5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Романчук СДВГ у детей

в здоровую социальную среду ровесников, группы взаимоподдержки для родителей, защита ребенка от насилия в семье и т. п.) и др. В каждом случае важно выстроить с учетом приоритетности проблем последовательность терапевтических вмешательств и оценивать реальность их воплощения.

Помощь детям с СДВГ строится вокруг четких целей, которые указывают направление терапии и дают возможность оценивать ее эффективность. Если диагностика позволяет отметить на символической карте, где находится семья и ребенок в текущий момент, то поставленные терапевтические цели указывают на ту точку, к которой семья и ребенок должны приблизиться в случае эффективной помощи.

Примером терапевтических целей для детей с СДВГ могут быть:

•Улучшение отношений ребенка с родителями, братьями/сестрами, учителями, ровесниками.

•Уменьшение количества проблем в поведении.

•Улучшение академической успеваемости ребенка.

•Повышение самооценки ребенка.

•Возрастание независимости и самоорганизованности ребенка, в частности в выполнении домашнего задания и других обязанностей.

Терапевтические цели во многих случаях нуждаются в преимущественной ориентации на семью. Они могут быть следующими: улучшение психологической атмосферы в семье, снижение уровня конфликтов, повышение уровня компетентности родителей и их эффективности в управлении поведением ребенка, улучшение отношений между братьями/сестрами и др. Конечно, цели будут в каждом случае свои.

Необходимо регулярно отслеживать эффективность терапевтических вмешательств. Информацию можно получать либо в ходе непосредственного общения с родителями и ребенком, либо из опросников, повторно заполняемых родителями или учителями, анализа изменений в школьной успеваемости ребенка и др.

129

Мониторинг эффективности чрезвычайно важен, так как отсутствие положительных результатов обычно указывает на наличие невыявленных или не принятых во внимание сопутствующих проблем и расстройств у ребенка либо в социальной среде. Причинами неэффективности вмешательств могут быть и диагностические ошибки, неверное применение методов терапии, нарушение сотрудничества с родителями и др. В каждом случае важно «держать руку на пульсе» и соответственно реагировать модификацией терапевтической программы. Однако и при положительном результате важно продолжать сопровождение семьи и ребенка, так как с каждым новым возрастным этапом могут появляться новые проблемы, требующие новых форм помощи.

Выводы

•СДВГ - это пожизненное расстройство, и потому модель помощи детям и их семьям должна базироваться на концепции долгосрочного сопровождения, содействия положительному развитию ребенка и предупреждению возникновения вторичных проблем.

•Помощь детям с СДВГ возможна лишь в контексте партнерских отношений между родителями и специалистами.

•Психологическое просвещение родителей, ребенка, педагогов является фундаментом эффективной помощи.

•Терапевтическая программа должна быть индивидуализированной, базироваться на данных диагностики и комплексно воздействовать на каждое звено биопсихосоциальной цепочки.

•Два основных метода, эффективность которых при СДВГ научно доказана, - психофармакотерапия и обучение родителей и педагогов методам руководства поведением - должны применяться

всоответствии с современными протоколами терапии СДВГ с учетом возраста ребенка, тяжести расстройства и других индивидуальных характеристик.

•Наличие сопутствующих проблем и расстройств как у ребенка,

130

так и в его социальной среде требует адекватных терапевтических вмешательств.

•Терапевтическая программа должна иметь четкие цели, а ее эффективность должна подвергаться регулярному мониторингу.

•В настоящее время СДВГ является хроническим расстройством, его невозможно вылечить, однако эффективные терапевтические вмешательства могут значительно улучшить жизнедеятельность ребенка с СДВГ, предупредить развитие вторичных проблем и способствовать его полноценному развитию

исамореализации.

