6 курс / Неонатология / Zanyatie_1_Vvedenie_v_neonatologiyu

1.Тема: «Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорождённых детей в родильном доме.»

2.Актуальность темы: Правильная организация выхаживания и вскармливания детей в родильном доме, профилактика госпитальных инфекций, соблюдение принципов этапности обслуживания новорождённых, знание пограничных состояний периода новорождённости способствуют оптимизации процессов постнатальной адаптации младенцев к внеутробной жизни, снижению неонатальной заболеваемости и смертности, повышению качества жизни детей.

3.Учебные и воспитательные цели.

3.1. Общая цель занятия – овладение врачебными навыками организации медицинского обслуживания новорождённых в родильном доме, изучить особенности написания истории болезни.

3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:

ЗНАТЬ:

периоды внутриутробного развития новорождённого

показатели и структуру перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной и младенческой летальности

организационную структуру органов и учреждений перинатальной службы РФ

переходные состояния периода новорождённости

порядок проведения неонатального скрининга

основные санитарно-эпидемиологические правила, действующие в род.доме

схему написания истории болезни в неонатологии, правила ведения

медицинской карты стационарного больного

УМЕТЬ:

собрать анамнез и определить состояние новорождённого, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), составить план обследования больного, направить пациентов на лабораторноинструментальное обследование, консультацию к специалистам

оценить критерии живорождённости и жизнеспособности

оценить состояние при рождении по шкале Апгар

решить вопрос о возможности прикладывания новорождённого к груди

провести первичный туалет новорождённого

провести профилактику гонобленореи

провести антропометрию новорождённого

оценить морфо-функциональную зрелость новорождённого по шкалам Дубовица, Баллард

решить вопрос о проведении вакцинации против гепатита В, БЦЖ

решить вопрос о проведении неонатального скрининга

провести диагностику пограничных состояний, назначить мероприятия по их профилактике и коррекции

решить вопрос о выписке или переводе новорождённого

ВЛАДЕТЬ:

методами обследования здоровых и больных новорождённых;

методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения (приемное отделение и стационар неонатального профиля);

оценками состояния здоровья новорождённых;

интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у новорождённых;

алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) больным новорожденным;

алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи новорожденным;

алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе;

алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению

заболеваний новорождённых.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о перечне основных стигм, центильных таблицах.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу (ОК-1);

готовность к работе в коллективе, толерантно воспринимать социальные, этнические, конфессиональные и культурные различия (ОК-8).

готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медикобиологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности (ОПК-1);

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6);

готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач (ОПК-8);

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5);

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-6);

готовность к просветительской деятельности по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16);

участию в проведении научных исследований (ПК-21).

4.Схема интегративных связей:

Анатомия: «АФО органов и систем органов у детей».

Нормальная физиология: «Особенности функционирования детского организма». Патологическая физиология: «Типовые нарушения основных видов обмена у детей». Пропедевтика детских болезней: «Непосредственное обследование ребенка».

5. Рекомендуемая литература:

Обязательная:

Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.

Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том

1−1024 с., том 2 – 1023 с.

Дополнительная:

Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М., 2007. – 848 с.

Неонатология. Ч. 3.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 214 с.: табл., рис.

Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е

изд. – М., 2007 – 1008 с.

Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд.,

Ставрополь, 2008.

Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.

Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.: табл., рис.

Схема клинического обследования и особенности написания истории болезни (истории развития) ребенка: методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетаов / Быков В.О., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Доронин В.Ф., Чередниченко Т.Т. -Ставрополь 2009

Пропедевтика детских болезний: учебник \ Под ред А.С. Калмыковой. - М:

ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 920с.

Электронные образовательные ресурсы

 Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р.

Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html

 Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html

Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html

6.Вопросы для самоконтроля:

Укажите особенности написания истории болезни в неонатологии.

Периоды внутриутробного развития плода.

Показатели перинатальной, ранней неонатальной, неонатальной смертности.

Пограничные состояния периода новорождённости: патогенез, клиника, профилактика и коррекция.

Организация работы родильного дома, родильного блока, отделения новорождённых, палат совместного пребывания матери и ребёнка.

Организация вскармливания новорождённых в родильном доме.

Сроки проведения, показания и противопоказания к вакцинации новорождённых.

7.Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение

1).

8.Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий (приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).

Приложение 1.

АННОТАЦИЯ.

Введение в неонатологию Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей

первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных, включающая разработку оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитацию больных новорожденных, создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика многих хронических заболеваний человека.

Терминология, показатели заболеваемости и смертности новорожденных

В неонатологии в настоящее время утвердились следующие основные термины и понятия, характерные для данного периода жизни.

