2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Водный_фактор_в_передаче_инфекции

о фекальном загрязнении. Сальмонеллы размножаются в воде только при высокой температуре и большом содержании органических веществ.

Hydrghilia(Алешня В. В. с соавт, 1982; Daubner G, 1989) группы Proteus (Sturdza, 1962; Votakis 1962; Schubert 1969 и др.). Л.В.Григорьева (1975) указывает,

что P.vulgaris преобладает в стоках мясокомбинатов. Javero et al., 1964 в качестве специального теста для контроля за водой плавательных бассейнов как санитарнопоказательного микроба рекомендуют стафилококк, считая, что этот тест в данных случаях более ценен, чем тесты с БГКП и стрептококком.

В некоторых случаях, например, при контроле за эффективностью обеззараживания, считается (Meyer, 1962, С.Н.Черкинский, А.В.Куликов, Г.П.Яковлева, 1977 и

числа посеянных в пробу воды сальмонелл к числу оставшихся после суточного хранения при температурах 7-20°С и 37°С.

Рекомендуется при определении сальмонелл в воде определять не только процент положительных находок, но и наиболее вероятное число (НВЧ)*. / НВЧ имеет доверительные границы, в пределах которых может колебаться истинное количество искомого микроба с 95% вероятностью. Для определения этого числа исследования проводят 3,5 и 10 раз; показатель определяют по специальным таблицам ХоскенсаМуре/.

Этот индекс позволяет прогнозировать подъемы сальмонеллезов и других острых кишечных заболеваний со сходной этиологией.

В заключение раздела, посвященного СПМ, как индикаторам заражения водоисточников, следует остановиться на санитарно-показательном значении обнаружения в воде фагов к возбудителям кишечных инфекции (шигеллам, эшерихиям, сальмонеллам). Выше мы приводим материалы о том, что обнаружение свободного фага в воде, как косвенный показатель зараженности воды соответствующим микробом, встречает противоречивую оценку. Это связано с тем, что фаги, как показатель присутствия патогенных бактерий имеет ряд недостатков: они дольше (8-9 месяцев) выживают во внешней среде, чем соответствующие бактерии (4-5 месяцев) и, наконец, они могут адаптироваться к другим видам бактерий. Более единодушна интерпретация обнаружения фагов к возбудителям кишечных инфекций, как показателю вообще фекального заражения воды. Например, Sturdza и Russu-Pandelescu (1958) указывают, что при умеренном загрязнении водоема обнаруживаются тифозные 0- фаги, при более высокой степени загрязнения также тифозные Vi-фаги, при особенно сильном загрязнении наблюдается сплошной лизис даже без специфического обогащения пробы. По мере самоочищения воды эти явления исчезают в обратном порядке. Дольше всего сохраняется коли-фаг, который исчезает при наличии в воде более 1000 кишечных палочек в 1л. Титр фагов уменьшается после впадения в реку чистых притоков, и увеличивается после впадения загрязненных стоков, а также после выпадения дождей. Особенно часто фаг обнаруживался в эндемичных по тифу местностях. По R.Buttiaux (1962) между наличием кишечных фагов и концентрацией E.coli в морской воде имеется зависимость.

О корреляции между содержанием E.coli и фагов указывают также Kott, Glogna (1965), Rott et al. (1974).

131

Из отечественных исследователей аналогичную оценку санитарнопоказательному значению фагов дают Л.В.Григорьева с соавт. (1986), указывающие, что наличие фагов в сочетании с другими неблагоприятными показателями свидетельствует о свежем фекальном заражении, а присутствие фагов без наличия других неблагоприятных санитарных показателей говорит о старом фекальном загрязнении.

Однако, несравненно большее санитарно-показательное значение, чем как показатель фекального заражения воды, имеют фаги как индикатор заражения воды вирусами, в частности энтеровирусами.

