2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Чайка_В_К_

---------------------------------- Глава 9 --------------------------------------

крови у акушерских и гинекологических пациенток. Описан эндотоксический шок, причиной которого была Е. coli.

Е. coli — наиболее часто встречающиеся микроорганизмы при неонатальной септицемии (0,5-1,5 случаев на 1000 живых новорожденных). Клинические проявления типичны.

Е. coli чувствительны к различным антибиотикам, включая поколение цефалоспоринов, аминогликозидов, пенициллинов широкого спектра, исключая ампициллин, амоксициллин, аугментин.

Klebsiella pneumoniae — неподвижные, капсулированные грамнегативные микроорганизмы, произрастающие большими мукоидными колониями. Klebsiella pneumoniae — наиболее частая причина развития нозокомиальной инфекции, инфекции мочевы-водящей системы, особенно у пациенток с иммунодефицитными состояниями. В амниотической жидкости этот микроорганизм обнаруживается в 4-7% случаев.

Klebsiella pneumoniae устойчивы к карбенициллину, ампициллину, амоксициллину. Более 95% штаммов этого возбудителя чувствительны к аминогликозидам, триметоприму, сульфаметоксазолу.

Enterobacter aerogenes. В 3% случаев — причина интраамни-альной инфекции, а в сочетании с Klebsiella pneumoniae в 7% случаев обусловливает неонатальный сепсис.

Данный микроорганизм ингибируется аминогликозидами, цефалоспоринами второго и третьего поколения, триметопримом, сульфаметоксазолом, но устойчив к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам первого поколения.

Proteus mirabilis. Этот микроорганизм выявляется при инфекциях мочевыводящей системы у беременных и небеременных женщин: из амниотической жидкости — в 4% при интраамниальной инфекции, и менее чем в 5% является причиной неонатального сепсиса. Proteus mirabilis чувствителен к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам, аминоглизидам.

Salmonella typhi — подвижная, неспорообразующая бактерия. Обычно распространяется через пищу, воду, при контакте с выделениями дыхательной системы и рвотой. Риск заражения связан с пребыванием на территории с неадекватными санитарно-гигиеническими условиями.

Вертикальный путь передачи казуистичен. У пациенток с Salmonella typhi возможны тифоидная лихорадка, головная боль, сухость, непродуктивный кашель, анорексия, спленомегалия, бра-дикардия (редко), лейкопения.

332

---------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

Микроорганизм проявляет чувствительность к ампициллину. В случае устойчивости к нему используют хлорамфеникол, тримето-трим, сульфатаксазол.

Campylobacter species не являются представителями нормальной микрофлоры женского генитального тракта.

Это грамнегативные, активно подвижные, каталаз- и оксидазпозитивные бактерии. Для выделения этого микроорганизма применяют селективные среды. Эти микроорганизмы известны как патогены энтеритов взрослых и детей, редко выделяются при перинатальных инфекциях, однако многие авторы отметили связь между Campylobacter и самоабортами, преждевременными родами, внутриутробным заражением плода, неонатальным менингитом.

Наиболее часто инфекции, вызванные этим патогенным антигеном, встречается у мужчин старшей возрастной группы, женщин репродуктивного возраста и у беременных. У взрослых развивается лихорадка (t 38-40 °С) ремитирующего характера с ночным потоотделением, головной болью. Этот микроорганизм может быть причиной интраамниальной инфекции, сепсиса и лечится аминогликозидами, эритромицином, хлорамфениколом.

Haemophylus influenze — маленькая грамнегативная неподвижная инкапсулированная аэробная бацилла. Существует 6 серотипов Н. influenze, определяемых по хапсулярным карбогидратам. Серотип В — наиболее частая инфекция человека. Воротами инфекции являются органы дыхания.

Н. influenze наиболее часто вызывает менингиты у детей в возрасте младше 4-х лет, является одной из причин интраамниальной инфекции и неонатального сепсиса. Пренатальная инфекция сочетается с повышенным риском амнионита, преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, вертикальной трансмиссией.

Н. influenze обладает высокой вирулентностью.

Ампициллин + хлорамфеникол — препараты выбора в лечении данного возбудителя.

