2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Бактериальный_вагиноз_Василенко_Л_В_

Наряду с культуральным методом и микроскопией, ПЦР является прямым методом выявления возбудителя, но при этом обладает существенно большей чувствительностью. Чувствительность ПЦР достигает единичных копий возбудителя в биопробе, что позволяет существенно повысить эффективность выявления инфекционных агентов непосредственно в клиническом образце, минуя стадию бактериологического посева. Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией (Chlamydia trachomatis, представителей семейства Mycoplasma и др.), а также трудно-культивируемых, некультивируемых и персистирующих форм микроорганизмов, так как этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием таких микроорганизмов в лабораторных условиях.

Применение метода ПЦР позволяет избежать сложностей идентификации микроорганизмов, имеющих малые размеры и разнообразные формы, так как снимаются ограничения на размер и формы возбудителя, которые есть при световой микроскопии с окраской мазка по Грамму.

В гинекологической практике наиболее рационально использование метода ПЦР для выявления Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (Chapin-Robertson K., 1993), представителей семейства Mycoplasma (Gallia G. L.. et al., 1995; Gil-Juarez C. et al., 1996), Gardnerella vaginalis (Nath K. et al., 2000; van Belkum A. et al., 1995) и вирусных инфекций (герпеса и цитомегаловируса) (Shimizu C. et al., 1994). В последнее время ПЦР используется для выявления представителей анаэробной флоры - Bacteroides spp., Mobiluncus curtissi, Fusobacterium nucleatum.

ПЦР часто позволяет у больных с выраженной клиникой БВ выявить представителей условно-патогенной микрофлоры, таких как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и G. vaginalis, которые выявляются у 10 из 11 больных БВ (Nath K. et al., 2000).

Метод ПЦР должен дополнять такие методы исследования, как культуральный посев, световая микроскопия. Большое значение ПЦР имеет для выявления представителей анаэробной микрофлоры, микроаэрофилов, внутриклеточных паразитов и вирусов. Комплексная диагностика позволит выделить этиотропный агент конкретного случая дисбиоза и назначить адекватное лечение.

33

Глава 6. Лечение бактериального вагиноза

При БВ поражения носят в основном локальный характер, поэтому лечение, в первую очередь, должно быть местным. Особенно это касается беременных, ибо местное лечение оказывает минимальное системное воздействие, что очень важно в интересах плода.

Специфических возбудителей БВ не существует. С БВ ассоциированы строгие анаэробные бактерии, такие как бактероиды, фузобактерии, анаэробные грамположительные кокки, вейллонеллы, мобилюнкус и др. Роль Gardnerella vaginalis в качестве моновозбудителя не подтверждена.

Дисбиоз повышает рН ВЖ, снижает ox-red-потенциал, увеличивает концентрацию сукцината, снижает уровень лактата. БВ сопровождается нарушением местного иммунитета, на что указывает понижение IgA, комплемента. Дисбактериоз тормозит ряд ферментативных каскадов (расщепление и резорбция энтерокиназы и щелочной фосфатазы), приводит к выраженным нарушениям витаминообразования, таких групп витаминов, как В и К, способствует угнетению факторов местного иммунитета. Вот почему важна борьба с дисбактериозом. Лечение предусматривает создание физиологических условий среды влагалища, уменьшение повышенной генерации строгих анаэробных микроорганизмов, десенсибилизацию, иммунокорригирующую, симптоматическую терапию. Лечение направлено на восстановление микробиоценоза влагалища, коррекцию дисбактериоза кишечника, лечение сопутствующих заболеваний, санацию полового партнера.

БВ приводит к психоэмоциональной лабильности, неврозоподобным реакциям, снижению либидо, поэтому проводят психотерапию, лечение психоэмоционального дистресс-синдрома.

Вначале назначается терапия, направленная на снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и разрушение ассоциированных связей между ними. Наилучший лечебный эффект оказывают препараты из группы нитроимидазолов (метронидазол, трихопол, метрогил и др.). Указанные препараты применяются интравагинально в форме таблеток, тампонов, свечей (Кира Е. Ф., 1995; Коршунов В. М. и соавт., 1999; Муравьева В. В., 1997).

