2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Частная бактериология

651

устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Эта схема является общепринятой во многих странах мира.

Вспециализированных центрах лечения туберкулеза применяют также пятикомпонентную схему лечения. Эта схема предусматривает использование препаратов, указанных в четырехкомпонентной схеме, и фторхинолоновых производных.

Кроме противотуберкулезных препаратов больным туберкулезом назначают витамины, иммуностимуляторы, детоксикационную терапию, используют методы улучшения оксигенации легких, качественное и разнообразное питание, в некоторых случаях - хирургические методы лечения.

Лекарственная устойчивость микобактерий. В связи с широким использованием антибактериальных препаратов у микобактерий туберкулеза развивается лекарственная устойчивость. Различают первичную и приобретенную лекарственную устойчивость микобактерий. К микобактериям с первичной устойчивостью относятся штаммы, выделенные от пациентов, не получавших специфического лечения или получавших препараты в течение месяца или менее. Если устойчивый штамм выделяется у пациента на фоне противотуберкулезной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как приобретенную. Приобретенная лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных является результатом неудачного лечения.

У возбудителя туберкулеза различают следующие виды лекарственной устойчивости:

- монорезистентность – устойчивость к одному из противотуберкулезных препаратов;

- полирезистентность – устойчивость к двум и более препаратам;

- множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно, независимо от наличия устойчивости к другим препаратам;

- суперустойчивость (XDR) – множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин);

- перекрестная устойчивость – возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам внутри одной группы.

Основным механизмом формирования лекарственной резистентности у возбудителя туберкулеза является селекция мутантов и их адаптация. Лекарственная резистентность M. tuberculosis может носить как хромосомный, так и плазмидный характер. Устойчивость к лекарственным препаратам у микобактерий также определяется IS-последовательностями.

В1993 г. ВОЗ рекомендовала использовать для борьбы с туберкулезом стратегию DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) – контролируемое лечение короткими курсами. Основными принципами DOTS являются:

- бактериоскопическая диагностика заболевания; - надежная поставка лекарств; - контроль за лечением;

- регулярная оценка результатов.

652

Профилактика туберкулеза включает соблюдение правил гигиены, диспансеризацию с постановкой кожных проб и специфическую профилактику.

Для специфической профилактики применяют живую туберкулезную вакцину БЦЖ (рисунок 8.89).

Рисунок 8.89 – Вакцина туберкулезная БЦЖ.

Вакцина вводится новорождённым на 2-5 день жизни внутрикожно. На месте введения вакцины формируется инфильтрат с небольшим узелком в центре. Обратное развитие инфильтрата происходит в течение 3-5 месяцев. Ревакцинация – в 7 и 14 лет лицам с отрицательной реакцией Манту. Для ослабленных детей применяют вакцину БЦЖ-М (доза антигена уменьшена в 2 раза).

Вопросы для контроля усвоения материала

1.Расскажите об истории изучения возбудителей туберкулеза.

2.Расскажите о таксономическом положении возбудителей туберкулеза.

3.Опишите морфологические и тинкториальные свойства микобактерий туберкулеза.

4.Расскажите о культуральных свойствах микобактерий туберкулеза.

5.Опишите резистентность микобактерий туберкулеза.

6.Охарактеризуйте факторы патогенности микобактерий туберкулеза.

7.Каким образом происходит заражение человека туберкулезом?

8.Расскажите о патогенезе туберкулеза.

9.Каковы клинические симптомы туберкулеза?

10.Как осуществляется лабораторная диагностика туберкулеза?

11.Как проводится туберкулинодиагностика?

12.Расскажите о принципах лечения туберкулеза.

13.Как проводится специфическая профилактика туберкулеза?