Кокки

Nesseria gonorrhoeae — грамнегативный диплококк, который может быть причиной преждевременных родов, преждевременного отхождения околоплодных вод, хориоамнионита, неонатального сепсиса, поражения глаз новорожденных. Пути передачи инфекции — гематогенный и трансцервикальный восходящий.

333

----------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

Грамположительные анаэробы

Кокки и бациллы, среди которых выделяют Peptococcus и Рерtostreptococcus, — это два важных поколения анаэробных грамположительных кокков, вызывающих интраамниальную инфекцию. Peptococcus по морфологии напоминают стафилококки, тогда как

Peptostreptococcus — стрептококки.

Пептококки могут встречаться парами, по одиночке, короткими цепочками. Пептострептококки растут подобно пептококкам, но чаще формируют цепочки.

Пептококки и пептострептококки выделяют из органов желудочнокишечного тракта, мочевыделительной системы, на коже, иногда в ассоциации с другими анаэробами или факультативными бактериями. При воспалительной реакции, вызванной этими микроорганизмами, вырабатывается большое количество аммиака.

Существуют сложности в дифференциальной диагностике пептококков от пептострептококков. Если нет «цепочек» в морфологической культуре клеток, то речь идет о пептококках. Наличие длинных цепочек требует дальнейшего уточнения между пепто-стрептококками и анаэробными дифференцированными стрептококками. При этом используют анализ конечных продуктов метаболизма глюкозы и аминокислот.

Таблица 9.3. Анаэробы

334

Эти микроорганизмы вызывают интраамниальную инфекцию у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и обладают высокой вирулентностью.

Пенициллин — препарат выбора в лечении инфекций, вызванных пептококками и пептострептококками. Среди других средств их активность подавляют клиндамицин и метронидазол.

Бациллы

Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) — грамположи-

тельные, факультативно анаэробные кислородобразующие бациллы. Среда обитания этих микроорганизмов — кожа, носоглотка, губы, ЖКТ, урогенитальный тракт. Propionibacterium acnes один из микроорганизмов, принимающих участие в формировании acne.

Эти микроорганизмы образовывают маленькие колонии роста, розово-белого цвета, расположенные циркулярно, дифференцируют с актиномицетами, сходными по морфологии и среде обитания. Propionibacterium acnes выделяются из амниотической жидкости и у неинфицированных пациенток в родах. Berlin и соавторы (1996) выявили, что P. acnes способны продуцировать простагландиноподобные вещества, которые усиливают сократительную активность матки.

Этот микроорганизм проявляет чувствительность к пенициллину, тетрациклину, ванкомицину, клиндамицину, цефалексину и устойчив к эритромицину, цефокситину и метронидазолу.

Capnocytophaga — анаэробная фузиформная бацилла, изначально ассоциированная с оральной флорой. Ее название определяет окисьуглеродная зависимость и способность поглощать другие бактерии (citophagia). Первоначальное название микроорганизма — Bacteroides ochraceus. Различают три вида этого микроорганизма: С. ochracea, С. sportigena и С. gingivalis.

В литературе описано развитие инфекций дыхательного тракта, раневой поверхности, остеомиелитов, перитонитов, вызванных этими бактериями. Микроорганизмы часто выделяются в ассоциации с аэробами или микроаэробными бактериями у людей с иммунодефицитными состояниями.

Известны работы, доказывающие наличие этих микроорганизмов в амниотической жидкости, желудочном содержимом новорожденных. Частота выделения этого микроорганизма — 1 на 160 пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

335

----------------------------------- Глава 9 ------------------------------------

Этот микроорганизм чувствителен к пенициллину, клиндами-цину, тетрациклину, цефалоспоринам III поколения, устойчив к аминогликозидам.

Clostridium species — грампозитивные спорообразующие бациллы, которые относятся к облигатным анаэробам, обнаруживаются в почве, в кишечнике человека и животных. Патогенные штаммы этого возбудителя вызывают такие серьезные заболевания, как гангрена (С. perfringes), ботулизм (С. botulinum) и столбняк (С. tetani).

