2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

групповой случай заболевания, на который в среднем приходится по 2,6 ± 0,4 заболевших.

Структура групповых случаев ботулизма в США имеет некоторые отличия. Так, за 1899— 1949 гг. в этой стране зарегистрировано 477 групповых случаев, на каждый из которых приходится в среднем по 2,6 за ­ болевших, а за период 1950— 1977 гг.— 289 и 2,4 со­ ответственно. Объяснение подобному факту, на наш взгляд, кроется в «семейном» характере групповых отравлений. Для России дореволюционного периода были характерны большие патриархальные семьи,, поэтому зараженный продукт употреблялся в пищу сразу большим числом людей. В последнее время количество членов семьи на Европейской территории редко превышает 4—5 человек, в связи с чем умень­ шились и размеры групповых отравлений. В то ж е время для США никогда не были характерны боль­ шие семьи, что и объясняет относительно постоянное

число заболевш их на один групповой случай.

Анализ групповых отравлений показывает, что не всегда все, кто употреблял в пйщу зараженный про­ дукт, заболевают. Подобная закономерность была отмечена очень давно и обусловлена неравномер­ ностью, «гнездностью» распределения токсина по пи­ щевому продукту. Этим же определяется и отсутствие достоверной зависимости между количеством съеден­ ной зараженной пищи и тяжестью последующего за ­ болевания. Другой особенностью эпидемиологии бо­ тулизма, по нашим данным, является преобладание среди заболевших лиц женского пола (225 из 339), причем заболевание у них достоверно чаще протека­ ло в более тяжелой форме. Подобный феномен ярко проявлялся в тех случаях, когда отравление имело место во время торжественных встреч, сопровождаю­ щихся употреблением алкогольных напитков, причем мужчинами в больших количествах. Эти наблюдения

2 З а к . 240 33

женпыми. Так, трудно представить, что в Великобри­ тании за 43 года имел место только 21 случай боту­ лизма, т. е. менее 0,5 случая в год! Наиболее полно поставленным требованиям удовлетворяют издания.

Среднее число

2. Показатели летальности при ботулизме в США за пе^ риод 1899— 1977 гг. [Botulism.., 1979].

(всего 1961). Из 766 групповых случаев, зарегистри­ рованных с 1899 по 1977 г., 26 % было вызвано ток­

I

групповых случаев тип токсина не установлен. За период 1970— 1977 гг. групповые случаи чаще обу­ словливались токсином типа А (51 %) д значительно реже — токсином типа В ( 2 1 %) и Е ( 12%) - За этот же период процент лабораторно не подтвержден­ ных диагнозов снизился до 16. На территории США максимальное число случаев ботулизма в год реги­ стрировалось в 1930— 193& гг. и затем закономерно снижалось до начала ТО-х годов, вслед за чем вновь

Рис. 3. Зависимость летальности при ботулизме от воз­ раста пациентов США за период 1962— 1977 гг. [Botu­ lism.., 1979].

В с к о б к ах д ан о чи сло б о л ьн ы х в к а ж д о й возр астн о й груп п е.

стало нарастать. При этом летальность постоянно

циентов ботулизм возник после употребления консер­ вированных грибов; у 1 0 % — рыбы и рыбных про­ дуктов; у 4,1 % — мяса и мясных продуктов; у 0,9 % — маринованных помидор и у 0 , 6 % — маринованных баклажан. Ботулизм типа А был у 7,7 % больных,

удалось. Летальность среди наблюдавшихся нами больных составила 7,97 %.

-36

Глава 2

ПАТОГЕНЕЗ БОТУЛИЗМА

Патогенез ботулизма сложен и до конца еще не выяснен. В предыдущих разделах мы подробно рассматривали строение токсина, однако даже на вы­ яснение такого, казалось бы, относительно несложно­

токсина ботулизма до сих пор вызывает среди иссле­

токсического действия токсина на культуры тканей

описано такое действие на эритроциты и лейкоциты, что предполагается [Шляхов Э. Н., 1977] даж е ис­ пользовать в целях экспресс-диагностики. В настоя­ щее время критически переосмысливаются также классические представления о патогенезе ботулизма, объясняющие появление парезов и параличей только ингибицией выброса ацетилхолина на периферическом окончании двигательного нервного проводника [Ambache N., 1949] и полностью игнорирующие про­ чие патофизиологические и клинические проявления

лансе [Михайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1974; Чесно­ кова Н. П., 1974; Михайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1980; Чеснокова Н. П., Астафьева О. Г., 1980], гипергликемию [Тощенко Е. Г., 1965; Чернов В. К. и др., 1974], сомнительный эффект от применения ан-

Углубленное изучение процессов, вызываемых ток­ сином ботулизма in vivo, показало, что некоторая из­ бирательность действия токсина проявляется в подав­ лении функциональной активности больших (фазических) мотонейронов передних рогов спинного

37

мозга и аналогичных им [Ходос X. Г., 1974] клеток периферических ядер двигательных черепных нервов [Михайлов В. В., Михайлова С. Д., 1964; Михай­ лов В. В., Михайлова С. Д., 1965; Михайлов В. В., Королев В. В., 1968; Михайлов В. В. и др., 1971; Михайлов В. В., Агаев Н. Э., 1980] с одновременным угнетением их функций и как трофических центров для толстых мякотных волокон при практической интактности медленных мотонейронов [Михайлов В. В., Михайлов В. Вас., 1975] и сохранении ритмической деятельности нейронов дыхательного центра [Михай­ лова С. Д., 1973; Михайлова С. Д., Ачкасова Т. М., 1980]. О явном избирательном действии токсина на большие двигательные мотонейроны говорит и выяв­ ленное теми же авторами отсутствие надъядерных поражений, нарушений чувствительности и мозжечко­ вых расстройств.