34

Необходимо проводить коррекцию местного и общего иммунитета, эндокринного статуса, затем осуществлять нормализацию микробного биоценоза влагалища путем введения молочнокислых бактерий.

6.1. Примерная схема лечения бактериального вагиноза у гинекологических больных

На первом этапе лечения проводят следующие мероприятия:

-инстилляция влагалища 2-3%-ным раствором молочной или борной кислоты 1 раз в сутки, 7-10 дней;

-промывание влагалища с помощью катетера физиологическим раствором, растительными отварами или химическими антисептиками, такими как фурацилин )1: 5000), 10-20-30%-ный раствор альбуцида, 1-2-3%-ный раствор колларгола, октесисепт, мирамистин, 0,01-0,02%-ный водный раствор декаметоксина;

-вагинальные свечи, таблетки, шарики с метронидазолом или тинидазолом по 0,5 г, вагинальные палочки с антибиотиками с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов (курс – 7-10 вагинальных палочек);

-при сочетании с кандидозной инфекцией («Клион-Д» - 10 дней) – комбинация нифуратела и нистатина («Макмирор-комплекс 500» - 12-14 дней). Для профилактики развития кандидоза во время терапии – «Микосист» 6 мг/кг однократно, «Дифлюкан» 150 мг однократно;

-свечи с эстрогенами (фолликулин или синестрол по 0,005 г, аскорбиновая кислота, 0,3 г, молочная кислота, 0,05 г. По одной свече 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 7-10 дней.

У женщин в менопаузе назначают овестин в виде свечей или крема.

Молочная или борная, аскорбиновая кислоты уменьшают рН влагалищного содержимого, создают неблагоприятные условия для развития анаэробов. Кислоты обладают антисептическим действием, восстанавливают лактофлору. Лимонная кислота способствует хелатированию двухвалентных ионов Mg2+ и Ca2+, которые являются коферментами пируватдегидрогеназного комплекса, ассоциированных с анаэробами, вызывающими БВ. В результате функционирования пируватдегидрогеназной реакции происходит утилизация анаэробами пировиноградной кислоты с образованием ацетил-СоА, который используется анаэробной флорой для синтеза жирных кислот с короткой углеродной цепочкой. При снижении пировиноградной кислоты малатдегидрогеназа активирует образование из молочной

35

кислоты пировиноградной. Лимонная кислота вызывает повышение уровня лактата и пирувата во ВЖ вследствие ингибирования пируватдегидрогеназной реакции. Аэробы недополучают пировиноградную кислоту, и это нарушает их метаболизм. Эпителий влагалища использует пировиноградную кислоту в реакциях глюконеогенеза и ресинтеза гликогена – основного субстрата для образования молочной кислоты. Восстановление уровня гликогена в эпителии влагалища является важным механизмом возобновления нормоценоза.

Метронидазол и тинидазол блокируют размножение анаэробов. Эстрогены способствуют превращению атрофического эпителия слизистой влагалища в функциональный эстрогенный эпителий с повышенным содержанием гликогена, снижают рН за счет молочной кислоты. Витамин С обладает восстановительными свойствами, регулирует окислительно-восстановительный потенциал влагалища, улучшает регенерацию тканей, нормализует проницаемость капилляров, уменьшает транссудацию во влагалище благодаря антиоксидантным свойствам. В последнее десятилетие на основе ядра имидазола создан препарат с улучшенными фармакокинетическими параметрами (секнидазол, ниморазол и др.), которые позволяют снижать дозировки и уменьшать длительность лечения, обладают комплаентностью и лучшей переносимостью, при этом, не уменьшая качество лечения. Секнидазол имеет тот же спектр применения, что и производные нитро-5-имидазолов, но является более предпочтительным ввиду длительного сохранения в крови активной концентрации. Период его полураспада – 19 часов, тинидазола – 12 часов, орнидазола – 14 часов. Секнидазол применяют 2,0 грамма однократно или по 0,25 дважды в день 10 дней.