Помощь родителям детей с СДВГ

Основным терапевтическим вмешательством является помощь родителям детей с СДВГ в овладении эффективными стратегиями воспитания и содействия полноценному развитию ребенка (конечно, это никак не преуменьшает важности, а иногда и необходимости психофармакотерапии). Хотя «плохое» родительство не является причиной СДВГ, эффективное, компетентное родительство остается чрезвычайно важным фактором, который уменьшает проблемное поведение, предупреждает развитие вторичных проблем и улучшает жизнедеятельность ребенка, а соответственно и прогноз его развития. Обучение родителей специфическим методам управления поведением ребенка не изменит особенностей функционирования его головного мозга (хотя с учетом современных знаний относительно нейропластичности о невозможности этого уже нельзя говорить так категорично), но может существенно повлиять на то, как функционирует ребенок в среде и как он развивается, и соответственно, каким будет его будущее. Большую ценность представляют данные исследований (см. обзор в Goldstein, Goldstein, 1998. С. 443-458), которые подтвердили, что характеристики семьи (в частности, отношений ребенка с

131

родителями и методов управления его поведением, применяемых родителями) во многом определяют прогноз развития ребенка. И это очень важно осознавать: хотя медикаменты влияют на причины расстройства и уменьшают выраженность его симптомов, развитие ребенка определяют прежде всего характеристики социальной среды. Именно поэтому в первую очередь необходимо оказывать помощь родителям в создании оптимальной среды для развития ребенка с СДВГ. Родители нуждаются в дополнительных знаниях, им также необходимо освоить специфические методы влияния на поведение ребенка. Если вспомнить, что патогенетически СДВГ является расстройством мотивации, при котором поведение ребенка контролируют ближайшие, а не отдаленные последствия, то станет ясно, что основным патогенетическим методом влияния на поведение ребенка будет создание для него такой компенсирующей среды, в которой желательное поведение поддерживается немедленными вознаграждениями, а проблемное - сдерживается немедленными негативными последствиями (санкциями). При условии создания такой системы управления поведением в повседневной жизни ребенка количество его проблем может быть значительно уменьшено, вторичные осложнения предупреждены, качество жизнедеятельности ребенка во всех сферах - социальной, образовательной, эмоциональной - улучшено. Постепенно ребенок будет приобретать способность продуктивно решать проблемы, справляться с задачами возраста, успешно «переходить из класса в класс»...

Поэтому психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии так важно для родителей - надо, чтобы они понимали патогенетические механизмы СДВГ и могли ежедневно, «здесь и сейчас» применять техники и приемы управления поведением ребенка. Это, конечно, не означает, что все должно сводиться к техникам - успешная бихевиоральная терапия возможна лишь в контексте здоровых отношений между родителями и ребенком, их любви и веры в него и многого другого, что формирует фундамент любой здоровой семьи. Если детско­

132

родительские отношения нарушены, использование терапевтических техник не приведет к положительным результатам, скорее, оно станет механизмом манипуляции ребенком и причиной углубления поведенческих проблем. Поэтому помощь родителям должна содержать комплекс мероприятий, а не только обучение техникам. «Пакет» помощи семье должен формироваться на основе результатов диагностики функционирования всей семьи, психологического состояния родителей и т. д. В случае выявления значительной семейной дисфункции, психических расстройств у родителей и т. п. чрезвычайно важны и другие методы помощи.

Существует множество эмпирических данных (см. обзор исследований в Barkley, 1996. С. 404-407), подтверждающих эффективность программ обучения родителей специфическим методам поведенческого руководства. Причем положительные последствия сохраняются на продолжительный срок и проявляются не только в уменьшении поведенческих проблем дома и в школе, но

иво многих смежных сферах: улучшается поведение и у здоровых братьев/сестер, повышается уровень информированности родителей относительно СДВГ, растет родительская самооценка, усиливается ощущение компетентности, понижается уровень стресса, уменьшаются супружеские конфликты по поводу воспитания ребенка, улучшается функционирование семьи в целом (Barkley, 1996. С. 429-430). Улучшение детско-родительских отношений ведет к улучшению эмоционального состояния ребенка

иуменьшению вторичных коморбидных расстройств (в частности, поведенческих, тревожных, депрессии), более положительной самооценки ребенка (Barkley, 2006. С. 454-460).

Основные цели помощи родителям

Базовая модель помощи родителям детей с СДВГ направлена на достижение следующих целей:

1.Помочь родителям понять своего ребенка и обусловленные СДВГ особенности его поведения.

2.Помочь родителям наладить отношения с ребенком.

133

3.Помочь родителям в разработке дополнительных, «компенсирующих» стратегий управления поведением ребенка с целью уменьшения проблем в поведении и улучшения функционирования.

