2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / основы_частной_микробиологии_методичка

В России проводится плановая вакцинация по эпидемическим определенным группам лиц: детям, проживающим в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медработникам и персоналу детских дошкольных учреждений; работникам сферы обслуживания (пищевые предприятия и организации общественного питания), водопроводных

иочистительных сооружений, лицам, выезжающим в неблагополучные по гепатиту страны и регионы. В нашей стране зарегистрировано несколько вакцин как отечественного, так

иимпортного производства. Они представляют собой инактивированные формалином вирионы вируса гепатита А, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Для выращивания вирусов использовались либо диплоидные клетки человека МРС 5, либо культуры клеток почек зеленых мартышек – 4647. Вакцины стимулируют выработку антител через 21– 28 сут. Однократное введение вакцины создает защиту на 1 год, а повторная ревакцинация, проведенная через 6–12 мес., обеспечивает длительный иммунитет до 10 лет.

10.5.2. ВИРУС ГЕПАТИТА Е

Возбудитель гепатита Е по своему строению наиболее близок к вирусам, относящимся к семейству Caliciviridae, но отличается от них в генетическом отношении. Одноцепочечная нефрагментированная позитивная РНК окружена капсидом. Вирус имеет сферическую форму и икосаэдрический тип симметрии нуклеокапсида. Суперкапсид отсутствует.

Вирус гепатита Е менее устойчив во внешней среде по сравнению с вирусом гепатита А. Он быстро погибает при высокой температуре, но выдерживает ее отрицательные показатели, сохраняя жизнеспособность при –20˚С и ниже.

151

Чувствителен к действию хлор и иодсодержащих дезинфектантов.

Источник инфекции при гепатите Е – больные люди или носители. Естественная восприимчивость людей высокая. Основной путь передачи вирусов гепатита Е – водный. В мире существуют так называемые территории риска. В них входят страны, где в силу климатических условий, отмечается дефицит воды. Население в таких регионах вынуждено использовать воду неудовлетворительного по микробиологическим показателям качества. Очаги вируса гепатита Е зарегистрированы в ряде стран Азии и Центральной Америки, где отмечаются крупные вспышки этого заболевания. Есть данные о том, что возбудитель может передаваться также контактно-бытовым и алиментарным (при употреблении сырых моллюсков) путями. Механизм передачи – фекальнооральный.

Патогенез гепатита Е изучен недостаточно. Полагают, что вирус избирательно поражает гепатоциты. Болезнь протекает в легкой форме, за исключением беременных женщин, у которых она может закончиться летально. Перехода в хронические формы не наблюдается.

С целью определения РНК вируса гепатита Е используют ПЦР, а также серологические методы (ИФА и иммуноблотинг).

Экстренную профилактику гепатита Е беременным женщинам проводят специфическим иммуноглобулином.

152

10.5.3. ВИРУС ГЕПАТИТА В

Характеристика вируса

Возбудитель гепатита В (HBV) принадлежит к семей-

ству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus и относится к ДНК-содержащим вирусам. Особенность строения генома заключена в том, что кольцевидная ДНК включает 3200 нуклеотидов и способна принимать линейную форму. Она состоит из двух нитей, отличающихся по длине. «Плюс» нить короче, чем «минус» нить на 20–50 % и содержит четыре гена. Помимо геномной ДНК в середине вириона находится вирусная ДНК-полимераза. Изолированная ДНК не обладает инфекционными свойствами. Геном заключен в капсид, состоящий из 180 капсомеров. Он имеет сферическую форму и икосаэдрическуий тип симметрии. Снаружи расположена внешняя оболочка – суперкапсид, в состав которой входят липиды. Кроме ДНК-полимеразы вирионы имеют фермент протеинкиназу.

У вирусов гепатита В обнаружено 4 основных антигена (поверхностный HBsAg и 3 внутренних – HBeAg, HBcAg и HDxAg). Интересно, что впервые в 1964 г. Б. Блюмбергом был обнаружен не сам вирус гепатита В, а его поверхностный антиген HBsAg. Поскольку он был найден в сыворотке крови австралийского аборигена, то получил название «австралийский антиген». Спустя шесть лет, Д. Дейну с коллегами удалось обнаружить сам вирус, но у исследователей не было полной уверенности в том, что это целый вирион, а не его компоненты. Открытые частицы получили название «частицы Дейна», и лишь дальнейшее их изучение показало, что это вирусы, которые и являются возбудителями гепатита В. Австралийский антиген представляет собой гликопротеин с липидным компонентом и двумя полипептидными фрагментами. Один из этих фрагментов обеспечивает адсорбцию ви-