У небеременных в комплексе лечения проводится лазеротерапия низкочастотным гелий-неоновым излучателем. Бактериоскопическая картина мазков показала, что лазеротерапия уменьшает число рецидивов, предупреждает переход острого процесса в хронический, восстанавливает нормальную микрофлору в 95% случаев.

Применяют свечи с тимогеном, обладающим иммунокорригирующим действием. Из нестероидных противовоспалительных препаратов можно использовать бруфен или вольтарен. Они ингибируют эндогенный синтез простагландинов.

При надобности используют транквилизаторы. По данным Е. Ф. Кира (2001), эффективность такого лечения составляет 76,9%.

36

вопрос. На втором этапе лечения проводят восстановление биоценоза влагалища. Это достигается местным применением биопрепаратов эубиотиков: лактобактерина, бифидумбактерина, бифидина, ацилакта (одного из них).

Назначение этих препаратов производится после 7-10-дневного лечения, указанного выше. Введение во влагалище живых культур молочнокислых бактерий является «трансплантацией» этих микроорганизмов. Их приживаемость во многом зависит от состояния местного иммунитета, эндокринного статуса и наличия факторов роста.

У больных с сопутствующим дисбактериозом кишечника необходимо лечение этими же препаратами.

Эффективность лечения БВ после второго этапа терапии возрастает до 92,6% (Кира Е. Ф., 2001). Следует напомнить, что во время лечения половые контакты необходимо исключить.

Передается ли БВ половым путем, - вопрос дискутабельный. В настоящее время большинство исследователей отрицают половой путь передачи заболевания. БВ не передается половым путем при гетеросексуальных контактах, хотя и связан с сексуальным поведением. Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. и облигатные анаэробы, ассоциированные с БВ, редко обнаруживаются в уретре мужчинпартнеров женщин с БВ. Это подтверждает мнение об отсутствии передачи БВ половым путем при гетеросексуальных контактах.

Оценка эффективности лечения БВ осуществляется после первого курса лечения, после окончательного лечения через 5-8 дней и через 3-6 месяцев. Критерии излеченности:

-улучшение общего состояния; -отсутствие субъективных жалоб;

-улучшение динамики клинической картины БВ; -оценка видового и количественного состава микрофлоры влагалища; -изменение аминотеста (отрицательный);

-снижение рН влагалища и его окислительно-восстановительного потенциала; -изменение местного и общего иммунитета; -нормализация эндокринного статуса.

37

6.2. Возможные варианты лечения бактериального вагиноза

Таблица 2

Схема антибактериальной терапии бактериального вагиноза

Антибактериальная терапия БВ. Прием метронидазола внутрь по 0,5 2 раза в день в течение 7 дней. Эффективность лечения наблюдалась в 98,8% случаев БВ. Эффект лечения сохранялся в отдаленном периоде у 84,2% женщин (Pheifer T. et al., 1978).

Выраженным антибактериальным эффектом обладает тиберал (орнидазол). Препарат назначают по 0,5 г, 2 раза в день в течение 5 дней.

38

Крем клиндамицин 2%-ный 5 г в день в течение 7 дней также дает выраженный лечебный эффект у 93,5% больных. В отдаленном периоде положительный эффект сохранялся у 89,7% пациенток. Выявлена примерно одинаковая эффективность местного и системного применения клиндамицина (Hillier et al., 1990). I. H. AhmaedJushuf et al. (1995) установили, что для лечения БВ с эффектом может быть использован всего лишь трехдневный курс лечения 2%-ным кремом клиндамицином.

M. T. Borin et al. (1995) выявили минимальное системное влияние клиндамицина при интравагинальном применении, что подтверждает возможность его применения у беременных.

