2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Сифилис Родионов А.Н

292 Сифилис

татов серологического обследования: РСК, МРП (или аналогов — VDRL, RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреж дения сифилиса лицам, находившимся в половом и тес ном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.

Профилактическое лечение проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и де тям, рожденным такими женщинами.

Пробное лечение может быть назначено при подозре нии на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно двигательного аппарата и т. п., когда диагноз не представляется возмож ным подтвердить убедительными лабораторными данны ми, а клиническая картина не позволяет исключить нали чие сифилитической инфекции.

В случаях полного отсутствия возможности использо вания методов лабораторной диагностики сифилиса, до пустимо использование так называемого эпидемиологиче ского (синдромного) лечения на основе клинико анамне стических данных.

Больным гонореей с невыделенными источниками за ражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости с диагности ческой целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесооб разно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопе ции и лейкодермы. Ликворологическое обследование ре комендуется также детям, рожденным от матерей, не по лучавших лечения по поводу сифилиса.

Консультация невропатолога проводится при нали чии соответствующих жалоб больного и выявлении нев рологической симптоматики (парестезии, онемение ко

Лечение 293

нечностей, слабость в ногах, боли в спине, головные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не страдавшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирую щее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.).

При лечении больного сифилисом и проведении пре вентивного лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.

До лечения необходимо выяснить вопрос о переноси мости препаратов пенициллина в прошлом и зафиксиро вать это в медицинской документации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непереносимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтерна тивный (резервный) метод лечения.

На случай возникновения шоковой аллергической ре акции на пенициллин в процедурном кабинете необходи мо иметь противошоковую аптечку.

Вкачестве основного средства лечения сифилиса ис пользуются различные препараты пенициллина. Пени циллин остается препаратом выбора в терапии сифилиса.

Вамбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пенициллина — экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог — бицил лин 1. Это однокомпонентные препараты, представляю щие дибензилэтилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает со хранение в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение 2–3 нед; инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, би циллина 1 — 1 раз в 5 дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин 3 и бициллин 5.

Трехкомпонентный отечественный бициллин 3 состо ит из дибензилэтилендиаминовой, новокаиновой и на триевой солей пенициллина в соотношении 1 : 1 : 1. Инъ екции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2 раза

внеделю. Двухкомпонентный бициллин 5 состоит из

294 Сифилис

дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пени циллина в соотношении 4:1. Инъекции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.

Препараты «средней» дюрантности — отечественная новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прока ин пенициллин — после их введения в дозе 0,6–1,2 млн ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на протяжении 12–24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1–2 раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутримышечно, в верх ненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно.

В стационарных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но довольно бы стро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и высокой эффективности является введе ние натриевой соли пенициллина в дозе 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, профилактического и превентивного) проводится в соответствии с массой тела ребенка: в воз расте до 6 мес натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 мес — 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин пеницилли на) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.

Формула метода

Предлагаемые методы лечения и профилактики сифи лиса базируются на новых принципах и подходах, основ ные из которых:

—приоритет амбулаторных методов лечения;

—сокращение сроков лечения;

Лечение 295

—исключение из обязательного набора методов неспеци фической и иммунотерапии;

—дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрант ности и растворимого) в зависимости от стадии заболева ния;

—дифференцированное назначение различных препара тов пенициллина у беременных в I и II половине бере менности с целью создания оптимальных возможно стей санации плода;

—при лечении нейросифилиса приоритет методов, способ ствующих проникновению антибиотика через гематоэн цефалический барьер;

—сокращение сроков клинико серологического контро ля.

Показания и противопоказания к применению метода

Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпенициллина, других групп антибио тиков является установление диагноза сифилиса в любой стадии, с различиями в дозировках и длительности лече ния, указанными при описании метода. Препараты бен зилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса.

Противопоказанием к применению препаратов пени циллина для лечения сифилиса может служить их инди видуальная непереносимость.

При наличии противопоказаний к использованию пре паратов пенициллина назначаются альтернативные лекар ственные средства, указанные в соответствующем разделе методических указаний, и проводится десенсибилизи рующая терапия.

296 Сифилис

Материально?техническое обеспечение метода

1.Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23.05.91 г.

2.Ампициллин, № 69/6I2/7.

3.Бензатинбензилпенициллин (Бициллин 1),

№70/183/33.