Гестационный возраст — (возраст плода в матке) высчитывают от первого дня последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по первому шевелению плода, и данным объективного наблюдения за беременной и ультразвукового обследования плода.

Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того, как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного (плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

1)ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

2)ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

3)ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г.

Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см.

Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37-й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 2030%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью. Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - зияние половой щели; недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более. Масса и длина тела у переношенного ребенка могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометрические показатели, что связано с плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма

матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода.

Периоды внутриутробного развития плода и неонатальные периоды

Перинатальный период - период, начинается с 28-й недели беременности, включает период родов и заканчивается через 7 суток жизни новорожденного.

Заболевания, возникающие в перинатальном периоде, нередко обозначают термином «перинатальная патология».

Клинические проявления перинатальных заболеваний могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Особенность перинатальных заболеваний состоит в том, что они являются следствием воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период в свою очередь может быть условно разделен на следующие периоды:

1. Антенатальный период - начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов.

2. Интранатальный период - с начала родовой деятельности до рождения ребенка. Интранатальный период, имеет чрезвычайно важное значение для здоровья плода и новорожденного, так как осложнения в процессе родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжелой асфиксии плода и родовой травмы.

3. Неонатальный период - начинается от момента рождения и заканчивается через 28 суток после рождения. Выделяют ранний неонатальный период - от момента рождения до конца первой недели жизни - 6 суток 23 ч 59 мин и поздний неонатальный период - от 7 суток до 27 суток 23 ч 59 мин.

Враннем неонатальном периоде на организм ребенка могут продолжать оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врожденной инфекцией), а также воздействовать факторы, специфичные для неонатального периода (дефицит сурфактанта, дыхательная недостаточность, госпитальная инфекция и др.).

Взависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее варианты:

Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.

Бластопатии - повреждение зиготы в первые две недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, аплазия почек и др.).

Эмбриопатии - повреждения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15-е сутки после оплодотворения) до формирования плаценты (75-е сутки внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности.

Фетопатии - заболевания плода, возникающие с 76-х суток (12-й недели) внутриутробной жизни до начала родов. Отдельно, как часть антенатального периода,

выделяют ранний фетальный (76-180-е сутки) и поздний фетальный (с 28-й

недели беременности до начала родовой деятельности) периоды. Проявлениями фетопатии в раннем фетальном периоде являются врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (урахуса, кишечного свища, открытого артериального протока или овального окна), эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), а также развитие симметричной формы задержки внутриутробного развития вследствие гипоплазии органов и тканей. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность обусловливает асимметричную форму задержки внутриутробного развития плода; иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врожденные заболевания (гемолитическая болезнь плода, гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.).

Статистические показатели.

Перинатальная смертность - (число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа 59 минут) / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.

Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.

Неонатальная смертность – (число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Ранняя неонатальной смертность – (число детей, умерших в первые полные 7 суток жизни (168 часов) / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Поздняя неонатальная смертность – (число детей, умерших на 2-4-й недели жизни (168 ч – 27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Зрелость плода - готовность органов и систем плода к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Зрелость новорожденного определяется по морфологическим и функциональным признакам. Морфофункциональная незрелость может быть обусловлена анатомическим недоразвитием органных структур вследствие неблагоприятного влияния факторов внешней среды на организм женщины и плода во время беременности.

Постнатальная оценка степени морфофункциональной зрелости/незрелости плода проводится на основании ряда оценочных таблиц Петрусса, Дубовича, Балларда и др.

Табл. 2.4. Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. и соавт., 1991)

Общая оценка морфологической зрелости

Табл.2.5. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного (Боллард Дж. и

соавт., 1991)

Поза младенца. Наблюдения проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине.

Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца, не вращать запястье.

Ответная реакция руки. Врач у ребенка, лежащего на спине, сгибает руки в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, после чего опускает руки ребенка.

Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к поверхности стола, врач с помощью указательного пальца левой руки держит бедро в колено-грудном положении, при этом большой палец врача поддерживает колени новорожденного. Затем колено новорожденного разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измерение подколенного угла.

Симптом «шарфа». Врач, взяв за кисть руки новорожденного, лежащего на спине, пытается завести кисть его как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов: локоть достигает противоположной подмышечной линии; 1 балл – локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией; 2 балла – локоть все же не доходит до средней линии тела; 3 балла – локоть достигает средней линии; 4 балла – локоть не доходит до средней линии тела.

Табл.2.6. Гестационный возраст в зависимости от суммарной оценки

морфологической и нейромышечной зрелости