6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Психосоматика_и_психология_здоровья

Представления о болезни интенсивно изучались и в теории когнитивных репрезентаций. Г. Левенталь и его коллеги разработали «модель саморегуляции в ситуации болезни». Суждения человека о своем состоянии группируются вокруг пяти измерений: симптомы, причины, последствия, длительность, особенности лечения (Leventhal & Benyamini, 1997). К. Петри и Дж. Вейнман обнаружили, что обыденные представления о болезни базируются на информации, имевщейся у человека до ее возникновения, и сохраняют значительную устойчивость во времени. С. Бишоп утверждает, что при оценке ощущений происходит их сравнение с прототипом болезни. Информация о личности потенциального больного является важной частью этого когнитив-

ного образования (см.: Marks et al., 2000).

2. Процесс формирования субъективной концепции болезни

В субъективном восприятии болезни можно выделить несколько ста-

дий:

-возникновение дискомфортных ощущений;

-оценка ощущений как симптомов;

-решение обратиться по этому поводу к врачу;

-первый контакт с врачом;

-диагностические процедуры;

-лечение;

-окончение лечения (выздоровление, превращение острого состояния в хроническое, летальный исход).

На каждой из этих стадий человек подвергается воздействию различных стрессоров, и он должен научиться с ними справляться. В зависимости от стадии различаются и представления о болезни (Petrie & Moss-Morris, 1997).

Поскольку ситуация неопределенности достаточно мучительна для человека, вызывает у него тревогу, то он стремится изменить свое состояние, выдвигая по данному поводу различные теории. Так ощущения превращаются в симптомы. Казалось бы, в этом нет ничего особенно хорошего или плохого – обычный процесс познания себя. Однако ощущения и болезнь – это понятия не рядоположенные. Ощущение в значительной степени индивидуально и субъективно, в то время как болезнь представляет собой «объективную», научную медицинскую категорию. Сумма ощущений характеризует самочувствие человека, а сумма симптомов – тот или иной синдром. Став симптомом, ощущение теряет свою яркость, непосредственность, нагружает-

111

ся продуктами процесса мышления (суждениями, оценками) (см. анализ работ А.Ш. Тхостова в главе 5).

Между моментом оценки ощущений как симптомов заболевания и моментом признания себя больным возникает разрыв во времени, иногда довольно значительный. Если ощущения становятся симптомами, то человек признает себя больным. В западной психологии вытекающее из этого решения поведение описывается как illness behavior – ролевое поведение больного. Такие действия предпринимает человек, столкнувшись с неопределенными и неприятными симптомами. Они могут заключаться в поиске совета, информации, помощи и наконец – в «ничегонеделании», т. е. в попытке сделать вид, что ничего не происходит. Некоторые авторы полагают, что, расценив свои ощущения как болезненные, люди становятся более целенаправленными и последовательными в своих попытках справиться с проблемой (по сравнению с превентивным поведением, которое обычно не столь систематично) (Bernard & Crupat, 1994). Утверждение себя в роли больного накладывает на человека определенные обязательства. Многими людьми болезнь (в соответствии с религиозными традициями, другими убеждениями) рассматривается как кара за грехи (наказание за неправильное поведение). Т. Парсонс предполагает, что обязательства больного заключаются: в признании себя больным; в необходимости искать помощи у профессионалов и соглашаться с предложенным ими лечением. Тем не менее проблема согласия пациента с предписаниями врачей – одна из наиболее важных при лечении хронических забо-

леваний (Parsons, 1978).

3. Отношения между врачом и пациентом

Эмпирические данные свидетельствуют о том, что многие люди избегают обращаться в медицинские учреждения, потому что недовольны тем, как там с ними обращаются.

Наше собственное исследование, в котором принимали участие студенты минских вузов, показало, что лишь 13% испытуемых полностью удовлетворено медицинской помощью, которая им оказывается. Самыми необходимыми качествами врача они считают профессионализм (79,5%) и внимание к пациентам (35,9%). Из других качеств часто называли также добросовестность (13,7 %) и вежливость (17,1 %).