Если в отношении бактериальных инфекций (кроме туберкулеза) мы обладаем достаточно апробированными санитарно-показательными тестами, то в отношении вирусов дело обстоит иначе. Выше мы уже говорили о том, что обычно коли-тесты для этого неприменимы. В частности по этому вопросу можно привести следующие данные. Gilereas a.Kelli (1956) показали, что энтеровирусы лучше сохраняются в воде, чем кишечная палочка. Так, если при температуре 8-10°С в воде за 3 недели E.coli отмирали в 99%, то вирусы Коксаки при этой температуре сохранялись в воде без заметного количественного уменьшения 10 месяцев. Коагуляция и фильтрация тоже действовали на E.coli интенсивнее, чем на вирусы Коксаки. Последние оказались более устойчивыми и к действию хлора. Это положение подтверждается также работами Clarke a.Chahg (1959), Е.Л.Ловцевич (1962). В другой работе Е.Л.Ловцевич (1962) показано, что полиовирус устойчивее к действию ультрафиолетовых лучей, чем кишечная палочка, а в работе В.А.Рябченко и Е.Л.Ловцевич (1965) приводятся те же соотношения в отношении гамма-облучения.

Несостоятельность коли-тестов, как индикаторов вирусной зараженности воды, заставляет искать новые санитарно-показательные индексы вирусных агентов. С.Н.Черкинский с соавт. (1971), С.Н.Черкинский (1974) высказывает мнение, что хотя обычные требования к качеству воды основанные на коли-тестах (коли-индекс не более 3) не гарантируют отсутствие в ней энтеровирусов, однако они достаточны для суждения об эпидемиологической безопасности воды. При этом ссылаются на работы Clarke с соавт (1964), Kelli, Sanderson (1960), Chin et al. (1967), Hannjun (1961), Chang (1968), показавших очень низкую концентрацию энтеровирусов в воде при этом санитарном показателеПо мнению ряда исследователей, такую роль могут иметь фаги возбудителей кишечных инфекций. Так С.Н.Буковская и Э.В.Рябышко (1971) показали, что вероятность выделения энтеровирусов из воды тем больше, чем шире диапазон кишечных фагов, обнаруживаемых в данной воде, и чем выше их концентрация. Если в пробе отсутствовали фаги, то и вирусы из нее не выделялись. Rott et al. (1974) показали, что коли-фаги устойчивее к ряду неблагоприятных внешних воздействий, чем энтеровирусы и поэтому могут иметь санитарнопоказательное значение.

У нас сторонником концепции о санитарно-показательном значении фагов является такой крупный специалист в области санитарной вирусологии, как Л.В.Григорьева. В 1968г. она показала, что наличию энтеровирусов в 98% сопутствует присутствие фагов. При наличии энтеровирусов в 1 мл исследуемой пробы воды было более 10 КОЕ (колониеобразующих единиц). Между наличием фагов и энтеровирусов в воде наблюдался параллелизм. Л.В.Григорьева и Г.И.Корчак (1976) считают, что фаги к возбудителям кишечных инфекций могут рассматриваться как

132

показательный тест в отношении энтеровирусов, но воздерживаются от аналогичного заключения в отношении вирусов гепатитов.

Г.А.Багдасарян с соавт. (1983) пишут “Изучение корреляции между содержанием в воде вирусов и бактериофагов и вирусов и бактерий группы кишечной палочки показало наличие прямой линейной связи между вирусами и фагами (V= 0.49 при tф >1.58, tst<З) и отсутствие линейной связи между вирусами и БГКП. (V 0.88 tф < 3.82, tst>3), что обуславливает низкий коэффициент корреляции между ними - 0.3”. Лимитирующим является показатель индекса фагов 1000 БОЕ/л. Если фагов больше этого показателя, вода представляет опасность. Более показательным являются РНКсодержащие фаги. Наибольшее значение имеет III иммунологическая группа РНК содержащих фагов, т.к. они выделяются только из фекалий человека.

Следует указать, что мнение о санитарно-показательном значении фагов в отношении энтеровирусов не является единодушным. Многие специалисты (Gelezeas, Kelly 1955; Foliquet et al. 1966; Г.И.Багдасарян и Е.Л.Ловцевич, 1972; Vaughn, Metcalf 1975) отрицают указанную роль кишечных фагов.

Признавая то обстоятельство, что проблема вирусов бактерий как СНП требует дальнейшего решения, следует резюмировать, что бактериофаги представляют известную ценность как показатели фекального загрязнения в связи с устойчивостью к дезинфектантам, простотой обнаружения, наконец, бактериофаги выделяют из сточных вод с той же частотой, что и многие патогенные вирусы (полиомиелита, гепатита А, Коксаки).