Тренировочные тесты

1. M. tuberculosis открыт (один правильный ответ):

1.1Л. Пастером

1.2А. Кальметом

1.3Р. Кохом

653

1.4К. Пирке

1.5И.И. Мечниковым

2. Возбудители туберкулеза относятся к домену (один правильный ответ):

2.1бактерии

2.2грибы

2.3растения

2.4животные

2.5археи

3.Основным возбудителем туберкулеза человека является (один правильный ответ):

3.1 M. avium

3.2 M. tuberculosis

3.3 M. bovis

3.4 M. africanum

3.5 M. microti

4.Отличительной особенностью микобактерий является (один правильный ответ): 4.1 наличие оформленного ядра 4.2 проникновение через неповрежденную кожу

4.3 высокое содержание в клеточной стенке липидов

4.4 образование экзотоксина

4.5 синтез ферментов патогенности

5.Особенностями микобактерий являются (несколько правильных ответов):

5.1высокая кислотоустойчивость

5.2способность к спорообразованию

5.3способность к синтезу эндотоксинов

5.4внутриклеточное выживание

5.5способность синтезировать токсин

6.Особенностями микобактерий являются (несколько правильных ответов): 6.1 подвижность 6.2 устойчивость во внешней среде

6.3 требовательность к питательным средам

6.4 щелочеустойчивость

6.5 проникновение в организм половым путем

7.Для окраски микобактерий используют метод (один правильный ответ): 7.1 Бурри-Гинса 7.2 Романовского-Гимзы 7.3 Нейссера 7.4 Циля-Нельсена 7.5 Леффлера

8.Для культивирования микобактерий применяют среды (один правильный ответ):

655

14.3нестерильный

14.4антитоксический

14.5стерильный

15.Минимальное количество микобактерий туберкулеза в 1 мл мокроты,

выявляемое прямой микроскопией (один правильный ответ): 15.1 более 109 15.2 не менее 105

15.3 5000-10000

15.4 20-100

15.5 1-10

16.Методы специфической профилактики туберкулеза (один правильный ответ): 16.1 экстренная профилактика антибиотиками 16.2 вакцинация 16.3 введение сыворотки

16.4 использование иммуноглобулина

16.5 флюорография

17.Для профилактики туберкулеза используют вакцину (один правильный ответ): 17.1 ТАВТе 17.2 СТИ 17.3 Гайского 17.4 БЦЖ 17.5 ВА№19

18.Вакцина БЦЖ была получена (один правильный ответ):

18.1Пирке

18.2Кальметтом и Гереном

18.3Манту

18.4Пастером

18.5Кохом

19.Вакцина БЦЖ представляет собой (один правильный ответ): 19.1 инактивированную вакцину 19.2 синтетическую вакцину 19.3 генно-инженерную вакцину

19.4 живую аттенуированную вакцину

19.5 химическую вакцину

20.Вакцина БЦЖ включает (один правильный ответ):

20.1инактивированные клетки

20.2живые клетки микобактерий бычьего типа

20.3живые клетки микобактерий человеческого типа

20.4продукты жизнедеятельности микобактерий

20.5живые микобактерии птичьего типа

656

21. Проба Манту используется для (один правильный ответ):

21.1определения эффективности терапии

21.2определения необходимости ревакцинации

21.3определения чувствительности к антибиотикам

21.4идентификации микобактерий

21.5определения титра специфических антител

22.PPD содержит (один правильный ответ): 22.1 убитые микобактерии бычьего типа 22.2 живые микобактерии бычьего типа

22.3 смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий человеческого и бычьего типов 22.4 лиофилизированные микобактерии человеческого типа

22.5 убитые микобактерии человеческого типа

23.Терапия туберкулеза предусматривает (несколько правильных ответов):

23.1проведение кратковременных курсов монотерапии

23.2длительное применение одного препарата

23.3одновременное применение нескольких препаратов

23.4длительное применение препаратов

23.5периодическое определение чувствительности выделяемых культур к антибиотикам.

Правильные ответы: 1.3; 2.1; 3.2; 4.3; 5.1, 5.4; 6.2, 6.3, 6.4; 7.4; 8.5; 9.3; 10.3; 11.2,

11.3; 12.1, 12.2, 12.4; 13.3; 14.3; 15.2; 16.2; 17.4; 18.2; 19.4; 20.2; 21.2; 22.3; 23.3, 23.4, 23.5.