Тетрациклин, эритромицин, ампициллин менее эффективны, чем метронидазол. Беременным в первом триместре пероральное применение метронидазола лучше

не рекомендовать из-за недоказанного тератогенного эффекта.

Хлористый бензалконий (фарматекс) обладает выраженной спермицидной, бактерицидной и вирусоцидной активностью. Он может применяться для профилактики сексуально-трансмиссивных заболеваний.

Для интравагинального лечения можно использовать 0,9%-ный раствор хлорида натрия с последующей обработкой 0,08%-ным раствором хлоргексидина глюконата и 0,1%-ным раствором бензалкония глюконата (Wewalka G. et al., 1984).

С целью лечения БВ используют антисептики местного действия: бетадин (поливидон-йод), тантум роза (бензидамин), мирамистин, циклоперокс (дафнеджин). Эффективность этих препаратов невысока, частота рецидивов достигает 80% (Кира Е. Ф., 2001). Нестероидный противовоспалительный препарат тантум роза обладает антицитокинными свойствами и противостоит эндотоксиновым реакциям (Guglielmotti A. et al., 1997; Sironi M. et al., 1997). Препарат подавляет продукцию цитокинов и монокинов в слизистой оболочке влагалища при воспалении.

Местное использование 3%-ного раствора перекиси водорода у 78% больных приводит к выздоровлению, у 13% - наступает улучшение (Winceslans S. L. et al., 1996).

Полижинакс при лечении БВ малоэффективен. В состав полижинакса входят нистатин, неомицин и полимиксин. Эти антибиотики воздействуют на грибы, грамположительные и некоторые грамотрицательные аэробы.

Большинство местных антисептиков не обладает достаточной эффективностью по отношению к анаэробам и другим, ассоциированным с БВ микроорганизмам.

Тержинан используется для лечения БВ, неспецифического кольпита, кандидоза, трихомоноза, смешанного вагинита. Препарат состоит из тернидазола (производное

39

имидазола), воздействует на трихомонады, строгие и факультативные анаэробы; неомицина сульфат – аминогликозид широкого спектра действия, эффективен по отношению к грамотрицательной микрофлоре и некоторым грамположительным коккам; нистатин – противогрибковый антибиотик. В состав тержинана входит также преднизолон, обладающий выраженным противовоспалительным действием.

При БВ тержинан вводят по 1 таблетке во влагалище 1 раз в сутки в течение 10 дней, что способствует быстрому восстановлению влагалищного биотипа. Его эффективность не уступает оральному приему метронидазола, местному использованию 2%-ного крема делацин.

Для интравагинального лечения можно использовать 0,9%-ный раствор хлорида натрия с последующей обработкой 0,08%-ным раствором хлоргексидина глюконата и 0,1%-ным раствором бензалкония глюконата (Wewalka G. Et al., 1984).

Течение БВ на фоне дефицита эстрогенов требует введения в терапию крема «Овестин». На 5-7-е сутки применения крема происходит трансформация атрофического эпителия влагалища в относительно функциональный. Улучшается его микробиоциноз, что приводит к увеличению количества молочнокислых бактерий и анаэробов на фоне уменьшения числа грамотрицательных видов.

По данным Л. А. Сулеймановой (2001), «Овестин» является истинным иммунокорректором. Он вовлекается в процессы регуляции синтеза иммуноглобулинов, нормализует количественное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций, нормализует количественное и функциональное состояние фагоцитов.

6.3. Иммунотерапия БВ

Для стимуляции иммунологической защиты вагинальной среды создана вакцина Солко Триховак (гинатрен). Солко Триховак – это вакцина из инактивированных минус-вариантов L. Acidophilus, изолированных из влагалищного содержимого пациенток с трихомонозом. Для приготовления вакцины выбраны 8 культур на основании их биологических свойств:

-морфологически: кокковидные формы, которые при оптимальных условиях выращивания не трансформировались в палочкообразные бактерии;

-биохимически: их ферментная активность недостаточна для поддержания нормального рН влагалищной среды;

40

-иммунологически: эти 8 штаммов минус-вариантов лактобактерий представляют собой широкий спектр антигенов, индуцирующих образование соответствующего спектра антител, которые вступают в перекисную реакцию с некоторыми штаммами патогенных и условнопатогенных бактерий, а также с трихомонадами. При этом не подавляется рост нормальных лактобацилл (Кира Е Ф., 2001).

