2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 12 -------------------------------------

(в группе риска) и лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях, бактериальных и вирусных инфекциях. При большинстве хронических заболеваний, когда внешних признаков эндотоксикоза нет, имеются существенные расстройства внутренней среды, определяющие течение этих заболеваний. В таких случаях эфферентная терапия сочетается с фотогемотерапией для более эффективного восстановления сдвигов в иммунной системе.

Трансфузиологическая гемокоррекция — целенаправленные экстра- и

интракорпоральные воздействия (биологическое, химическое, механическое, физическое или фармакологическое) на морфологический состав и физиологические свойства крови или другой жидкой среды организма (отдельные компоненты крови, лимфу, спинномозговую или асцитическую жидкость, раневое отделяемое и т. д.) с целью управления функциями тканей, органов и систем организма. МТГ можно разделить на две большие группы — эфферентные и неэфферентные (табл. 12.1).

Эфферентные методы трансфузиологической гемокоррекции —

извлечение и последующее удаление из крови и других жидких сред

организма, находящихся в экстракорпоральном контуре, раз-Таблица

12.1. Методы трансфузиологической гемокоррекции (А.А. Рагимов,

И.Н. Соловьева, Москва, 2003)

422

----------------------------------- Глава 12-------------------------------------------

личных субстратов: молекул газов, воды, биологически активных веществ, электролитов, химических соединений, или целиком жидких сред и их компонентов — плазмы, лимфы, клеток крови, ликвора, раневого отделяемого или цельной крови.

Неэфферентные методы трансфузиологической гемокоррек-ции — методы физического (например, световое или радиационное облучение, нагревание, охлаждение), механического, химического или фармакологического воздействия на кровь и другие жидкие среды организма или их компоненты без непосредственного удаления из них каких-либо субстратов.

С помощью определенных технологий (мембранной, центрифужной, сорбционной, преципитационной, электромагнитной, электрохимической) МТГ моделируют одно или несколько основных направлений физиологической детоксикации в организме человека: разведение и иммобилизацию, биотрансформацию, удаление токсических субстанций. Комплексное воздействие эфферентной терапии на организм больного проявляется сочетанием трех групп эффектов: специфических (детоксикация, иммуно-, реокоррекция), неспецифических (гемодинамические реакции, перераспределение клеток крови, активация эндокринных и ката-болических процессов и т. д.), дополнительных (искусственная управляемая гемодилюция, введение инфузионных и трансфузи-онных средств, медикаментозных препаратов направленного действия и т. д.).

Основные механизмы воздействия МТГ:

—прямое выведение и биотрансформация патологических субстратов (антигенов, антител, ЦИК, биологически активных веществ и т.

п.);

—удаление грубодисперсных белков и продуктов их деградации;

—активация факторов антиоксидантной защиты;

—восстановление функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации;

—улучшение свойств моноцитарно-макрофагальной системы;

—изменение сосудистого тонуса;

—снижение вязкости крови, общего периферического сопротивления;

—улучшение агрегационных характеристик клеток крови, повышение пластичности и деформируемости эритроцитов;

—улучшение микроциркуляции, возрастание транскапиллярного обмена;

423

—оптимизация обменных нарушений, кислородного и тканевого метаболизма;

—разблокирование клеточных рецепторов, что приводит к повышению чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам;

—активизация гемопоэза, регенеративных процессов.

На этапе планирования беременности и в дородовом отделении показаниями к МТГ являются:

—хронические воспалительные заболевания половых органов, часто рецидивирующие, не поддающиеся лечению традиционными методами;

—экстрагенитальные очаги инфекции;

—цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;

— сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, пиелонефрит, анемия и др.);

—преэклампсия;

—аллергические, изо- и аутоиммунные состояния, АФС, ДВСсиндром.

Утаких больных группы риска по развитию гнойно-септических осложнений (ГСО) септический процесс чаще осложняется полиорганной недостаточностью в связи с быстрым развитием синдрома общей воспалительной реакции, нарушением микроциркуляции и гемостаза. Эфферентная терапия в этих случаях выступает лечебной мерой основной патологии и средством профилактики воспалительных осложнений.

