6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Лечебная_гимнастика_при_неврологических_проявлениях_остеохондроза

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

К.Б. Петров

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФК - лечебная физическая культура.

НРМС - неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы.

ОП - остеохондроз позвоночника.

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент.

ПИР - постизометрическая релаксация.

ТМО - твердая мозговая оболочка.

ТТ - триггерные точки.

ЦНС - центральная нервная система.

ЭМГ - электромиография.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Абдукция - отведение кнаружи от средней линии тела.

Аддукция - приведение кнутри, ближе к средней линии тела.

Вентральное смещение - перемещение сегмента конечности по направлению сзади - наперед. Вентральный - передний.

Гипермобильность - обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника, возникающее по компенсаторному механизму вследствие ограничения подвижности в соседних отделах позвоночника, а также вследствие рефлекторного расслабления сегментарных мышц.

Дорзальное смещение - перемещение сегмента конечности по направлению спереди - назад. Дорзальный - задний.

Дорзо-вентральное направление - движение, направленное сзади - наперед.

Дуральный мешок - мешок, образованный твердой мозговой оболочкой, покрывающей спинной мозг и его корешки.

Иммобилизация - ограничение объема движений в суставе путем воздействия внешней силы.

Ипсилатеральная (гомолатеральная) - конечность или сторона тела, соответствующая стороне клинических проявлений или прилагаемого физического воздействия. Ипсилатеральное движение - движение, направленное в одноименную сторону.

1

Каудальное смещение - движение, направленное вниз ("приближающее к хвосту").

Краниальное смещение - движение, направленное вверх ("приближающее к голове").

Контрлатеральная - конечность или сторона тела, противоположная стороне клинических проявлений или прилагаемого физического воздействия. Контрлатеральное движение - движение, направленное в противоположную сторону.

Локомоция - перемещение тела в пространстве.

Нестабилоьность - увеличение объема движений в суставах позвоночника, обусловленное нарушением фиксационной способности в ПДС и проявляющееся видимыми на рентгенограмме смещениями его элементов.

Плечелопаточный ритм - строго координированный стереотип взаимодействия мышц плечевой сустав, обеспечивающий оптимальное взаиморасположение суставных поверхностей.

Позвоночно-двигательный сегмент - анатомо-физиологическое образование, включающее два смежных позвонка и межпозвонковый диск, собственный мышечно-связочный аппарат, сосудистую систему, а также соответствующий этому уровню участок спинного мозга, корешки и спинальные вегетативные ганглии с их связями в пределах данного сегмента.

Проприоцептивная импульсация - поток афферентных (центростремительных) импульсов, вызванный раздражением проприорецепторов мышцы (веретен или сухожильный комплексов Гольджи.

Проприоцептивное облегчение – кинезиотерапевтическая методика реабилитации, основанная на стимуляции проприорецепторов мышц или сухожилий и способствующая преднастроечному повышению мышечного тонуса или стимуляции непроизвольных двигательных реакций, однонаправленных с реабилитируемым движением или функцией.

Релаксация - упражнения, направленные на расслабление патологически напряженных мышц.

Ротация - движения, сопровождающиеся вращением конечностей или туловища вокруг собственной оси.

Фронтальная плоскость - плоскость, проходящая параллельно поверхности лба пациента и разделяющая его тело на переднюю и заднюю части.

Флексия - сгибание туловища или конечности, сопровождающееся их укорочением.

Экстензия - разгибание туловища или конечности, сопровождающееся их удлинением или выпрямлением.

2

Основные принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

Краткая классификация основных клинических проявлений остеохондроза позвоночника

Остеохондроз позвоночника (ОП) - это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночно двигательных сегментов (ПДС) и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами (рефлекторными, компрессионными, рефлекторно-компрессионными и компрессионно-рефлекторными и т.д.). ОП – хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом и регредиентности - в пожилом возрасте [23].

Клинические проявления ОП отличаются большим многообразием. В настоящее время принято выделять несколько основных групп синдромов [23].

1.Рефлекторные синдромы.

1.1.Миосклеротомные: прострелы (шейный, грудной, поясничный). Характеризуются отчетливым преобладанием миодистонических изменений в паравертебральных мышцах соответствующей локализации.

1.2.Склеротомно-альгические (миофасциальные): цервикальгия, люмбальгия, цервикобрахиальгия, люмбоишиальгия, межлопаточный болевой синдром и т.д. В этих случаях миодистрофические проявления ("триггерные" боли, ощущение тяжелых плеч, немощной спины и т.д.) преобладают над миодистоническими.

1.3.Периартрозы: плечелопаточный, локтевой, лучезапястный, подвздошнокрестцовый, тазобедренный и т.д. Представляют собой локальные миодистрофические проявления в периартикулярных тканях соответствующей локализации.

1.4.Сосудистые: рефлекторный вариант синдрома позвоночной артерии, ночные парестезии рук и т.д. Характеризуются рефлекторной дистонией в соответствующих сосудистых бассейнах.

2. Рефлекторно-компрессионные синдромы (туннельные): нижней косой мышцы головы, передней лестничной, подключичной, малой грудной, грушевидной и других. Характеризуются рефлекторно возникающими миодистоническими изменениями в соответствующей мышце со вторично развивающейся компрессионной нейроили ангиопатией.

3. Компрессионные синдромы.

3.1.Компрессионные корешковые синдромы развиваются при процессах, ограничивающих межпозвонковые отверстия, позвоночный канал или непосредственно механически воздействующих на корешки.

3.2.Компрессионные спинальные синдромы развиваются при шейном, изредка - при грудном остеохондрозе, в связи с процессами, ограничивающими позвоночный канал.