Описано несколько моделей отношений между врачом и пациентом, которые подразумевают разную пропорацию власти и самостоятельности участников общения. Считается, что наибольшую помощь в состоянии хронической болезни оказывают отношения равноправного сотрудничества. В

112

этих случаях степень согласия пациента с режимом будет весьма высокой. Во время же «острых», «неотложных» состояний более эффективной будет авторитарная позиция врача (Bernard & Crupat, 1994). Для современной консумеристской культуры также особенно характерна такая модель отношений, где пациент выступает как заказчик, а медицинские работники – как обслуживающий персонал. Заметим, что ни та ни другая позиция не могут способствовать эффективному лечению хронических заболеваний.

А. Клейнман (Kleinman, 1988) отмечает, что в современной медицине принято рассматривать пациента как активного участника лечебного процесса, однако на практике врачи не готовы предоставить больному полную самостоятельность. Это находит свое выражение в их двусмысленных рекомендациях пациентам. Так, больного, страдающего хронической почечной недостаточностью, побуждают быть инициативным, однако как только состояние пациента ухудшается, его просят полностью довериться врачам и начинают упрекать в излишней активности.

Сам по себе первый контакт больного с врачом может привести к избавлению от тревоги или, наоборот, вызвать ее усиление. В частности, это происходит, если доктор слишком акцентирует некоторые вопросы (например, о случаях смерти от рака среди родственников), высказывает безапелляционные (и не всегда обоснованные) суждения о диагнозе, которые часто непонятны больному и вследствие этого истолковываются им превратно. Подобные факты подробно описаны в книге Р.А.Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания» (1977). О первом впечатлении, которое производит врач на больного, можно прочесть в романе М.А. Булгакова «Мастер и Маргарита»:

«Неожиданно открылась дверь в комнату Ивана, и в нее вошло множество народа в белых халатах. Впереди всех шел тщательно, по-актерски обритый человек лет сорока с приятными, но очень пронзительными глазами и вежливыми манерами. Вся свита оказывала ему знаки внимания и уважения, и вход его получился поэтому очень торжественным. «Как Понтий Пилат!» - подумалось Ивану.

Да, это был, несомненно, главный. Он сел на табурет, а все остались стоять. - Доктор Стравинский»

Обратите внимание, как манеры и внешний вид Стравинского подчеркивают его высокое положение и научные заслуги.

На удовлетворенность пациента процессом лечения влияет восприятие компетентности врача, однако иногда профессионалом пациент признает того, кто оправдывает его ожидания, говорит то, что он хотел бы услышать. Многие пациенты недовольны общением с врачом потому, что он редко на них смотрит, не выслушивает до конца, занят заполнением истории болезни.

113

«Мой доктор и двое юнцов сидели за столом и смотрели на меня. Мне пододвинули стул. ...А дальше я должен был отчитываться в том, что со мной приключилось. Как можно короче, s’il vous plait. Господам некогда. Мне сделалось не по себе. Юнцы оглядывали меня с высокомерным профессиональным участием, которому их учат. Мой знакомый доктор ...улыбался рассеянно. Я думал, я расплачусь» (Р. М. Рильке. Записки Мальте Лауридса Бригге. Спб., 2000,

С. 49).

Отношения между врачом и пациентом можно рассматривать как разновидность политических отношений. Ограничивая доступ больного к информации, врач тем самым сохраняет за собой власть и право принимать решения (Waitzkin, 1985; Freidson, 1970). Возможно, эти предположения имеют под собой реальную почву. По крайней мере врач не сообщая пациенту всей информации, избавляется от необходимости обсуждать с ним детали лечения, и, кроме того, профессиональный жаргон позволяет ему быть менее эмоциональным, его ошибки не сразу становятся заметными:

-Я вынужден буду говорить в Минздраве о порядках в этой клинике. Я ухожу отсюда. Никто не интересуется, никто диагноз не ставит!

-Диагноз вам поставлен.

-Но ведь вы сказали – у меня не рак?.. Тогда объявите диагноз!

-Вообще мы не обязаны называть больным их болезнь. Но если это облегчит ваше состояние, извольте: лимфогрануломатоз.

-Так, значит, не рак!!

-Конечно, нет. Вы можете выписаться хоть сейчас. Но помните… Умирают ведь не только от рака (А. Солженицын. Раковый корпус. М., 1989).