В послеродовом отделении МТГ предназначены для лечения и профилактики воспалительных осложнений и показаны прежде всего:

—при осложненном течении послеродового периода, сопровождающемся синдромом эндогенной интоксикации (метроэндометрит, перитонит, раневая инфекция);

—как профилактика гнойно-септических осложнений у женщин с факторами риска: патологические и осложненные роды, преэклампсия, эклампсия, кровотечение и гемотрансфузия, длительный безводный промежуток, повреждение мягких тканей, оперативные роды, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, длительная и массивная лекарственная терапия, осложненный эпидемиологический и аллергологический анамнез;

—и, как эстафета, при продолжении терапии, начатой раньше в комплексном лечении экстрагенитальной и аутоиммунной патологии (анемия, бронхиальная астма, сахарный диабет, антифосфо-липидный синдром, гломерулонефрит, пневмония, СКВ и т. п.).

424

Ни один из методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Для достижения желаемого результата при ГСЗ необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, выполнение сочетанных операций друг за другом или параллельно. Это позволяет потенцировать эффекты основной операции, нивелировать ее отрицательное действие или увеличивать селективность. Например, между сеансами плазмафереза проводится лазерное или ультрафиолетовое облучение крови, положительный эффект при этом достигается в 90% случаев.

Группу риска по внутриутробному инфицированию, гипоксии, нарушению развития плода, его внутриутробной гибели, невынашиванию составляют беременные с урогенитальной и вирусной инфекциями. Основной причиной развития и хронизации этих инфекций считают ослабление защитных сил организма вследствие перенесенных ранее заболеваний и различных видов экзо- и эндотоксикозов. Длительная антибактериальная терапия нередко приводит к тяжелому дисбактериозу кишечника и активизации условно-патогенной флоры. Кроме того, во время беременности необходимо придерживаться некоторых ограничений в медикаментозной терапии. Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, которые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также квантовые методы иммуностимуляции, озонотерапия.

По данным целого ряда авторов, методом выбора для лечения и профилактики хронической рецидивирующей герпетической и цитомегаловирусной инфекции как на этапе планирования, так и во время беременности, является плазмаферез. Он оказывает эффект детоксикации, стимулирует клеточный, гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности. Проведение плазмафереза показано при наличии антигенов к ВПГ, ЦМВ в цервикальном канале, повышении коагулянтных свойств и нарушении реологических показателей крови, дисбалансе иммунологических параметров, высоком уровне в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М, G, Е, А, отягощенном акушерском и гинекологическом анамнезе (невынашивание, бесплодие), осложненном течении настоящей беременности (токсикоз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность). Плазмаферез проводится как до, так и в любом сроке беременности, курс терапии — 2-3 сеанса через 1-2 дня, далее — по показаниям. Плазмаферез сочетается с АУФОК, ЭЛОК, озонотерапией, применением

425

нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения, специфического иммуноглобулина, метаболической терапией. После проведения такой терапии отмечается нормализация субпопуляционного состава Т-клеточной системы, иммунорегуляторного индекса, количества циркулирующих иммунных комплексов, местно в цервикальном канале увеличивается в 4 раза содержание лизоцима. У 84% пролеченных пациенток, планирующих беременность, в течение 6 месяцев не наблюдалось рецидива вирусной инфекции без назначения химиотерапии, в 97% беременность завершилась благополучно.

Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, развитием осложнений (бесплодие, нарушение менструального цикла, болевой синдром и т.п.), резистентностью к проводимой терапии. Применение антибактериальной терапии не решает в полной мере данной проблемы, т. к. при длительно текущем хроническом воспалении отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, ведущие к морфологическим и функциональным нарушениям. В настоящее время доказано, что условно-патогенные микроорганизмы имеют много общих антигенов с тканями организма-хозяина. Этим обусловлена возможность их прямого участия в такой патологии, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, интранатальная гипоксия плода.