153

руса на гепатоцитах (клетках печени), а другой обладает иммуногенными свойствами и может быть использован при приготовлении генно-инженерных вакцин. Антиген HBs существует в 3 морфологических вариантах: встречается в виде отдельных сферических частиц; входит в состав суперкапсида вириона, а также имеет нитевидную форму. Репродукция вируса гепатита В имеет свои особенности. Для своего воспроизведения возбудитель гепатита В использует только ядра гепатоцитов, и этот процесс осуществляется при участии фермента – обратной транскриптазы, обнаруженной в пораженных вирусом гепатоцитах. Вирус способен к длительному персистированию в организме, что, вероятно, обусловлено интеграцией его ДНК в геном гепатоцита. HBs-антиген обнаруживается в крови, термостабилен, имеет невысокую иммуногенность, относительно устойчив к детергентам, протеазам и имеет несколько подтипов. Вирус гепатита В очень устойчив к температурному воздействию. Автоклавирование при температуре 120˚С инактивирует его через 45 мин., а воздействие сухого жара температурой 180˚С – только через 1 ч. В крови и ее препаратах вирус гепатита В сохраняется годами даже после их облучения УФ. Не теряет он своей патогенности в течение нескольких месяцев при комнатной температуре на поверхности медицинских и стоматологических инструментов, загрязненных кровью. В замороженном состоянии вирус сохраняется несколько лет. Губительное действие на возбудителя гепатита В оказывают перекись водорода, формалин, хлорамин, фенол.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Вирусный гепатит В – антропонозная инфекция, распространенная во всем мире. В экспериментальных условиях к вирусу гепатита В восприимчивы только некоторые прима-

154

ты, в частности шимпанзе. Есть данные о том, что вирусом гепатита В инфицировано около 2 млрд человек, а ежегодная смертность в мире составляет до 2 млн больных. Источники инфекции – люди с острыми и хроническими формами гепатита и вирусоносители. Пути передачи – половой, кон- тактно-бытовой (через предметы обихода, контаминированные вирусом: бритвы, зубные щетки, ножницы и др.); трансфузионный (при переливании крови), парентеральный (инъекции, медицинские манипуляции с повреждением целостности кожных покровов и слизистых оболочек) и вертикальный (во время беременности и родов). Механизм передачи – контактный. Группы риска – наркоманы (инъекционный гепатит), пациенты, перенесшие переливание крови, трансплантацию органов и тканей; медицинские работники; дети, рожденные от родителей, больных гепатитом В. Множественность путей передачи обусловлена тем, что вирус выделяется с кровью, мочой, желчью, слюной, слезами, грудным молоком, спермой и др. Входные ворота инфекции – поврежденная кожа и слизистые.

Вирусы, попавшие в организм, с током крови устремляются в печень и фиксируются на гепатоцитах. Инкубационный период составляет от 30 до 180 дней. Вирусы появляются в крови больных за 2–8 нед. до проявления характерных клинических признаков и циркулируют в ней в течение всего острого периода, оставаясь там и при хроническом носительстве после выздоровления. При заболевании выделяют следующие периоды: инкубационный, дожелтушный, желтушный и реконвалесценции. В дожелтушном периоде больного могут беспокоить головокружение, носовые и маточные кровотечения, тошнота, боли в суставах, повышенная температура. В желтушном периоде нарастают диспептические явления, проявляется желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и нередко высыпаниями. Моча становится темной, а кал – бесцветным. Печень увеличена, болезненна. Этот пери-

155

од продолжается 1 мес. и более. Массовое разрушение гепатоцитов может вызвать кому. В периоде реконвалесценции состояние больного улучшается, однако увеличенные размеры печени сохраняются еще довольно долго. В течении гепатита В одну из основных ролей играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Полагают, что гепатоциты поражаются не только под воздействием вируса, но и за счет того, что вирусные белки индуцируют синтез аутоантител к клеткам печени, вызывая изменения ее ткани. Поэтому хронический гепатит и цирроз печени рассматривают и как аутоиммунные заболевания. Гепатит В – один из наиболее опасных гепатитов, так как он нередко приводит к развитию цирроза печени. Доказано также и участие вируса гепатита В в онкогенезе, т.е. возникновении рака печени – гепатокарциномы.

После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный клеточный и гуморальный иммунитет.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика основана на определении различных маркеров вируса гепатита В. Исследуемым материалом служит сыворотка крови, взятая у пациентов на различных стадиях заболевания, для выявления в ней антигенов возбудителя гепатита В. С этой целью проводят ИФА или РИА. В разгар заболевания в сыворотке содержатся HBs, HBe и HBc антигены; в период ранней реконвалесценции – HBc и HBe антигены, а на стадии выздоровления – HBs и HBc. Ставят также РОПГА – реакцию обратной пассивной гемагглютинации. С целью выявления ДНК вируса проводят полимеразную цепную реакцию – ПЦР.