Являясь полиаппликационным ядом, ботулинический токсин оказывает свое действие практически при любом методе введения. В то же время важным, хо­ тя и не принципиальным, является вопрос о механиз­ ме проникновения токсина ботулизма в ЦНС.

Рядом несложных опытов еще в начале нашего столетия было показано, что токсин быстро всасы­ вается со слизистых оболочек начальных отделов желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до тонкой кишки) и через короткий период времени пос­ ле затравки может быть обнаружен в оттекающей от этих областей лимфе Ч

В последующем вместе с током лимфы токсин попадает в кровеносное русло, где его наличие может быть легко установлено. На этом достоверно просле­ женная миграция токсина в живом организме теря­ ется, уступая место целому ряду противоречивых гипотез, подкрепляемых или опровергаемых ориги­ нальными экспериментами, трактовка которых не­ редко позволяет сделать взаимоисключающие выводы.

1 В данном случае речь идет о собственно нейротоксине, од­ нако это стало известно лишь в конце 70-х годов нашего столе­ тия. Ранее под термином «токсин» подразумевался весь токсиче­ ский комплекс.

38

ментах. Другим важнейшим контрдоводом является отсутствие разницы величин DLM и длительности инкубационных периодов при экспериментальном введении токсина внутривенно, субдурально и субарахноидально [Зильберман Б. И., 1938], в то время как расчетное время движения токсина вместе с то­ ком эндолимфы (около 3 мм/ч) от периферии к ЦНС значительно превышает наблюдаемую на практике длительность инкубационного периода.

Все сказанное выше позволяет признать данную теорию абсолютно несостоятельной и заставляет вновь вернуться к вопросу о возможности проникновения токсина в ЦНС через ГЭБ, тем более что на совре­ менном уровне медицинских знаний полная иденти­ фикация ГЭБ и плацентарного барьера неправомочна. Во всяком случае, проницаемость ГЭБ даже для од­ ного и того же вещества не является неизменной и значительно меняется в различных областях ЦНС, что

Естественно, что приводимая теория так же не ли­ шена некоторых слабых сторон, однако принципиаль­ но важным является тот факт, что основные, траги­ ческие для макроорганизма события разыгрываются именно в нервных клетках, причем многие стороны патогенеза ботулизма пока еще остаются неразгадан­ ными.

Наряду с этим углубленное изучение патогенеза

оказалось невозможным выделить такие, которые не были бы прямо или косвенно связаны с нарушениями

но, что ботулизм не является в этом плане исключе­ нием, причем все четыре известные разновидности гипоксии [Van Liere Е., Stickney J., 1967] — гистотоксическая, гипоксическая, циркуляторная и гемическая — играют важную роль в патогенезе данного заболевания, причем между этими формами нет чет­ ких границ, так как на каком-то этапе они тесно сли­ ваются и один вид гипоксии может вызывать появле­ ние другого [Петровский Б. В., Ефуни С. Н., 1976].

40

В пользу гистотоксической гипоксии как первоосновы вызванных токсином изменений в больших мотоней­ ронах свидетельствуют данные В. В. Михайлова (1980), установившего, что при ботулизме существен­ но повышается пассивная ионная проницаемость для потенциалообразующих ионов, угнетается синтез бел­ ков и замедляется транспортировка аксоплазмы по аксону больших мотонейронов. Поражения при этом более выражены в клетках, находящихся в состоянии функциональной активности [Акимов Г. А. и др., 1971]. Все описанные выше процессы протекают в клетке с затратой большого количества энергии и яв­ ляются кислородзависимыми [Lehninger А., 1974]. Так, «калий-натриевый насос», обеспечивающий по­ стоянство ионного баланса клетки, тесно связан с об­ меном макроэргов [Loewy A., Siekevitz Ph., 1971; Теодореску Е. И., 1972; Yost Н., 1975] и черпает свою энергию из пентозофосфатного шунта [Бураков­ ский В. И., Бокерия Л. А., 1974]. Аналогичное наблю­ даемому при ботулизме усиление пассивной ионной проницаемости можно получить в эксперименте при ингибировании углеводного обмена конечными про­ дуктами гликолиза или путем торможения окисли­

мена клетки [Dagley S., Nicholson D., 1973; Lehnin­ ger A., 1974]. В пользу гистотоксической гипоксии как пускового механизма отмеченных нарушений в боль­ ших мотонейронах, т. е. такого состояния, при котором клетки теряют способность использовать кислород даже при его высоком Р о2 [Акимов Ю. А., Ш уба М. Ф., 1972], свидетельствуют данные В. В. Михайлова (1980). Так, искусственная вентиляция легких (И В Л ), спо­ собная поддерживать насыщение крови кислородом на практически нормальном уровне даже при полном отсутствии спонтанного дыхания [Зильбер А. П., 1978], не останавливает дегенеративные процессы в пораженных токсином ботулизма мотонейронах. Есть

преимущественное поражение больших мотонейронов передних рогов спинного мозга имеет вполне логич­ ное объяснение, так как их главным и основным

41