Персистирующая вирусная инфекция ведет к индукции аутоиммунных реакций, развитию локальных иммунологических процессов, активации системы гемостаза и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Комплекс этих изменений нарушает процессы инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, что в конечном итоге заканчивается прерыванием беременности. Активация макрофагов, лимфоцитов и естественных киллеров приводит к запуску цитокинового каскада.

В основе острого и хронического воспаления лежит нарушение баланса между синтезом прововоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что ведет к усилению системных и локальных признаков воспаления. Таким образом, при лечении воспалительного процесса встает вопрос не только о том, как долго проводить антибактериальную терапию, но и о том, как нормализовать цитокиновый баланс, как погасить прокоагулянтный каскад. С помощью плазмафереза и сорбционных методов возможно удаление из кровеносного русла средних молекул, растворимых форм рецепто-

426

ров и их агонистов. Лечение хронического сальпингоофорита должно быть комплексным, с использованием средств, оказывающих этиотропное и патогенетическое воздействие на все звенья развития воспаления (рис. 12.1). При лечении хронических воспалительных заболеваниях гениталий с применением ПА отмечаются усиление влияния активирующих десинхронизирующих структур головного мозга, восстановление корково-подкорковых взаимоотношений, нормализация характера электрической активности головного мозга и ответных реакций на афферентные раздражители, состояния гипотоламогипофизарной системы, функции яичников и надпочечников.

Это способствует исчезновению болевого синдрома в 72% случаев, нормализации сексуальной и менструальной функций в 78% наблюдений, восстановление репродуктивной функции после лечения с использованием ПА имеет место у 38% больных. ПА является эффективным методом в лечении нарушений в системе гемостаза и у женщин с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием, проведение его целесообразно в подготовке к ЭКО и переносу эмбриона.

Сепсис относится к «управляемым» причинам в структуре материнской смертности, профилактика которой должна строиться не только на правильной врачебной тактике, но и на современной инструментальной базе, т. е. наряду с высокой квалификацией врачей должны быть условия, позволяющие применять современные технологии лечения. Анализ причин материнской смертности от акушерского сепсиса российских коллег, опыт нашей работы показал необходимость более широкого внедрения в практику акушерских стационаров МТГ, которые наряду с современными программами инфузионной и антибактериальной терапии позволяют управлять ситуацией при неотложных состояниях. При гнойно-септических осложнениях антибиотики применимы на ранних этапах заболевания, а при синдроме системного воспалительного ответа только сочетание с эфферентными методами дает какую-то надежду на спасение, особенно при развившемся синдроме полиорганной недостаточности, причем МТГ лучше применять, когда еще нет критической, «провальной» ситуации.

В последнее время отмечается снижение приоритетного значения антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возрастающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков, при этом быстрее происходит аллергизация, развиваются дисбактериоз, генерализованные формы кандидоза, проявляются гепато-нефро-ото-токсические эффекты. Выявлено и повышение уровня свободного

427

Глава 12

Рис. 12.1. Основные лечебные мероприятия при хроническом воспалительном процессе в придатках матки

(И.С. Сидорова с соавт., Москва, 2003)

428

---------------------------------- Глава 12

----------------------------------—

эндотоксина на 50%, что обеспечивается разрушением бактериальных мембран. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Перитонеальный экссудат, наложение фибрина, инфицированные кровяные сгустки и девитализи-рованные ткани служат питательной средой для микроорганизмов и не всегда доступны воздействию антибиотиков и антисептиков. Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, всегда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затрудняя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекарственных средств. Таким образом, терапия ГСЗ должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. Лечение должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей системного воспаления.

Лечебная тактика должна включать:

—диагностику ГСЗ;

—устранение источника ГСЗ;

—консервативные мероприятия;

—активные методы детоксикации.

Основное направление терапии — разрыв цепной реакции воспаления, снижение токсичной концентрации эндогенных медиаторов и препятствие их синтезу, связывание и удаление их на наиболее ранних этапах развития заболевания. МТГ расширяют возможности лечебных воздействий, позволяют удалять из организма различные токсические вещества, разгружать органы естественной детоксикации, восстанавливать их функцию. Очень важно то, что МТГ, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости,

улучшая результаты лечения. Они обладают выраженным детоксикационным, антигииоксическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием при минимальном использовании медикаментозных средств.

