2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Скворцова_Е_С_Инфильтративный_туберкулез_легких,_язвенная_болезнь

Всем наблюдаемым пациентам с ВИЧ-инфекцией назначалась АРВТ по стандартной схеме (зидовудин + ламивудин + эфавиренз). Критерием эффективности АРВТ служило снижение вирусной нагрузки до менее 50 копий /мл [PowderlyW.G. etal., 1999]. Оказание медицинской помощи ВИЧинфицированным основывалось на стандарте медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией (приказ № 77 от 13 августа 2004 года).

Дизайн исследования.В соответствии с поставленной целью, из числа лиц вошедших в исследование было создано 3 группы пациентов:

1 группа - пациенты с ИТЛ (30 человек)

2 группа - пациенты с ЯБ, страдающие ИТЛ (32человека). Пациенты 2 группы разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе (20 человек) ЯБ ассоциировалась с H. pylori, во 2 подгруппе (12 человек) ЯБ не ассоциировалась с H. pylori.

3 группа - больные с ЯБ, страдающие ИТЛ в сочетании с ВИЧинфекцией (46 человек). Пациенты 3 группы разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе (27 человек) ЯБ ассоциировалась с H. pylori. Во 2 подгруппе (19 человек) ЯБ не ассоциировалась с H. pylori (схема 1).

К р и т е р и и в к л ю ч е н и я : установленный на ЦВК диагноз ИТЛ, ВИЧ-инфекция cколичеством CD4 менее 500/мкл, но более 200/мкл (CD4 – 14-28%), IV Б стадия ВИЧ-инфекции в соответствии с классификацией Покровского В. И. (2001), доказанная иммуноблоттингом. Наличие верифицированной при ФГДС ЯБ с локализацией язвы или в антральном или в пилорическом отделе желудка или ЯБДК. Возраст 20-44 года, отсутствие осложнений ЯБ. Информированное согласие на участие в исследовании.

К р и т е р и и и с к л ю ч е н и я : возраст моложе 20 – и старше 45 лет, лекарственная устойчивость, беременность, осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов используемых схем терапии, отказ больного от обследования, онкологические заболевания, сахарный диабет, смерть пациента. Пациенты с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 менее 200/мкл или более 500/мкл. Любые другие стадии ВИЧ-инфекции, кроме IV Б.

41

Схема 1. Дизайн исследования.

После включения в исследование, все пациенты наблюдались в динамике на протяжении 12 месяцев.

42

2.2.Методы исследования

2.2.1Клинические методы. Диагноз заболевания каждому обследованному выставлялся в соответствии с международной классификацией, на основании тщательного клинического,

рентгенологического и бактериологического исследований.

Клиническое обследование включало в себя опрос, осмотр, сбор анамнеза и жалоб, выявление контакта с больным туберкулёзом и ВИЧ-

инфицированным, проведение физикальных методов обследования.

Классификация язвенной болезни и туберкулеза легких осуществлялась в соответствии с МКБ-10. Интенсивность диспепсического синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 – отсутствие признака, а 10 – максимально выраженный признак.

Диагностика ЯБ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х.

и соавт., 1987; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных.

Верификация хронического гастрита, сопутствующего ЯБ проводилась по классификационным признакам, предложенным международной ассоциацией гастроэнтерологов [Сидней, 1990; Хьюстон, 1996], на основании эндоскопических и морфологических критериев. В соответствии с указанными классификациями степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori, активность гастрита, инфильтративные изменения слизистой оболочки желудка, атрофия и кишечная метаплазия оценивались полуколичественно (слабые, умеренные, выраженные).

2.2.2 Лабораторные методы. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови с развёрнутой лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с исследованием белковых фракций,

липидов, холестерина, аспарагиновой и аланиновой трансфераз, фракций билирубина, протромбинового индекса, фибриногена, исследование мокроты

43

на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна – Йенсена. Все исследования проводились по общепринятым методикам.

Туберкулинодиагностика - согласно приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», включила пробу Манту с очищенным туберкулином PPD-L в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл (делалась на правой руке). Отрицательными результатами считались пробы Манту с размером папулы от 0 до 1 мм; сомнительными – от 2 до 4 мм; положительными – от 5 до 21 мм (слабоположительные 5-9мм; среднеположительные 10-14 мм; выраженные положительные 15-21 мм); гиперэргическими пробами считались пробы с размером папулы 22 мм и более или пробы меньшего размера с наличием везикуло-некротической реакции.

Диаскинтест® выполнялся на тыльной стороне левого предплечья согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г. №109». Техника постановки аналогична пробе Манту. Ответная реакция на пробу считается: отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм; положительной – при наличии инфильтрата размером 5 мм и более; при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической (согласно инструкции по применению Диаскинтест®, утверждённой главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. 19.06.2008 г. №01-11/99-08).

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции на первом этапе строилась на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. В случае получения положительного результата анализ проводился еще 2 раза (с той же

44

сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотки направляли в референс-лабораторию. Для подтверждения специфичности первичного положительного результата на втором этапе использовали метод иммунноблоттинга (Westernblot). Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса,

иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводилось иммунологическое исследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001). Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр -

Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD4+ маркеры. Одновременно проводили клинический развёрнутый анализ крови для определения абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в одном микролитре. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".

Определение H. pylori проводилось с помощью дыхательного уреазного теста и гистологически, путем изучения биоптатов слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. У

части пациентов брались мазки-отпечатки со слизистой оболочки фундального отдела и тела желудка на предмет наличия H. pylori. Для определения морфологической структуры биоптаты слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка окрашивались гематоксилином и эозином. Для определения грибов рода Candida биоптаты слизистой оболочки желудка окрашивались метиленовым синим, для определения микобактерий туберкулеза и криптоспоридий проводили окраску слизистой оболочки желудка по Цилю-Нильсену.