156

Лечение и профилактика

Этиоотропная терапия при гепатите В не разработана. Для специфической профилактики применяют вакцины. На сегодняшний день только они могут регулировать уровень заболеваемости и носительства при гепатите В. Получены и внедрены в практику вакцины, созданные в различных странах. Общим для всех таких вакцин является то, что они получены методами генной инженерии по рекомбинантной технологии. Принцип такого способа состоит в том, что в геном дрожжевых клеток включен ген субъединицы S вируса гепатита В, отвечающий за синтез HBs Ag (австралийского антигена). Клетки дрожжей синтезируют не целый вирион, а только этот антиген. Затем полученный вакцинный белок очищают от дрожжевых белков и адсорбируют на гидроокиси алюминия. Таким образом, эти вакцины можно охарактеризовать как генно-инженерные, инактивированные, депонированные. В России зарегистрирован целый ряд подобных моно- и поливакцин. Все они взаимозаменяемы. С 2001 г. в нашей стране вакцинация против гепатита В включена в национальный календарь профилактических прививок Вакцинацию проводят детям в первые 12 ч после рождения, 1 мес., 6 мес. с последующей ревакцинацией через 7 лет. Кроме того, вакцинации подлежат люди всех возрастов, в первую очередь те, в семьях которых есть больные хроническим гепатитом В или носители HBs Ag, а также лица, относящиеся к группам риска по схеме иммунизации 0 – 1 – 6 (первые две инъекции делают с интервалом в 1 мес., третью – через 6 мес. после 2).

157

10.5.4. ВИРУС ГЕПАТИТА D

Этот вирус был впервые выделен в ядрах гепатоцитову больных хроническим гепатитом В. Вирус гепатита D (HDV) или, как его называют, «дельта-вирус» относится к неклассифицированным вирусам. Он имеет сферическую форму диаметром 37–38 нм. Геном вируса представлен однонитевой молекулой РНК, но поскольку собственный капсиду него отсутствует, при формировании вириона этот вирус использует поверхностные белки (HBs Ag) вируса гепатита В. Для репликации этот вирус нуждается в помощи вируса гепатита В. Поэтому дельта-вирус считают дефектным. Он может быть выделен только от лиц, инфицированных вирусом гепатита В. Сочетанное присутствие у больного вирусов гепатитов В и D резко утяжеляет клиническое течение гепатита и провоцирует развитие осложнений в виде дистрофии и цирроза печени.

10.5.5. ВИРУС ГЕПАТИТА С

Характеристика вируса

Возбудитель гепатита С относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus сферической формы и состоит из однонитчатой нефрагментированной РНК, содержащей 9500–10 000 нуклеотидов, окруженной нуклеокапсидом. Тип симметрии – кубический. Липидный капсид с гликопротеиновыми шипами, содержащими гемагглютинины, окружает нуклеокапсид. Вирус имеет ферменты протеазу и геликазу. Чрезвычайно высока изменчивость возбудителя гепатита С, которая позволяет вирусу «ускользать» от воздействия иммунной системы макроорганизма и приводит к образованию так называемых «квази» штаммов. Выделяют 6 генотипов и

158

более 100 их субтипов, имеющих антигенные различия. Этим объясняется длительность пребывания возбудителя в организме и продолжительное носительство, а также переход инфекции в хроническую форму.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Гепатит С – антропонозное заболевание. Источником инфекции являются больные люди (в том числе с бессимптомными формами) и вирусоносители. Возбудитель гепатита С распространен повсеместно, и по данным ВОЗ, в настоящее время им инфицировано около 1% населения планеты. В России число носителей вируса составляет 5 млн человек. После перенесенного в острой форме гепатита С у 60– 80% больных наступает хронизация процесса, часто заканчивающаяся циррозом печени с дальнейшим развитием первичного рака (карциномой печени). Различные генотипы и субтипы вируса гепатита С имеют определенную географическую распространенность, в частности, в Европе циркулируют вирусы типа 2 и 3. Возбудитель гепатита С малоустойчив во внешней среде. Для заражения гепатитом С необходима довольно большая инфицирующая доза. Есть некоторые особенности в условиях передачи возбудителя по сравнению с вирусом гепатита В. Основные пути передачи – трансфузионный, особенно при многократных переливаниях крови, гемодиализе; парентеральный (особенно при повторных инъекциях с использованием нестерильных игл и шприцев). Полагают, что именно неоднократные переливания крови и многократное использование шприцев способствуют заражению гепатитом С, так как его содержание в небольших объемах крови невелико, а инфицирующая доза, как уже отмечалось, высока. При гепатите В инфицирующая доза крайне низкая, и одна инъекция может стать его причиной. Возможен вертикальный

159

путь передачи от матери к плоду, но также лишь при высокой концентрации вируса в ее организме. Половой путь передачи составляет около 5–10%, в то время как при гепатите В – 30%. Контактно-бытовой путь передачи маловероятен. Ранее гепатит С называли «гепатит ни А ни В», как и другие гепатиты, отличающиеся от гепатитов А и В.

Лабораторная диагностика

С целью выявления маркеров репликации возбудителя гепатита С ( антител к антигену вируса гепатита С и РНК) проводят ИФА и ПЦР.

Лечение и профилактика

Отсутствуют препараты этиотропной терапии, в связи с чем проводят симптоматическое лечение этого заболевания. Специфическая профилактика гепатита С не разработана.

10.6. ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

ВИЧ-инфекция – медленная вирусная инфекция человека, характеризуется избирательным поражением иммунокомпетентных клеток и клеток мозга, выражается в прогрессирующем дефекте иммунной системы и проявляется упорной лихорадкой, лимфоаденопатией, слабоумием, нарастающей слабостью, потерей массы тела.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является терминальной фазой ВИЧ-инфекции, которая заканчивается смертью, как правило, от оппортунистических инфекций или опухолей.

160