Плазмаферез включается в программу комплексной интенсивной терапии у больных с эндогенной интоксикацией, вызванной различными причинами. Он эффективен при многих острых и хронических заболеваниях и в комплексной терапии позволяет получить у большего числа больных положительные результаты, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность хронизации заболевания. При хронических заболеваниях можно не только купи-

429

---------------------------------- Глава 12 -------------------------------------

ровать очередное обострение, но и увеличить сроки ремиссии, предупредить или отсрочить рецидивы болезни.

При гнойно-септических процессах различной локализации и интенсивности ПА обеспечивает более быстрое улучшение клинического состояния больных (снижение температуры тела, уменьшение одышки, нормализацию артериального давления и пульса), нормализацию лабораторных показателей, по сравнению с больными, пролеченными без применения ПА. В частности, лейкоцитарный индекс интоксикации снижается в 1,5 раза, уровень молекул средней массы — в 2-3 раза. Согласно опыту нашей работы, наиболее эффективно применение ПА на ранних этапах заболевания, при средних объемах удаленной плазмы (ОУП) и при удаленном очаге инфекции. При наличии очага инфекции ПА можно использовать в качестве подготовки к радикальной операции. Причем при эндометрите, первичном перитоните МТГ дают шанс сохранения органа при правильном их назначении.

Своевременно поставленный клинический диагноз в значительной степени позволяет определить выбор начальной интенсивной терапии, а часто — соблюсти принцип «золотого часа». Известно, что эффективность интенсивной терапии любого критического состояния во многом определяется наряду с выбором средств и методов, ее

своевременностью.

Например, в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых формах инфекционных осложнений у родильниц целесообразна двухэтапная методика проведения плазмафереза. На первом этапе терапии плазмаферез проводится в 1-2-е сутки манифестации гнойносептического осложнения до оперативного лечения гнойного очага с плазмоэксфузией не менее 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что позволяет выполнить хирургическое вмешательство при стабильной гемодинамике и купированном ДВС-синдроме. На втором этапе плазмаферез проводится в раннем послеоперационном периоде (70% ОЦП) с целью удаления из кровотока токсических субстанций, наибольший выброс которых происходит во время операции. Плазмовозмещение в этой ситуации осуществляется кристаллоидными, коллоидными растворами, свежезамороженной донорской плазмой, альбумином. Такая тактика позволяет существенно снизить материнскую летальность (с 64 до 15,6% — в 4 раза). Проведение эфферентной терапии в более поздние сроки существенно не влияет на уровень летальности (табл. 12.2).

Возможности оказания помощи тяжелым больным расширяет выполнение мембранного ПА. Малый объем экстракорпорального

430

--------------------------------Глава 12 -----------------------------------------

Таблица 12.2. Летальность у родильниц с гнойно-септическими осложнениями в зависимости от применения экстракорпоральных методов (А.Н. Дюгеев с соавт., 1996)

контура позволяет проводить операцию больным с нестабильной гемодинамикой, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Мы имеем большой опыт проведения непрерывного мембранного плазмафереза с помощью аппаратов «Гемос ПФ-12» и «Гемофеникс» (Москва).

Почти в 90% случаев синдром полиорганной недостаточности

(СПОН) имеет инфекционную природу. В случаях развившегося синдрома полиорганной недостаточности необходимо проведение гемофильтрации или гемодиализа, сорбционных методов, квантовой гемотерапии. В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации (ГФ). Это объясняется удалением медиаторов воспаления, цитоки-нов, депрессантов миокарда. ГФ является методом выбора при синдроме полиорганной недостаточности, особенно при развитии «шокового легкого». Применение этих методов перспективно у беременных с недостаточностью кровообращения, у больных с ГСЗ и ГСО на фоне патологии почек и печени. При наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нарушением экскреторной функции почек, задержкой воды и низкомолекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ. При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофильтрации. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить высокомолекулярную часть плазмы, антитела и иммунные комплексы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Абсолютными противопоказаниями к МТГ в этих случаях являются:

—необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;

—неостановленное кровотечение.

431