4.Помочь родителям в выборе и воплощении эффективных стратегий воспитания ребенка и обучении его жизненно важным социальным, учебным и другим навыкам, в развитии положительной самооценки ребенка, раскрытии его способностей и

т.д.

5.Содействовать снижению уровня стресса у родителей, усилению чувства компетентности, росту самооценки, укреплению внутренних и внешних ресурсов семьи, супружеских и семейных отношений в целом.

Взависимости от особенностей каждой семьи дополнительными целями могут быть:

1.Помощь родителям в преодолении собственных психологических трудностей.

2.Улучшение функционирования семьи (преодоление коммуникативных дисфункций, нарушений супружеских

отношений, проблем в отношениях между братьями/сестрами и

т.п.).

3.Помощь родителям в преодолении социальной изоляции и других проблем в социальной сфере; укрепление социальных ресурсов семьи и т. п.

4.Помощь родителям в выработке стратегий преодоления вторичных проблем или имеющихся у ребенка коморбидных расстройств.

Основные принципы работы с родителями

Терапевтическая работа с родителями начинается с диагностики. Ее фундаментом являются надежные партнерские отношения, недооценивать важность которых весьма опасно. То, как будет строиться работа, зависит от осознания родителями проблем своего

134

ребенка, его особенностей, от их восприятия поставленного диагноза, понимания необходимости тех или других терапевтических вмешательств. Родители должны хорошо понимать, что и как может помочь их ребенку, знать о своей определяющей роли в этом процессе.

Терапевтическая работа должна быть индивидуализирована и исходить из данных обследования. Если у родителей имеются серьезные проблемы с психическим здоровьем (например, депрессия или зависимость от алкоголя), необходимо прежде всего помочь им или же направить их за надлежащей специфической помощью. То же касается серьезных семейных кризисов (например, насилие в семье, выраженные супружеские конфликты и т. п.). Решение этих проблем является приоритетным и должно предшествовать последующим вмешательствам, иначе родители могут оказаться не в состоянии реализовать предлагаемые им методы. Выраженная семейная дисфункция, наличие социальных и психических проблем как правило требуют привлечения команды специалистов (социального работника, психиатра, психотерапевта и др.). В таких случаях важно реально оценить состояние семьи и ее готовность и возможность оказывать помощь ребенку. Иногда в таких ситуациях основными источниками помощи ребенку могут стать другие значимые взрослые (бабушка, тетя и др.).

Модель сотрудничества родителей со специалистами включает в себя общее исследование проблемы, выработку стратегий, их реализацию родителями, анализ их эффективности, модификацию (при необходимости) и т. п. Специалист играет роль консультанта, который помогает родителям, но при этом не доминирует, а делится с ними своими знаниями, уважая при этом их опыт и мнение. Специалист занимается психологическим просвещением, структурирует процесс терапии, помогает родителям формулировать цели и вырабатывать стратегии их достижения. При этом акцент делается на том, чтобы помочь родителям понять суть и принципы необходимых для ребенка вмешательств, а не «диктовать» алгоритмы техник. Техника разрабатывается

135

совместно с родителями после достижения понимания основных принципов терапии; роль специалиста состоит в передаче компетенции родителям: он придает им уверенность, что в дальнейшем они сами смогут, понимая принципы помощи, генерировать стратегии и методы решения проблем, которые будут появляться в жизни ребенка. Цель специалиста - не в том, чтобы стать «спасателем» или «экспертом», от которого родители зависят (а без него - беспомощны), а в том, чтобы помочь им становиться все более компетентными и независимыми. Таким образом, он способствует повышению самооценки у родителей, их веры в себя и в свою способность быть хорошими родителями для своих детей.

Соответственно и язык общения должен быть свободным от профессионального жаргона, а позиция специалиста - поддерживающей. Если сравнить воспитание детей с заботой о деревьях в саду, то главными садовниками являются родители, роль специалистов - быть, скорее, консультантами по садоводству...

Иногда родители бывают настолько разочарованы в себе и собственной способности помочь ребенку, что ожидают от врачей и психологов полной «коррекции» ребенка в результате индивидуальных консультаций, индивидуальной психотерапии и т. п. Некоторые специалисты попадают в эту ловушку и отводят родителям роль людей, приводящих ребенка на консультацию и ожидающих у дверей кабинета. Помочь родителям осознать, что именно они являются главными для ребенка, что от них зависит очень многое - одна из важнейших целей работы с родителями.