4.Бензатинбензилпенициллин (Ретарпен), № 003807 от 29.03.94 г. и Экстенциллин, № 003833 от 07.04.94 г.).

5.Бензатинбензилпенициллин (Бициллин 3),

№70/183/34.

6.Бензатинбензилпенициллин (Бнциллин 5),

№68/333/3.

7.Бензилпенициллина натриевая соль кристалличе ская, № 64/228/41.

8.Бензилпенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13.

9.Доксициклин, № 007598 от 21.06.96 г. № 002168 от 19.06.91г. № 005877 от 30.03.95 г. (Вибрамицин,

№00133 от 18.04.95 г. № 007205 от 04.06.96 г.).

10.Оксациллин, № 71/509/4, № 72/425/7, № 70/765/7.

11.Прокаин бензилпенициллин, № 009815 от 31.10.97 г.

12.Тетрациклин, № 73/461/60.

13.Цефтриаксон, № 008032 от 23.10.96 г.

14.Эритромицин, № 71/146/5, № 72/334/22.

Описание методов

1. Превентивное лечение

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие по ловой или тесный бытовой контакт с больными ранними

Лечение 299

МЕТОДИКА № 1

Специфическое лечение проводится растворимым пенициллином по 1 млн ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20 дней.

МЕТОДИКА № 2

Для лечения используют новокаиновую соль пенициллина, по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней либо прокаин-пеницил- лин по 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.

Во всех случаях необходимо назначение симптомати ческой терапии, в том числе по показаниям гормональ ной, витаминотерапии и пр.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом

Вопрос о месте госпитализации больных ранним ней росифилисом определяется при совместной консульта ции невропатолога и дерматовенеролога на основании тя жести и топики поражения.

МЕТОДИКА № 1

Проводится внутривенное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5–2 часов. Растворы используются сразу после приготовления.

МЕТОДИКА 2

Проводится внутривенное струйное введение пенициллина по 2–4 млн ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12–24 млн ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3–5 мин) в локтевую вену.

Вопрос о подготовительном и симптоматическом ле чении при нейросифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и при необходимости окулиста.

Через 6 мес после окончания лечения проводят кон трольное исследование ликвора. При отсутствии его са нации курс лечения рекомендуется повторить.

300Сифилис

5.Принципы лечения больных сифилисом

с сопутствующими другими заболеваниями, передаваемыми половым путем

Больным сифилисом следует провести обследование на ВИЧ и по показаниям — на другие инфекции, переда ваемые половым путем.

При выявлении у больного сифилисом гонореи, хла мидиоза или других урогенитальных инфекций, их лече ние проводят параллельно с лечением сифилиса.

При выявлении у больного ВИЧ антител он направля ется для дальнейшего обследования, лечения и постоянно го наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.

6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствую щих висцеральных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится по следующим методикам.

МЕТОДИКА № 1

Для лечения используется водорастворимый пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней. Затем, после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения растворимым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов средней дюрантности (см. ниже). Длительность второго курса — 14 дней.

МЕТОДИКА № 2

Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, на протяжении 28 дней. После 2-недельного перерыва следует второй курс лечения, в тех же дозах, длительностью в 2 нед. Для лечения используют также прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в день, в течение 20 дней. После

Лечение 301

2-недельного перерыва проводится второй курс, длительностью в

10 дней.

7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом

А. Лечение больных поздним висцеральным си? филисом

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую и симптома тическую терапию.

МЕТОДИКА №1

Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г 4 раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии. Пенициллин применяют внутримышечно, по 400 000 ЕД 8 раз в сутки, в течение 28 дней. По окончании курса следует 2-недельный перерыв, после чего проводят второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 нед.

МЕТОДИКА №2

Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике, но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиновая соль по 600 000 НД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней. Лечение может проводиться также прокаин-пеницилли- ном по 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки. Длительность первого курса лечения — 42 дня, второго курса — 14 дней.

Б. Лечение больных поздним нейросифилисом

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрес сивным параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении 2 курсов лечения вместо одного, с последую щим ликворологическим контролем через 6 мес. При от сутствии санации ликвора проводится еще один курс ле чения. Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессивным параличом, у кото рых может происходить обострение психотической сим птоматики на фоне лечения.