В идентификации антигенов цитомегаловируса в СОЖ применялся метод непрямой иммунофлуоресценции в реакции с моноклональными антителами тест-системы «Цитомегафлюоскрин», производства

«Ниармедиклтд, Москва» и тест системы «Dako» по стандартной методике.

45

более 3 прожиточных минимумов. Удовлетворительные условия включали в себя проживание в коммунальной квартире или в частном доме без удобств и доход в семье на 1 человека от 1 до 3-ёх прожиточных минимумов. Плохие материально-бытовые условия – отсутствие жилья или доход на 1 человека в семье менее 1 прожиточного минимума. Проводился опрос пациентов с целью выяснения социального положения больного.

2.2.5 Оценка общего состояния и качества жизни. Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов с ИТЛ мы посчитали возможным использовать тест SF-36, что нашло подтверждение в литературных источниках [Улюкин И.М. и соавт., 2006; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2011].

Опросник SF-36 (Short Form) предложен Ware J.E. et al. (1992) является достаточно чувствительным, состоит из 36 стандартных вопpоcов.

Кpитеpиями качества жизни в соответствии с тестом SF-36 являютcя:

физичеcкая активноcть, роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, боль, общее здоpовье, жизнеcпоcобноcть, социальная активноcть, роль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти,

пcиxичеcкое здоpовье.

Результаты исследования КЖ выражали в баллах (0 баллов – наихудшее КЖ, 100 баллов – наилучшее). Больные заполняли опросник самостоятельно.

2.2.6 Статистические методы. При обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка,

доверительный интервал. С учетом небольшого объема наблюдений в отдельных подгруппах, при статистических расчетах применялись формулы для малых групп. Был использован непараметрический метод статистической обработки – критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в нашей диссертационной работе принимали равным за 0,05.

47

Изложенное показывает, что дизайн диссертации – открытое сплошное исследование типа «случай-контроль».

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «SPSS 15.0 forWINDOWS” на персональном компьютере IBM «Pentium – 4».

48

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И

ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

СИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

3.1.Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациентов, страдающих инфильтративным туберкулезом легких до

начала химиотерапии

Группу сравнения составили 30 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. В группе пациентов с ИТЛ преобладали мужчины: 18 (60%) мужчин и 12 (40%) женщин. Возраст обследованных больных с ИТЛ колебался от 20 до 44 лет. В среднем 33,4±2,5

года.

Проведенный анализ обстоятельств выявления ИТЛ выявил, что заболевание было выявлено при активном обращении за медицинской помощью у 18 (56,7%) пациентов. Женщинам диагноз ИТЛ при активном обращении выставлялся несколько чаще, чем мужчинам: соответственно, 8

из 12 женщин (66,7%) и 10 из 18 мужчинам (55,6%). ИТЛ значительно чаще выявлялся при стационарном лечении и обследовании, по сравнению с поликлиническим звеном здравоохранения: соответственно: 7 (23,3%)

пациентам при поликлиническом обследовании, 23 (76,7%) – при стационарном лечении.

На постановку диагноза туберкулез в условиях общей лечебной сети наиболее часто требовалось от 2 недель до 1,5 месяцев (у 24 (80%)

пациентов), что объясняется отрицательными результатами микроскопии мокроты на МБТ при длительном безрезультатном стационарном лечении по поводу неспецифического заболевания легких.

В группе пациентов с ИТЛ определялась очень низкая доля,

проходивших ККФ на профилактическом осмотре за год, предшествующий

49

последнему обращению. Количество пациентов, проходивших ККФ более трех лет назад было 12 человек (40%).

Большинство обследованных нами пациентов было безработными (17

человек - 56,7%), указывало на пребывание в местах лишения свободы

(м.л.с.) 6 (20%) больных; 3 (10%) осмотренных больных являлись лицами БОМЖ. Значительная часть пациентов имели вредные привычки:

употребляли наркотики (2 человека - 6,7%), курили (20 человек - 66,7%),

злоупотребляли алкоголем (11 человек – 36,7%). На контакт с больными туберкулёзом указывало 9 (30%) больных. Как правило, контакт с пациентами, страдающими туберкулезом происходил в местах заключения (6

человек - 20%), реже в бытовых условиях (3 человека - 10%). На плохие материально-бытовые условия указывало 11 (36,7%) человек,

удовлетворительные – 13 (43,3%) человек, хорошие - 6 (20%) человек

(таблица 1).

У большинства обследованных пациентов определялось подострое начало заболевания (18 человек – 60%), реже - острое начало заболевания (7

человек – 23,3%). Наличие острого или подострого начала заболевания у подавляющего числа пациентов предопределило диагностику ИТЛ при активном обращении больного. Бессимптомное начало болезни диагностировалось у 5 (16,7%) человек. У 7 (23,3%) больных ИТЛ манифестировал под маской бронхита и у 16 (53,3%) – под маской пневмонии, у 5 (16,7%) пациентов обращению к врачу предшествовало заболевание ОРВИ.

Пациенты с ТЛ предъявляли жалобы на общую слабость – 24 (80%),

кашель – 22 (73,3%) человек: при этом у 16 (53,3%) человек кашель был влажный и у 6 (20%) человек – сухой. 13 (43,3%) больных предъявляли жалобы на одышку с затрудненным вдохом: при этом незначительная одышка регистрировалась у 11 (36,7%), а умеренная - у 2 (6,7%) пациентов, у

5 (16,7%) больных определялась боль в грудной клетке.

50