6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Zayavlenie_roditeley_dlya_vkhoda_na_territoriyu
.doc
|
Приложение № 6 к Положению об отделении восстановительного лечения и реабилитации
И.о.главного врача ГКУЗ МО «Фрязинский специализированный дом ребёнка» Кривовой Н.А. от ___________________________________________ (фамилия)
(имя, отчество)
(указать степень родства ребенку: мать/ отец, опекун)
Паспорт______________________________________________
Выдан _______________________________________________
Дата выдачи _________________________________________
Проживающего (щей) по адресу (фактический):
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон: домашний 8 (______) __________________
мобильный 8-_______________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас разрешить допуск на территорию ГКУЗ МО «Фрязинский специализированный дом ребёнка» (далее – дом ребенка)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)
в отделение восстановительного лечения и реабилитации детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики и получения ребенка из отделения, для сопровождения его домой, моих доверенных лиц (старше 18 лет):
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата рождения)
Степань родства ________________________________
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата рождения)
Степань родства ________________________________
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата рождения)
Степань родства ________________________________
С необходимостью предъявления мной и указанными лицами паспорта при входе на территорию и выхода с ребенком с территории дома ребенка ознакомлен(а) и обязуюсь ознакомить вышеуказанных лиц с этим требованием.
С запретом прохода на территорию дома ребенка с детьми, не посещающими отделение реабилитации, ознакомлен(а) и обязуюсь ознакомить вышеуказанных лиц с этим требованием.
С запретом прохода на территорию дома ребенка для сопровождения ребенка в отделение/из отделения более 1 человека ознакомлен(а) и обязуюсь ознакомить вышеуказанных лиц с этим требованием.
С запретом выдачи из отделения моего ребенка лицам, не указанным в заявлении, ознакомлен(а).
__________________________ _________________
(подпись) (дата)
Паспортные данные моих доверенных лиц*:
Фамилия, имя, отчество |
Паспортные данные: |
||
Серия и номер |
Кем выдан |
Дата выдачи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Паспортные данные доверенных лиц предоставляются для оформления их допуска на территорию ГКУЗ МО «Фрязинский специализированный дом ребёнка» на время пребывания ребенка в отделении реабилитации
В случае отказа предоставления этих данных пропуск доверенных лиц, указанных в заявлении, на территорию дома ребенка будет осуществляться после ежедневного оформления на них разового пропуска с записью их паспортных данных в книгу учета посетителей