Помимо исследований на присутствие в воде микроорганизмов, которые претендуют на положение санитарно-показательных, для суждения о качестве воды, в частности об ее безопасности с точки зрения распространения инфекционных заболеваний, существует еще один микробиологический тест получивший широкое применение и в, частности, предусмотренный ГОСТ. Дело идет о так называемом “общем микробном числе” (ОМЧ) - количестве микроорганизмов находящихся в определенном объеме (1мл) воды. Этот тест предложен еще Р.Кохом в прошлом столетии, по мнению которого вода не представляет опасности, если микробное число не превышает 100. Следует отметить, что длительный опыт в основном подтвердил практическую значимость этого критерия. Этот же стандарт (т.е. микробное число не более 100), принят в нормативной документации в качестве одного из критериев доброкачественности питьевой воды.

Л.Е.Корш (1969) дает следующую оценку водоемов по общему микробному числу, (табл.11)

Таблица 11.

Качественная санитарная оценка водоемов по микробному числу

133

Общее число микробов может быть определено по А.С.Разумову методом “прямого счета”.

Имеет значение и характер микроорганизмов содержащихся в воде. Так по Л.И.Мац и Л.Е.Корш (1967) в чистых водоемах преобладает кокковая флора (6085%), в загрязненных - палочковидная. Л.В.Григорьева (1975) указывает, что преобладание аллохтонной микрофлоры (растет при 37°С за 24 часа) говорит о загрязнении водоемов, в том числе и фекальном. Автор рекомендует следующую схему оценки санитарного состояния воды пресноводных водоемов, учитывающую различные микробиологические показатели, (табл.12).

Таблица 12.

Схема комплексной оценки санитарного состояния водоемов по ряду микробиологических показателей

Следует указать, что различные показатели качества воды обычно коррелируют между собой, что, в частности, видно из данных работ И.А.Вахула (1979) в Эстонии

(табл.13).

Таблица 13.

134

Соотношения различных микробиологических показателей характеризующих качество воды.

Биологические методы. Используя биологические методы можно дать обобщенную санитарную характеристику водоемов, установить степень загрязнения которой подвергаются водоемы. При биологическом исследовании воды особое внимание уделяют бентосу - организмам живущих на дне водоема, на подводных камнях. Исследованию подлежит и планктон - организмы, живущие в воде во взвешенном состоянии. С санитарной точки зрения организмы, живущие в воде делятся на две группы: катаробы и сапробы. Катаробы живут только в очень чистых водах - наличие их указывает на высокое качество воды. Сапробы, напротив, обитают в загрязненных водах. Их делят на полисапробы (живут в неочищенных сточных водах) и олигосапробы - обитают в практически чистых водах.

Д.Н.Лоранский и Б.М.Раскин (1975) в своей монографии приводят данные о видовом и количественном составах водорослей в морской воде в зависимости от ее загрязнения.

В незагрязненных водах преобладают красные и бурые водоросли, мало видов зеленых водорослей. Наоборот, в загрязненных водах видовой состав водорослеймикрофитов значительно более разнообразен (в отношении зеленых водорослей). Для суждения о степени загрязненности морской воды могут быть использованы диатомовые водоросли.

Y.D.Mc Yill et al., (1979) считают, что для мониторинга за качеством воды в реках в местах сброса сточных вод с успехом можно использовать наблюдения над экзувиями куколок хиромонид.

135

Для ориентировочной оценки воды в качестве индикаторных микроорганизмов может быть использован бделловибрио-бактериовирус: при значительном микробном загрязнении он является косвенным показателем наличия микрофлоры группы кишечной палочки; в при умеренном - косвенном показателем фекального загрязнения (Багдасарян Г.А. с соавт., 1981).