Являются ли этот и другие представленные в этой главе художественные описания свидетельством нечуткости и жестокости врачей? Конечно же, причина не в этом, а в различии позиций врача и больного. Врач рассматривает болезнь как сочетание отдельных симптомов, а больной – как сочетание ощущений, эмоций, опасений, воспоминаний и т.п. У пациента болезнь «внутри», а врач наблюдает за ней «снаружи» (врач в отличие от пациента не страдает, не так захвачен эмоционально ситуацией и поэтому способен отнестись к симптомам более объективно). Медицинская модель, основанная на клиническом мышлении, призвана упрощать и организовывать работу врача. В силу необходимости она фокусируется в основном на пораженном органе, а не на личности. А. Барбур (Barbour, 1995) предлагает различать болезнь как комплексный феномен самочувствия и болезнь как медицинское понятие. Медицинский взгляд на болезнь чаще всего предполагает рассмотрение отдельного поврежденного органа, в лучшем случае – группы взаимосвязанных систем организма, в то время как «самочувствие» подразумевает общее ощущение тела. Главной целью врача в процессе постановки диагноза является поиск некоего морфологического субстрата, который поврежден физи-

114

чески или функционирует неправильно, т.е., жалобам пациента пытаются найти естественнонаучное объяснение.

Пациента, как писал К. Ясперс (1997), больше всего интересует ответ на вопрос: «Почему именно сейчас и именно со мной это случилось?». Научная медицина, рассматривающая болезнь как следствие многих совместно действующих факторов, может только предполагать, что послужило в конкретном случае причиной. Кроме того, в отличие от врачей многие пациенты интересуются последствиями болезни не столько для своего организма, сколько для их жизни в целом.

Ясперс (1997) предлагает различать осознание (часто неполное) болезни и ее постижение (как наличие правильного суждения обо всех симптомах и о недуге в целом). Осознание болезни – это не просто отражение пациентом своего состояния, но фактор, который может воплощаться в стремлении к болезни или во «внутреннем обязательстве быть здоровым» (с. 510). Как утверждает Ясперс, человек может одновременно отождествлять себя с больным органом и абстрагироваться от него, делая его объектом осознания.

Процесс диагностики, который часто совпадает с госпитализацией больного, может вызвать у него сильнейшее чувство смущения и вины:

«Когда ты снимаешь одежду, и обнажаешь свою наготу, твоим первым чувством является стыд. Стыд за то, как ты выглядишь. За то, что ты демонстрируешь интимную часть себя. За то, как медсестра и врач смотрят на тебя. За то, что ты ненормальный, не такой, как другие...

Но медсестры и врачи кажутся такими бессердечными по отношению к тому, что ты чувствуешь. Иногда они продолжают разговаривать, пока я стою перед ними. Я не чувствую себя комфортно, когда женщина смотрит на мою кожу. Однажды они даже пригласили группу сту- дентов-медиков. Это было хуже всего. Я чувствовал себя словно экспонат в кунсткамере»

(Kleinman, 1988. P. 163-164).

Так описывает свои переживания пациент, страдающий хронической экземой. Одни эти переживания могут заставить человека в дальнейшем избегать обращений к врачу. Так или иначе, диагноз наконец поставлен. Следует сразу отметить, что это бывает не всегда, например, при соматоформных расстройствах проходят годы с момента появления жалоб до момента правильной постановки диагноза.)

На этапе лечения как правило тревога уменьшается, поскольку возникает некая определенность, симптомы постепенно исчезают, однако эмоциональное состояние больного может и ухудшиться из-за усиления боли, особенностей самого диагноза, помещения человека в больницу, угрозы смерти или инвалидности. Остается открытым вопрос и о том, насколько вреден стресс для больного, и какие поведенческие реакции в данном случае являются наиболее адаптивными, т.е., способствуют выздоровлению. Поведение в стрессовой ситуации может направляться на вызвавшую стресс проблему

115

или же на вызванную стрессом негативную эмоцию. Как отмечают психологи, ценность активной или пассивной стратегии адаптации к стрессу (копингповедения) зависит от характера ситуации и от того, насколько поступки человека могут ее изменить. Подчеркивается также, что способность человека к пассивному копингу появляется позже в процессе онтогенеза (Folkman, 1984). Логика жизни как будто подсказывает нам, что больных надо беречь от стрессов, улучшать их настроение. Например, в Древнем Египте для этой цели врачи предписывали своим пациентам водные прогулки на фелюгах по Нилу, в прогулках их сопровождали певцы и актеры (Александер, Селесник, 1995). Негативные эмоции, в частности, тревога, могут спровоцировать возникновение вторичных симптомов, например, вызвать повышение артериального давления, учащение сердцебиения и др. Однако пока человек тревожится – он живет. Тревога является необходимым условием его адаптации к изменяющимся условиям, заставляет мобилизовываться для борьбы с обстоятельствами, быть внимательным к своему здоровью, выполнять предписания врача. Исследования показывают, что средний уровень тревоги способствует более быстрому выздоровлению (по сравнению со слишком низкой или слишком высокой тревогой). Самоуспокоение в некоторых случаях вредит больным.

