но слезоотделения еще нет вследствие недостаточности импульсов из центральной нервной системы. Мигание у ребенка 1-го месяца жизни очень редкое, слезоотделение начинается с 2-месячного возраста. На 3—4-й неделе ребенок задерживает взор на яркой игрушке несколько секунд, в конце 2-го месяца жизни—несколько минут. После 3-го месяца ребенок фиксирует взор на определенном предмете. С 6 мес дети различают цвета, а с 3 лет правильно называют их. Следовательно, окружающий мир ребенок познает через органы чувств.

Огромную роль в поведении ребенка играет речь—вторая сигнальная система. Становление детской речи происходит по законам образования условных рефлексов и проходит через несколько этапов. В 2—3 мес ребенок обычно «гулит»—это речевые шумы, зачаток будущих слов. Во 2-м полугодии начинает формироваться речь. Ребенок произносит отдельные слоги, а иногда повторяемые слоги принимают уже определенный смысл. К году дети обычно знают 5—10 слов. На 2—3-м году жизни особенно бурно и интенсивно идет развитие речи. К 2 годам словарный запас ребенка должен состоять примерно из 200 слов. Речь развивается путем подражания, поэтому особенно важно разговаривать с ребенком правильно. Речь, возникая на основе первой сигнальной системы и будучи тесно с ней связана, становится ведущим звеном формирующейся в дальнейшем нервной деятельности ребенка. С развитием речи познание ребенком окружающего мира идет необычайно быстро и бурно. В понятие «здоровый ребенок» входит и оценка поведения ребенка, его эмоциональной настроенности и соответствия его умений возрасту. Определяющим и основным фактором развития высшей нервной деятельности ребенка является окружающая среда.

Развитие и воспитание ребенка складываются из определенного распорядка жизни (режима), из привития ему необходимых навыков, из создания условий, которые обеспечили бы правильное развитие его движений, речи, а также бодрое

З*

67