Наконец, по данным А.М.Зайденова с соавт. (1986) для слежения за эпидемической обстановкой (в том числе с учетом условий водоснабжения) может быть использовано изучение иммунного статуса населения. В этой главе были подвергнуты анализу отдельные методы, направленные на выявление роли воды в передаче инфекционных заболеваний в данных конкретных условиях. Эти материалы обязаны лечь в основу последующих профилактических и противоэпидемических мероприятий. Все группы данных (собственно эпидемиологические, санитарногигиенические, микробиологические) должны рассматриваться в комплексе друг с другом. Если при уже возникших эпидемиях собственно эпидемиологические данные имеют приоритет, то в аспекте профилактики возможного осуществления водной передачи инфекции, на первый план, естественно, выдвигаются санитарногигиенические и бактериологические материалы. Их анализ, последующее обобщение должны привести к рекомендациям, осуществление которых позволит предотвратить появление водных заражений, т. е. появление собственно эпидемических данных. Именно сделать невозможной водную передачу инфекции - основная задача профилактической медицины. Эти принципы получили воплощение в разработке системы санитарно-эпидемиологического надзора, которая в свою очередь, вошла в соответствующий Закон “О санэпидблагополучии населения РФ” (1999 г.).

В нашей стране понятие эпидемиологического надзора, включающее профилактические мероприятия, развивают в своих работах П.Н.Бургасов и О.В.Бароян (1975), С.Г. Дроздов и В.П. Сергеев (1984), В.П.Сергеев и С.А. Беэр, 1989; Н.И.Хотько с соавт., 1994. Эпидемиологический надзор как систему информационного обслуживания профилактических и противоэпидемических мероприятий рассматривают В.Д.Беляков (1987), Б.Л.Черкасский (1988), И.Л.Шаханина и соавт. (1987), В.И.Ягодинский и соавт. (1987).

Принципиальных противоречий в этих подходах нет. Различия, по существу, носят терминологический характер-включается ли система профилактических и противоэпидемических мероприятий в понятие эпиднадзора или последние следует рассматривать как самостоятельные подсистемы, входящие в общую систему управления эпидемическим процессом.

Вне зависимости от подходов все авторы выделяют главное в эпиднадзоре: 1. обязательность постоянного анализа и оценки ситуации, куда входит перманентное слежение за санитарно-гигиеническим “фоном” состояния внешней среды по ее фекальному загрязнению. 2. расчет тенденций и предупреждения об изменениях в ситуации (эпидемической, преимущественно по кишечным инфекциям и санитарногигиенической). 3. разработку рекомендаций по мерам борьбы с инфекционными болезнями.

Для реализации основных задач эпиднадзора должна составляться комплексная программа, которая может проходить по определенной схеме (Н.С.Захарьевская, 1986). Сюда, с учетом вышесказанного, следует включить:

136

а. Выбор основных показателей, с учетом характеристики воды и водоснабже-

ния.

б. Контрольные данные, предусматривающие временные, географические, методические и др. аспекты.

в. Систему информационного обеспечения.

г. Разработка комплекса мероприятий для немедленного или пролонгированного исполнения.

д. Оценку результатов работы по выполнению программы, включая социальномедицинский и экономический эффект.

Целью санитарно-эпидемиологического надзора является своевременное обнаружение как изменения санитарно-гигиенического “фона” так и интенсивности заболеваемости, оперативное выявление причин возникших изменений и своевременное их устранение. Для выявления возникающих изменений предварительно должен быть установлен так называемый нормативный уровень, определяемый на основе соответствующих показателей на последние 2-3 года. Слежение осуществляется путем сопоставления показателей за данный период с нормативным уровнем и показателями предыдущего периода

При анализе получаемых данных широко используется статистический метод и, в частности, вычисление интенсивных показателей, медианы, доверительных границ, картографический метод (причем на картограмму наносится система водоснабжения, места забора проб). Проводится сопоставление изменения заболеваемости с показателями качества воды. Для выявления изменений качества воды такие показатели как коли-индекс в данный момент сравнивают с ординаром - средней из общего числа анализов в данной точке за предшествующий период.

Существует ряд попыток комплексной оценки качества воды. Так, Э.В.Рабышко (1984) дает следующую таблицу (14) нормативов для комплексной са- нитарно-микробиологической характеристики воды

Таблица 14

Нормативные данные санитарно-микробиологической характеристики воды.

Важным элементом исследования является изучение донных отложений по тем же показателям, что и воды.

Установлена положительная зависимость средней степени между заболеваемостью населения брюшным тифом, дизентерией и острыми кишечными инфекциями

137

и показателями качества воды. Обратная корреляционная связь высокой степени отмечена между показателями водообеспечения и канализования и заболеваемостью дизентерией и острыми кишечными инфекциями населения контролируемой территории

По Э.А.Москвитиной и соавт. (1988) состояние водоснабжения должно оцениваться по следующим показателям:

-Процент нестандартных проб по коли-индексу и средний коли-индекс в распределительной сети.