Рассмотрим более подробно реакцию пациента на помещение его в больницу. Обычно медицинский персонал полагает, что «хороший» пациент должен выполнять все его требования и не быть слишком «навязчивым», ради собственного блага (Bernard & Crupat, 1994). Однако как далеко может зайти врач ради спасения жизни пациента? Споры об эвтаназии, о принудительном лечении и обследовании выявляют противоречивые взгляды на эту проблему. Процесс адаптации человека в больнице можно рассматривать как процесс деперсонализации, т.е., утраты пациентом полного имени, собственной одежды, свободы передвижения, свободы выбора соседей по палате, интимного пространства.

Как показывают исследования, многие пациенты затрудняются ответить, есть ли у них какие-то права. Пациенты с высокой потребностью в контроле, попав в больницу, ведут себя менее разумно. Они бунтуют против установленных там порядков:

«Стоило только переодеться под лестницей, проститься с родными и подняться в эту палату – как захлопнулась вся прежняя жизнь, а здесь выперла такая мерзость, что от нее еще жутче стало, чем от самой опухоли… И уже не выбрать было приятного, успокаивающего, на что смотреть… И уже не выбрать было, что слушать… Русанов лег, но уснуть все равно не мог. Теперь он понял, что успокоиться ему мешает режущий свет двух потолочных ламп.

-Молодой человек! Потушите-ка свет! – распорядился Павел Николаевич.

-Что значит – «потушите»? – зарычал Оглоед. – Укоротитесь, вы тут не один.

116

Павлу Николаевичу стало трудно дышать. Такого необузданного подчинения, такого неконтролируемого своеволия Павел Николаевич никогда не встречал» (А.Солженицын. Раковый корпус. М., 1989).

Когда больным предоставляется возможность хотя бы частично распоряжаться своей судьбой, их самочувствие улучшается, и контакт с ними налаживается гораздо легче (Lalljee, 1996).

В любом случае, если пациент ожидает, что врач сможет вернуть ему «прежнее состояние», он будет разочарован, поскольку врач чаще всего борется с болезнью, а не за «благополучие» больного. Многие методы лечения имеют нежелательные побочные эффекты. Врач, как правило, не заботится о том, что привычный образ жизни пациента изменился. Но для самого пациента этот устоявшийся образ жизни часто представляет гораздо большую ценность, чем здоровье. Лечение может привести к столь же сильной дезадаптации, как и болезнь.

Резюме

Если для врача болезнь предстает как совокупность синдромов, связанных, прежде всего, с биологическими факторами, то для больного она является характеристикой уникальной жизненной ситуации, в которой он оказался, и поэтому требует понимания с опорой на индивидуальнопсихологический и личностный смысл телесных процессов. Субъективные представления о болезни не могут и не должны соответствовать медицинским концепциям. Изучение психологии больного позволяет понять его реакцию на процесс лечения и оказать ему необходимую помощь в процессе адаптации к болезни. Важнейшим фактором, влияющим на успех терапии, являются взаимоотношения врача и пациента. Основными проблемами в этих взаимоотношениях являются чрезмерно авторитарная позиция врача, не позволяющая больному контролировать свою жизнь, недостаточное информирование пациента медицинскими работниками, игнорирование потребностей больного, не связанных с процессом лечения непосредственно.

Рекомендуемая литература

Асмолов А.Г., Марилова Т.Ю. Роль смены социальной позиции в перестройке мотивационно-смысловой сферы у онкологических больных //Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1985. № 12.

Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л., 1980. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М., 2002.

117

Barbour A. Caring for Patients: A critique of the medical model. Stanford,

1995.

Bernard L.C., Crupat E. Health Psychology: Biopsychosocial Factors in Health and Illness. Harcourt Brace College Publishers, 1994.

Kleinman A. The Illness Narratives: Suffering, Healing and The Human Condition. USA, Basic Books, 1988.

118

ГЛАВА 13.