Многие родители возлагают основные надежды на медикаменты. Следует помочь им понять, что медикаменты - лишь часть решения проблемы, основная роль все равно остается за ними; родители могут сделать то, чего не может сделать ни одно лекарство -

воспитать, вырастить ребенка... В нашей клинике мы иногда сознательно немного оттягиваем назначение психотропного лекарства ребенку, чтобы родители смогли сначала убедиться, что изменения в их отношении к ребенку дают заметный результат, и что это именно их заслуга. Впрочем, это, конечно, отнюдь не

136

обесценивает важности и целесообразности проведения в определенных случаях дополнительной психофармакотерапии.

Другим важным принципом работы с родителями является учет их индивидуально-психологических, культурных, религиозных и других особенностей. Обучение родителей принципам поведенческого руководства - не чтение лекций с подробной инструкцией к действию, это скорее беседа, предоставление необходимой информации, ее обсуждение и критическое осмысление и попытки поиска эффективных форм помощи ребенку. Именно желание помочь ребенку объединяет родителей и специалистов как партнеров. Возможные расхождения во взглядах в этом случае не становятся основанием для разрыва, скорее, они служат толчком к общему поиску, критическому осмыслению разных подходов и выбору наиболее эффективного. Процесс взаимодействия с родителями - это сотрудничество: «...Попробуем вместе рассмотреть разные стратегии, оценить их, предусмотреть возможные положительные и отрицательные последствия их воплощения, а потом выберем наилучшую для ребенка - причем выбор оставляем за вами; а если стратегия окажется неэффективной, можно попробовать следующую». Такой подход не только способствует доверительным отношениям, но и уменьшает сопротивление родителей, делает их более открытыми к модификации собственных убеждений. Столкновение с патологическими убеждениями родителей, касающимися как ребенка («его ничто не изменит, у него просто плохой характер»), так и методов воспитания («только ремнем выбьешь из него эту дурь») и своей роли в этом процессе («дело женщины, а не мужчины воспитывать детей») может значительно осложнять терапевтический процесс. Здесь уже недостаточно одного психологического просвещения, нужны более серьезные психотерапевтические мероприятия, например техники когнитивной терапии, модифицирующие патологические взгляды и убеждения.

Порой причиной сопротивления родителей являются не столько

137

сознательные убеждения, сколько неосознанные психологические конфликты, личностные характеристики родителей, «призраки» из их прошлого. Так, например, непослушание ребенка мама может воспринимать как отторжение, проявление того, что она не заслуживает любви (это может быть обусловлено опытом из ее собственного детства). В этом случае она будет весьма эмоционально реагировать на каждый конфликт с ребенком, и потому не сможет действовать в соответствии с согласованной на консультации «схемой». Или же наоборот, если у женщины был авторитарный отец, которого она в детстве не любила, она не сможет быть строгой и требовательной с ребенком, так как будет бояться, что тогда она потеряет его любовь. Такие неосознанные реакции сопротивления требуют особого внимания в процессе консультирования; иногда необходимо получить информацию о прошлом родителей, об их отношениях с собственными родителями и провести соответствующую работу.

Еще одним важным принципом работы с родителями является продвижение «шаг за шагом». Следует «спешить, не торопясь»; хорошо структурировать последовательность действий и приоритетность целей. Важна определенная этапность в работе: есть подготовительные мероприятия, есть мобилизация ресурсов, выбор реальных, достижимых задач и т. д. Словно построение дома, помощь ребенку должна быть постепенной, последовательной, этаж за этажом, от фундамента вверх... Модель работы с родителями предусматривает выбор стратегий, создание системы домашних заданий. При условии удачного прохождения одного этапа и достижения начальных целей можно переходить к следующим. А в случае неудач нужно внимательно исследовать их причины, создать новые стратегии и лишь с построением фундамента приступать к строительству первого этажа и т. д. В работе с родителями есть определенная последовательность: психологическое просвещение, помощь в понимании ребенка, построение отношений, улучшение коммуникации, внедрение принципов поведенческого руководства и т. д. Наверное, одна из

138