Различают 5 серотипов С. perfringes, которые распределены согласно продукции экзотоксинов. Типы А, С и Д патогенны для человека. Тип А приводит к развитию гангрены. Типы В и С являются причиной отравлений эндотоксинами спор. С. perfringes — компонент фекальной флоры большинства людей и в природе обнаруживается в почве и воде. Его споры и клетки выявляются в мясе, рыбе, фекалиях животных и людей.

Из амниотической жидкости выделяются С. perfringens, С. Sertoli, С. sporogenes и С. ramosum. Выделенные микроорганизмы высоко вирулентны.

Препарат выбора в лечении клостридиальной инфекции — пенициллин. Альтернативное лечение — метронидазол+цефалоспо-рины.

Грамотрицательные анаэробы

Представлены бациллами и кокками.

Fusobacterium species — анаэробные неспорообразующие грамнегативные бациллы, принадлежащие к семейству Bacteriodaceae. Растут на кровяном агаре, после воздействия воздуха колонии зеленеют. Эти микроорганизмы содержат типичный эндотоксичныи липополисахарид.

Фузобактерии — нормальная флора полости рта, урогениталь-ного тракта, обнаруживается также в ранах и травмированных тканях. Эти микроорганизмы выделяются в 70% нормальной послеродовой флоры из полости матки и являются компонентом смешанной инфекции с такими анаэробами, как Bacteroides или анаэробные кокки. Наибольшей патогенностью обладают F. nucli-tium и F. necrophorum.

Фузобактерии выделяют из амниотической жидкости в 74% случаев при интраамниальной инфекции, в 18% случаев они являются причиной хориомнионита.

336

Фузобактерии обладают чувствительностью к пенициллину, клиндамицину, метронидазолу, большинству бета-лактамных антибиотиков и цефалоспоринам III поколения.

Bacteroides, Prevotella и Porphyromonas species — это группа грамотрицательных неспорообразующих, полиморфных неподвижных облигатно-анаэробных бацилл. Род семейства Bacteroide-сеае.

Представители рода Bacteroides — часть нормальной флоры дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, женских гениталий. Prevotella bivia — наиболее часто встречающийся микроорганизм женского полового тракта.

Вирулентность представителей Bacteroides определяется антигенными свойствами полисахаридов, они не обладают эндотоксич-ной активностью и их часто ассоциируют с пептострептококками, фузобактериями, факультативными анаэробами нормальной флоры.

Эти микроорганизмы могут обусловливать бактериальную инфекцию у новорожденных от матерей с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Представителей рода Bacteroides выделяют из амниотической жидкости, они являются высоко вирулентными микроорганизмами.

Выводы

1.Внутриутробное инфицирование многие исследователи связывают

синвазией бактерий и вирусов в амниотическую жидкость.

2.Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жидкость и к плоду следующими путями:

1)восходящим из шейки матки и влагалища;

2)гематогенным, трансплацентарным;

3)миграцией из фаллопиевых труб;

4)при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, забор ткани плаценты и т. д.

3. В амниотической жидкости антимикробные защитные меха низмы поддерживают цинк-гексатинид, пероксидаза, лизоцим, трансферрин, в-лизин, спермин, иммуноглобулины.

Активность антимикробных компонентов амниотической жидкости зависит от разведения, гестационного возраста, питания беременной и физических нагрузок.

4. Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный имму нитет.

337

---------------------------------- Глава 9 --------------------------------------

5.Из амниотической жидкости выделяют многие микроорганизмы, вызывающие интраамниальное инфицирование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэробами, представителями рода Mycoplasma, Candida, группой стрептококков В —

в25%, Gardnerella vaginalis — в 23%, Е. coli — в 14%, реже — Clostridium, Proteus, Haemophilus influenza.

6.Колонизация АЖ условно-патогенной флорой ведет к возможному развитию инфекции при нарушении механизмов проти-вомикробной защиты.

Хориоамнионит

Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболочек и амниотической жидкости, которое развивается при проникновении различных микроорганизмов. Микроскопическими проявлениями хориоамнионита является появление бактерий и полиморфно-ядерных лейкоцитов между слоями хориона и амниона. Клинически это выражается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией, гнойными выделениями из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз, развивается тахикардия у плода. Важно помнить, что не все женщины с хориоамнионитом имеют клинические признаки заболевания и нуждаются в антибактериальном лечении, так как многие из них рожают нормальных крепких детей без проявлений инфицирования.