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ

Наши молодые люди одержимы манией здоровья… Белок, крахмал и азот они предпочитают пирогу с черникой и пышкам… Они боятся алкоголя в любом его виде. Да, сэр, боятся. Трусы!… И после всей этой канители они вдруг подхватывают какую-нибудь самую обыкновенную, старомодную болезнь.

Стивен Ликок.

Как мы показали в предыдущих главах, накоплено большое количество психосоматических теорий возникновения болезней. К сожалению, терапевтические подходы, которые на них основываются, являются недостаточно эффективными. Например, некоторые современные психоаналитики полагают, что психосоматическая терапия должна быть направлена не на телесные симптомы, а на представления пациента о своем теле (на образ тела). Психотерапия психосоматических расстройств может достичь максимального эффекта лишь в сочетании с фармакотерапией (Томэ, Кэхеле, 1996). Даже при работе с соматизированным расстройством, которое не связано с органическими повреждениями, не стоит обещать пациенту полного исчезновения симптомов (D.Sanders, 1996). Что же касается таких «типично психосоматических» недугов, как бронхиальная астма или ишемическая болезнь сердца, то они вызывают необратимые изменения в тканях организма и не могут быть излечены полностью. Следовательно, ученые должны направлять свои усилия на их предупреждение. Проблема профилактики заболеваний в психосоматике не разработана. Эффективность достаточно расплывчатых и немногочисленных рекомендаций практически не изучалась. Например, ежегодно публикуется большое количество работ относительно связи между «поведенческим типом С» и онкологическими заболеваниями, однако почти не встречаются работы, в которых рассматривалось бы влияние психологической коррекции данного поведенческого типа на здоровье человека в будущем.

В середине ХХ в. в США и Великобритании возникает самостоятельное научное направление – психология здоровья. Ученые, работающие в этой сфере, применяют психологические теории для совершенствования системы профилактики болезней и повышения эффективности соматической медицины. Они участвуют в разработке программ, способствующих изменению образа жизни, изучают психологические проблемы, связанные с лечением болезней, выявляют закономерности поведения человека в области здоровья.

119

1. Здоровый образ жизни и безопасное поведение

Разработка норм здорового образа жизни, рекомендаций, которые могут помочь человеку сохранить свое здоровье входят в задачи особого направления медицины - валеологии. К сожалению, эти рекомендации часто имеют чрезмерно общий характер, в них не учитываются ни биологические, ни социально-психологические различия между людьми (Marks et al., 2000). Критика в адрес валеологии исходит не только от психологов, но и от врачей:

«Валеологическая модель из-за однообразия критериев имеет казарменный вид, что делает ее эмоционально непривлекательной... Здоровый образ жизни в принципе не может и не должен быть идентичным» (Гундаров, Полесский, 1993. С. 25-26).

Тем не менее эмпирические данные подтверждают важность соблюдения многих валеологических норм. Как показало лонгитюдное исследование, проведенное в США, отказ от курения, незначительное потребление спиртного, нормальный сон, потребление в пищу продуктов с низким содержанием холестерина, регулярная физическая активность способствуют увеличению продолжительности жизни в среднем на десять лет (Barbour, 1995). Кроме того, необходимыми условиями сохранения здоровья являются регулярные обследования у врача (измерение артериального давления, уровня холестерина в крови, маммография, стоматологический контроль и т.п.), использование средств индивидуальной защиты от СПИДа и венерических инфекций.

Следует отметить, что представления о здоровом образе жизни отличаются недостаточной определенностью не только в валеологии, но и в психологии. В современной научной литературе встречается несколько терминов, так или иначе характеризующих активность человека, влияющую на его здоровье:

безопасное поведение (safety behavior);

здоровое поведение (health behavior);

«здоровый» стиль жизни (healthy life style);

рискованное поведение (risk behavior);

здоровый образ жизни.

Первые два понятия («безопасное» и «здоровое» поведение) используются в англоязычных источниках для обозначения произвольного поведения, направленного на снижение риска несчастных случаев, поддержание хорошего здоровья и предотвращение болезней. Фактически они являются синонимами, хотя понятие «безопасное поведение» охватывает более широкий круг явлений: соблюдение правил дорожного движения, личной безопасности (как не стать жертвой преступления), защита от неблагоприятного воздействия окружающей среды (cм., напр., Bernard & Crupat, 1994). Рискован-

120