-Процент проб водопроводной воды с коли-индексом более 20.

-Процент населения обеспеченного централизованным водоснабжением.

-Среднесуточное потребление воды на 1 жителя в литрах.

-Отношение протяженности водопроводной сети к длине улиц.

Одним из методов эпидемиологического наблюдения, по мнению Ю.Г.Талаевой и Т.З.Артемьевой (1988) является проспективное наблюдение, под которым понимается сравнение заболеваемости у контингентов различающимися по одному какому-нибудь признаку, относящемуся к водному фактору. Помимо качества воды (коли-индекс, микробное число, показатели свежего фекального загрязнения) учитывают регулярность подачи воды, обеспеченность центральным водоснабжением, среднесуточное потребление воды.

Степень потенциальной эпидемической опасности определяется по трем категориям: невысокая, повышенная, высокая. Высокая свидетельствует, что имеются все условия для водного распространения возбудителя, но произойдет это или нет, зависит от наличия источников и заноса возбудителя в воду.

Наконец, по мнению Л.А.Виноградовой и Т.Х.Пархомчук (1991) критериями эпидемиологического неблагополучия и степени нарушения экологического равновесия следует считать увеличение индексов лактозоположительных кишечных палочек, бактерий группы кишечных палочек и колифагов.

Определенное значение имеет изучение нестандартных показателей (т.е. показателей, не отвечающих требованиям ГОСТ) - причин их появления, места, где они наблюдаются и т.д.

Например, А.Н.Иойриш и В.А.Вилькович (1976) в результате математической обработки материалов о распространении дизентерии на судах речного флота, пришли к заключению, что при увеличении нестандартных проб воды на 1%, заболеваемость дизентерией увеличивалась на 1,38%.

Анализ как эпидемиологических, так и санитарно-гигиенических показателей осуществляется на основании группы разработочных таблиц и в частности:

-информации о больных острыми кишечными заболеваниями (дополнение к форме N58 экстренного извещения)

-суточного бюллетеня о состоянии заболеваемости;

-недельных нормативных показателей заболеваемости кишечными инфек-

циями;

-заболеваемости кишечными инфекциями за неделю с учетом территориального и возрастного признаков;

-распределения заболеваемости кишечными инфекциями по учреждениям (коллективам) с учетом места их дислокации;

138

-результатов бактериологического обследования населения;

-картографических данных;

-санитарно-гигиенического фона (нестандартные пробы, свежее фекальное загрязнение, отсутствие остаточного хлора, места аварий и ремонтных работ, перебои

вподаче воды, места аварий канализационной системы, санитарные нарушения на тех или иных объектах, необычные метеорологические явления).

Разработка указанных данных необходима для оценки эпидемической ситуации - определения интенсивности эпидемического процесса и его динамики. Одной из составных частей системы оперативного слежения является выявление так называемых критических ситуации, к которым по О.И.Самуйло с соавт. (1977) следует отнести:

1) зарегистрированные непосредственно на объектах надзора аварии;

2) зарегистрированные нестандартные пробы внешней среды; 3) критические ситуации, выявленные, но их последствиям, т.е. по появлению

больных.

Достаточно важным этапом работы является установление причин, определяющих повышение уровня заболеваемости. В соответствии с предварительным заключением о типе вспышки, определенные установки водоснабжения (если предполагается водная вспышка) комплексно обследуются специалистами для выявления (и последующего устранения) конкретных причин, приведших к проникновению патогенных возбудителей в воде.

Разумеется, что для принятия оперативных мер по улучшению состояния водоснабжения, совершенно неправильно ждать последствий имеющихся санитарных нарушений, т.е. появления больных. Наоборот, желательно именно профилактическое устранение всех выявляемых нарушений. В этом отношении можно ссылаться на опыт работы ЦГСЭН г.0рехово-3уево (Д.И.Дранкин и др., 1994). После изучения фона, т.е. получения санитарно-гигиенической характеристики всех водоисточников, при получении неблагоприятных данных по воде, причины их выяснялись и устранялись. В частности, по таким показаниям была проведена тампонада заброшенных артезианских скважин, по которым поверхностные воды проникали в водоносный горизонт.