Термин «хориоамнионит» является наиболее широко употребимым, однако существуют и некоторые другие названия: амнио-нит, интраамниальная инфекция, заражение околоплодных вод, внутриутробная инфекция. «Внутриматочная инфекция» —менее употребимый термин, так как он не указывает на различия между внутриутробным и послеродовым развитием инфекции. Хотя «хориоамнионит» и является гистологическим термином, он вошел в медицинский словарь в качестве синонима «клинической» инфекции, однако острый хориоамнионит может быть причиной материнской и перинатальной смертности.

Эпидемиология

Частота встречаемости острого хориоамнионита точно не известна, особенно если диагностика основывается на результатах только микроскопических исследований, исключая клинические

338

признаки. Имеются сообщения о частоте встречаемости острого хориоамнионита, диагностированного по клиническим признакам, в 0,5- 2,0% случаев всех беременностей.

Факторы риска развития хориоамнионита включают: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды; длительные роды при дородовом разрыве оболочек; колонизацию влагалища определенными бактериями, такими как гонококки или стрептококки группы В; бактериальный вагиноз; наличие ме-кония в околоплодных водах; инвазивные вмешательства, такие как амниоцентез.

И преждевременные роды, и преждевременный разрыв плодных оболочек повышают риск развития хориоамнионита в 10 раз, другими словами, в этих случаях его частота повышается до 20% . Возможно, преждевременный разрыв оболочек является единственным фактором, связанным с этой патологией.

В 1989 году были опубликованы данные двух относительно больших проспективных исследований, посвященных факторам риска острого хориоамнионита. Newton и соавт. (1999) изучили просеивающим методом 2908 беременных. Из них у 705 (24%) женщин были ранее определенные факторы риска (предсказывающие 20% или еще большую вероятность заражения), у 86% женщин из 124 с подтвержденным наличием инфекции присутствовали эти факторы риска. Чувствительность и специфичность факторов риска равнялись, соответственно, 86% и 79% .

Такие же данные получены Cooper с коллегами (2001) в проспективном изучении 408 повторнородящих пациенток. Они установили четыре независимых фактора, связанных с острым хориоамнионитом: длительность безводного периода, использование внутреннего мониторинга, длительность родов и число влагалищных исследований.

Sturchler и соавт. (2002) исследовали связь между хориоамнио-нитом и возрастом, а также социально-экономическим положением. Установлено, что низкий социально-экономический статус не повышает риска заражения.

Wen и соавт. (1998) представили данные о существенном повышении частоты острого хориоамнионита при наличии мекония в околоплодных водах, который может быть благоприятной средой для роста бактерий. Они показали существование связи между размерами частиц мекония в водах и частотой хориоамнионита.

339

----------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

Патогенез

Микроорганизмы

Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хотя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоамнионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обнаруживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из амниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у большинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гематогенным путем в амниотическую жидкость.

Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекцией? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предполагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковирулентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганизма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полученным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колонизированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фактом, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфекцией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампициллином, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с

340

---------------------------------- Глава 9 -------------------------------------

тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истинный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении роли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytogenes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом.

Диагностика

Признаки и симптомы

Достоверных критериев для подтверждения острого хориоамни-онита не установлено, в связи с этим первичным является клинический диагноз, основанный на наличии лихорадки при отсутствии других ее видимых причин. Классически для установления диагноза амнионита используются и другие клинические симптомы, включая чувствительность матки, неприятный запах околоплодных вод, тахикардию у матери и плода. Однако лихорадка остается наиболее значительным и постоянным признаком, в то время как другие перечисленные признаки менее постоянны. И хотя гипертермия во время родов часто может быть связана с обезвоживанием, подавляющее большинство случаев лихорадки в родах указывают на внутриутробную инфекцию. При отсутствии других данных повышенная температура является основанием для установления диагноза острого хориоамнионита.

Лабораторные исследования

Для диагностики острого хориоамнионита используются различные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значительное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей называют разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели частоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%.

Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через трансцервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаружения бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным

341