657

9. Спирохеты

Спирохеты представляют собой извитые (штопороподобные) тонкие микроорганизмы (греч. spira - спираль, виток, chaite - волос). Спирохеты относятся к типу (филуму) Spirochaetes, классу Spirochaetia, порядку Spirochaetales. В состав этого порядка входят семейства Spirochaetaceae (рода Treponema и Spirochaeta), семейство Borreliaceae (род Borrelia) и семейство Leptospiraceae (род Leptospira). К

роду Treponema относится возбудитель сифилиса, к роду Borrelia – возбудители клещевых боррелиозов, к роду Leptospira - возбудитель лептоспироза.

Спирохеты по морфологическим и физиологическим признакам сильно отличаются от других микробов. Тело спирохет представлено цитоплазматическим (протоплазматическим) цилиндром, покрытым цитоплазматической мембраной и плотно прилегающей к ней клеточной стенкой, состоящей из пептидогликана (рисунок 9.1).

Фибриллы Внешняя Протоплазматический мембрана цилиндр

Внешняя мембрана

Фибрилла

Периплазматическое

пространство

Пептидогликан Цитоплазматическая мембрана

Рисунок 9.1 – Строение спирохет. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Цитоплазматический цилиндр штопорообразно навит на осевую (аксиальную) нить, состоящую из отдельных фибрилл. У разных видов спирохет разное количество фибрилл. Фибриллы состоят из белка флагеллина и являются двигательным аппаратом спирохет. Однако фибриллы спирохет имеют особенность. Они не выходят за пределы клетки. Один конец каждой фибриллы прикреплен к специальным тельцам (блефаропластам), расположенным на полюсах цилиндра, а другой конец фибрилл остается свободным. Из обоих концов клетки выходит одинаковое количество фибрилл. Общее число фибрилл на клетку варьирует от 2 до 100 и более в зависимости от вида спирохет. Фибриллы обеспечивают спирохетам 3 типа движения:

-поступательное движение (волнообразное или змеевидное перемещение);

-вращательной движение (вращение вокруг продольной оси);

-сгибательное движение (маятникообразное).

658

Снаружи цитоплазматический цилиндр и фибриллы покрыты тонкой и эластичной внешней мембраной, которая напоминает внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий, но не содержит ЛПС.

По Граму спирохеты окрашиваются отрицательно, но плохо воспринимают анилиновые красители. Дифференциальным методом окраски является метод Романовского-Гимзы: при этом спирохеты окрашиваются в фиолетово-красный цвет.

Спирохеты малоустойчивы во внешней среде.

9.1. Трепонемы

Род трепонем включает несколько видов. Среди трепонем имеются непатогенные представители нормального микробиоценоза ротовой полости

(T.denticola, T. macrodenticum), условно-патогенные виды (T. vincentii – возбудитель язвенно-плёнчатой некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана в ассоциации с фузобактериями) и патогенные виды (T. pallidum – возбудитель сифилиса).

Сифилис (syphilis, lues, французская болезнь, итальянская болезнь, немецкая болезнь, любовная чума) - хроническое инфекционное заболевание человека, характеризующееся первичным аффектом с поражением слизистых оболочек и кожи в месте входных ворот инфекции, с последующими полиорганными поражениями (вовлечением в процесс внутренних органов, костей, нервной системы) и прогредиентным течением (периоды активных проявлений чередуются с периодами латентности).

В России заболеваемость сифилисом остается на высоком уровне. Так, в 1991 г. заболеваемость сифилисом составляла 7,1 случая на 100 тысяч населения, в 1998 г. – 277,2 случая на 100 тысяч населения, в 2009 г. – 53,3 случая на 100 тысяч населения, в 2010 г. – 49,9 случая на 100 тысяч населения, в 2011 г. – 37,9 случая на 100 тысяч населения.