Одним из частных вопросов санитарно-эпидемиологического надзора является организация сети наблюдательных пунктов (точек), где проводится отбор проб. ГОСТ 2874-73 дает следующие нормативы отбора проб воды в распределительной сети при численности обслуживаемого населения до 10000 человек минимальное число проб, отбираемых вразводящей сети за 1 месяц - соответствует - 2; населении до 2000 - 10; до 50000 - 30, до 100000 - 100; свыше 100000 - 200. Актуальным явля-

ется разработка таких нормативов и для естественных водоисточников. Rump (1977) предлагает математическую модель для прогнозирования содержания микроорганизмов в проточной воде (в реках используемых для водоснабжения).

В работах Ю.В.Новикова с соавт. (1975), Г.А.Цатуровой (1976) рассматриваются методические вопросы наблюдения за санитарным состоянием прибрежной зоны морских бассейнов. В акваториях небольших портов и бухт отбор проб следует проводить в четырех местах: в двух местах по углам порта, в центральной части и в 500м от выхода за пределы порта. Отбор проб следует производить при разных гид-

139

рометеорологических ситуациях - штиль, ветер разной силы. Пробы берут как с поверхности, так и с разных уровней ниже поверхности.

Geldreich (1975) подчеркивает, что при исследовании воды надо обращать внимание не только на колиформные бактерии, но и на другие микроорганизмы. Автор освещает также некоторые ускоренные методы обнаружения и подсчета бактерий в пробах (быстрое определение очень низких плотностей бактериальных суспензий с помощью нефелометра; исследование в сканирующем электронном микроскопе колоний, выросших на полосках диализ ной мембраны, положенных на слой агара; окрашивание акридином оранжевым и подсчет в люминесцентном микроскопе; использование метода флуоресцирующих антител, обнаружение газообразующих микроорганизмов в тест-системе, улавливающих выделяющийся молекулярный водород и др.)

ГЛАВА V. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАРАЖЕНИЙ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕРЕЗ ВОДУ.

Профилактика водных заражений инфекционными (инвазионными) заболеваниями сводится к обеспечению населения водой свободной от возбудителей упомянутых заболеваний. Дело идет не только о питьевой воде используемой для хозяйст- венно-бытовых целей, отдыха, спорта, так как заражения могут быть связаны не только с употреблением воды для питья, хотя именно такой вариант заражений является одним из фрагментов профилактики инфекционных заболеваний. При всей специфичности мер по предупреждению водных заражений, надо признать их связь со всем комплексом мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний. Это положение очень четко сформулировала Л.Я.Кац-Чернохвостова (см. книгу “Брюшной тиф и паратифы”. А.Ф.Билибин и Л.Я.Кац-Чернохвостова, М., стр.119-120) применительно к брюшному тифу, но это может, несомненно, распространиться и на другие кишечные инфекции. Автор пишет: “... водные эпидемические вспышки как правило, возникают в местностях, где брюшной тиф более или менее эндемичен. В местностях, где брюшной тиф, как правило, не регистрируется, эпидемические вспышки водного происхождения не имеют места или возникают только в виде редкого исключения. В этом смысле имеется значительное различие между вспышками водного и пищевого происхождения. Вспышки пищевого, особенно молочного происхождения могут возникнуть среди, казалось бы, полного эпидемиологического благополучия, внезапно, без всяких предвестников. Причина этого различия лежит в том, вода не является питательной средой для размножения тифо-паратифозных микробов, и поэтому ее первичное загрязнение должно быть достаточно массивным, особенно при крупном водоисточнике, чтобы обеспечить достаточную концентрацию микробов, способную вызвать заражение. Пищевые же продукты, особенно молоко, представляют собой хорошую питательную среду для накопления микробов, вследствие чего даже ничтожная первичная доза микробов, внесенная в пищевой продукт одним каким-либо больным пли бациллоносителем, при последующем размножении может создать концентрацию инфекционного начала, достаточную чтобы вызвать массовую вспышку заболеваний. Заражение же крупного водоисточника, питающего, например, центральный водопровод, в дозе достаточной,

140