Возникшие после прививки Солко Триховак антитела действуют против кокковидных минус-вариантов лактобактерий. Образующиеся после вакцинации антитела способны воздействовать не только на минус-штаммы, но и на трихомонады и другие патогенные микроорганизмы. Различные патогенные микробы имеют сходную с минус-вариантами антигенную структуру, поэтому происходит перекрестная реакция антител.

Патогенные организмы при влагалищных инфекциях действуют совместно и размножаются в одной и той же среде на протяжении многотысячных клеточных генераций, передают друг другу различные поверхностные антигены, чем объясняется перекрестное действие систем антиген-антитело.

Под воздействием вакцины Солко Триховак у трихомонад резко снижается адгезионная способность (Кира Е. Ф., 2001).

Антитела, образованные после вакцинации, препятствуют адгезии трихомонад на клетках, пролиферации трихомонад, повреждению эпителиальных клеток.

После трехкратной вакцинации Солко Триховаком по 0,5 мл через две недели высокий титр антител в крови сохраняется в течение года у 64 – 90% женщин. После однократной ревакцинации через год титр антител значительно возрастал у 95% привитых (Milovanovic R. et al., 1982).

Кроме того, целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию иммуналом, эхинацеей, глицерамом, а также циклофероном (таблетированным или инъекционным).

6.4. Лечение бактериального вагиноза у беременных

Лечение инфекций влагалища при беременности является трудной задачей. Какие препараты, их разовые и курсовые дозы нужно применять? Какой способ введения предпочтительнее? При каком сроке гестации необходимо лечить?

41

Микрофлора влагалища у беременных неустойчива к эндогенным и экзогенным воздействиям. Механизм ее регуляции мало изучен. Все это и обусловливает неудачи лечения. Считают, что наиболее эффективны для лечения БВ клиндамицин, орнидазол (тиберал), тинидазол, метронидазол. Наиболее результативный способ применения – вагинальный. При вагинальном введении препаратов происходит их непосредственное воздействие на микробы, вызывающие патологический процесс. Исключается пагубное действие на нормальную микрофлору кишечника, полости рта, кожи. При местном использовании не наблюдается расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции; всасываясь, лекарства минуют печень.

Особенности лечения беременных с БВ.

По глубокому убеждению Е. Ф. Кира (2001), необходимо лечить всех беременных с БВ и на всех сроках гестации, необходимо только грамотно выбирать тактику лечения, особенно в первом триместре. В этот период противопоказан метронидазол. Оптимальным и достаточным является назначение инстилляций с 3%- ным раствором молочной кислоты или использование кислотных гелей с рН = 3,7 – 4,0.

6.5. Примерные схемы лечения беременных (П – Ш

триместры)

Системная абсорбция и частота побочных действий препаратов ниже при местном, чем при пероральном лечении, поэтому беременных необходимо лечить с использованием крема клиндамицина или геля метронидазола.

После однократного интравагинального применения 5 г 0,75%-ного геля метронидазола его средний пик концентрации составляет около 2% по сравнению с однократным пероральным приемом 0,5 г. После введения 0,1 г клиндамицина в виде интравагинального крема один раз в день в течение 7 дней системная абсорбция составляет около 5% дозы. Таким образом, эти препараты могут применяться у беременных (Кира Е. Ф., 2001).

Лечение БВ во время беременности предотвращает развитие невынашивания беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек, недонашивание, внутриутробное инфицирование плода, метроэндометрит и другие инфекционновоспалительные заболевания половых органов женщины (Hauth J. C. et al. 1995). Для лечения БВ у беременных используют следующие препараты:

42