Историческая справка. Первое описание сифилиса представлено в поэме Д.

Фракасторо “Сифилис, или о галльской болезни”, вышедшей в 1530 г. (рисунок 9.2).

Джироламо Фракасторо

Рисунок 9.2 – Джироламо Фракасторо (Girolamo Fracastoro, 1478–1553 гг.) и его поэма о сифилисе. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

659

Он описал в стихотворной форме заболевание у пастуха по имени Сифилус, который разгневал богов Олимпа и был наказан ужасной болезнью. Все тело Сифилуса было поражено сыпью, бубонами и язвами.

Существует 3 основных гипотезы происхождения сифилиса: американская, европейская и африканская. Согласно американской гипотезе, в Европу сифилис занесли матросы с кораблей Колумба от аборигенов острова Гаити. К 1500 г. сифилис распространился уже по всей Европе, Северной Африке, Турции, Китаю и Индии. Доказательством этой гипотезы является установление родственной генетической связи возбудителя сифилиса с южноамериканскими трепонемами.

Согласно европейской гипотезе, описания клинических симптомов, напоминающих поражения при сифилисе, встречаются в работах Гиппократа, Галена, Авиценны и других ученых. В подтверждение этой гипотезы приводятся характерные для сифилиса поражений костей древних людей, проживавших в Европе.

Согласно африканской гипотезе, возбудители сифилиса, фрамбезии, пинты и беджеля (эндемического сифилиса) произошли от единого предка в период раннего неолита. Из Африки сифилис в последующем распространился в результате войн, вывоза рабов, торговых связей.

В России первые случаи сифилиса были отмечены в 1499 г. В 1763 г. в Санкт-Петербурге была открыта специализированная больница, первым заведующим которой был Д.С. Самойлович. В 1869 г. при Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге впервые открылись кафедры дерматологии и сифилидологии, что позволило повысить качество медицинской помощи населению.

Возбудитель сифилиса был открыт 3 марта 1905 г. немецкими учеными Ф. Шаудинном и Э. ХоффманномФритц Шаудин(рису ок, Эрих9.3). Хоффманн, 1905 г.

а б

Рисунок 9.3 – а - Фритц Шаудинн (Fritz Schaudinn, 1871–1906 гг.); б – Эрих Хоффманн (Erich Hoffmann, 1868-1959 гг.). Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Известно, что протозоолог Ф. Шаудин обнаружил возбудителя в поле зрения микроскопа в неокрашенных мазках, приготовленных венерологом Э. Хоффманном из папулы больной сифилисом женщины.

660

В 1906 г. немецкий ученый А. Вассерманн (рисунок 9.4) совместно с А. Нейссером и К. Бруком предложил серологическую реакцию для диагностики сифилиса (реакцию Вассерманна).

Рисунок 9.4 – Август Пауль фон Вассерманн (August Paul von Wassermann, 18661925 гг.). Заимствовано из Интернет-ресурсов.

В1949 г. американские иммунологи Р.А. Нельсон (R.A. Nelson) и М.М. Майер (M.M. Mayer) предложили серологическую реакцию иммобилизации трепонем (РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем, Nelson-Mayer test, TPI – Treponema pallidum immobilization test). В основе реакции лежит способность сыворотки крови больных сифилисом обездвиживать бледные трепонемы (сыворотка крови здоровых людей этой способностью не обладает). Эта реакция дает положительные результаты при всех трепанематозах, поэтому непригодна для дифференциальной диагностики заболеваний, вызванных разными трепонемами.

В1909 г. немецкий врач основатель химиотерапии П. Эрлих (рисунок 9.5) предложил для лечения сифилиса первый противосифилитический препарат сальварсан (препарат “606”, “спасительный мышьяк”), а в 1912 г. – неосальварсан (препарат “914”).

Рисунок 9.5 – Пауль Эрлих (Paul Ehrlich, 1854-1915 гг.). Заимствовано из Интернетресурсов.