2. Современные представления о патогенезе неврологических проявлений остеохондроза позвоночника Согласно устоявшемуся мнению, ОП является дистрофическим заболеванием, в основе

патоморфологии которого лежит уплотнение, истончение и фрагментация межпозвонковых дисков, разрастание остеофитов тел позвонков, артрозы межпозвонковых суставов, патологическая подвижность ПДС. Болезнь нередко сопровождается грыжами, образованными фрагментами пульпозного ядра, внедряющимися в трещину фиброзного кольца межпозвонкового диска и проводящими к сдавлению или натяжению корешков, спинного мозга, а также их сосудов и оболочек.

3

Хорошо известно, что, появившись однажды, перечисленные патоморфологические изменения уже никуда не исчезают, тем не менее, большинство клинических проявлений ОП имеют ремитирующее течение, при котором обострения болезни чередуются с периодами относительного благополучия. Более того, оказалось, что у 70% "больных" с диагностированными при помощи магнитно-резонансной томографии грыжами вовсе отсутствуют какие-либо клинические проявления [66].

Эти и некоторые другие соображения уже давно побуждают неврологов пересматривать взгляды на ОП, как на проблему заболевания лишь опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. По мнению В.П. Веселовского [8], только с позиции нарушения функционирования таляморубральных структур центральной нервной системы (ЦНС) можно объяснить происхождение большинства рефлекторных синдромов ОП.

2.1. Некоторые патофизиологические механизмы тонусно-силовых нарушений у больных остеохондрозом позвоночника Нейрофизиологическими исследованиями установлено [36], что патофизиологические

механизмы миодистонических расстройств, при неврологических проявлениях ОП, по своей природе близки к гамма-ригидности (спастичности) [10], характеризующей собой некоторые варианты повышения мышечного тонуса при пирамидных парезах.

С клинической точки зрения ее можно характеризовать как "интенционную гипертонию мышц" [50], которая нередко полностью отсутствует в положении покоя (в случае ОП - при разгрузке пораженного отдела позвоночника); любые попытки к движению, вследствие снижения порогов миотатических рефлексов, усиливают мышечный спазм. Тонические расстройства еще более усугубляются в вертикальном положении больного за счет механизмов активации ортостатической синергии. После нескольких пассивных перемещений сегментов конечности или туловища, а также повторных попыток напряжения пораженных мышц, путем их рефлекторной синергической активации (например за счет дыхательных или глазодвигательных синергий [13, 27]), или минимального произвольного сокращения тонус снижается.

Гамма-ригидность сопровождается обильным образованием триггерных точек (ТТ) в мышечной ткани (см. раздел 2.3.). Воздействие локального анастетика на нервы и корешки, инактивация ТТ с помощью массажа, пунктурной терапии или пневмодеструкции [35, 33], локальное воздействие холода или тепла на гипертоничные мышцы способствует существенному уменьшению проявлений спастичности [10].

При длительно и неблагоприятно протекающей вертеброгенной патологии наблюдается тенденция к развитию выраженных дистрофических изменений, как в многосуставных околопозвоночных мышцах (m. erector spinae, mm. multifidi), так и в собственных мышцах ПДС, что подтверждается данным магнито-резонансного сканирования и электромиографического (ЭМГ) обследования [41]. На горизонтальных сканах пораженные мышцы представляли собой "решето" из многочисленных участков гнездной дистрофии, в которых мышечные волокна замещены менее рентгеноконтрастной жировой и рыхлой соединительной тканью.

В этом случае развивается синдром дистрофии дорзальных мышц позвоночника: основные жалобы больных сводятся к затруднениям при удержании вертикального положения туловища, нагнувшись вперед, они с трудом распрямляются, пребывание в выпрямленной позе быстро приводит к поясничным болям; в горизонтальном положении боли уменьшаются или проходят; корсетирование поясничного отдела частично облегчает состояние.

4

2.2. Рефлекторные мышечные синдромы остеохондроза позвоночника с позиции иерархической организации двигательных функций

ЦНС высокоразвитых позвоночных и человека представляет собой своего рода геологический разрез, отображающий его филогенетический путь развития, с неменьшей точностью, чем древесные кольца отражают индивидуальную историю развития дерева.

У самого дна этой глубокой шахты лежат древнейшие формы двигательных реакций в виде перистальтики кишечника, сокращения сосудов или сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Поднимаясь выше, мы встречаемся с примитивными спинальными рефлексами (миотатическим, защитно-оборонительными, шагательным и т.д.). Сразу же над сегментами спинного мозга располагаются двигательные центры продолговатого и среднего мозга (система красного ядра). Они создают условия для контроля за положением тела в пространстве, координируют функцию конечностей при локомоциях, управляют рефлексами равновесия. Все вышеперечисленные системы организации движений в условиях целостного организма принято рассматривать в рамках единого руброспинального уровня построения движений [2].

Еще выше залегают подкорковые структуры, служащие анатомо-функциональным субстратом для талямо-паллидарного уровня построения движений. Их двигательные центры, в первую очередь бледный шар и полосатое тело, обеспечивают животного разнообразными и весьма сложными двигательными синергиями (плавание, броски, прыжки, летание), а также прирожденными мативационно-поведенческими реакциями, служащими для реализации пищевого и полового инстинктов (витье гнезд, пение, брачные танцы),

Наконец, самые поверхностные горизонты этой шахты представлены пирамидной системой и корой больших полушарий, создающих предпосылки для выполнения разовых задач, не предусмотренных набором подкорковых синергий, а также накопления индивидуального опыта, выходящего за рамки родовых стереотипов. Они представлены пирамидным и теменно-премоторным уровнями построения движений, реализующими большинство трудовых навыков, а также группой высших корковых уровней, отвечающих за письмо, речь и т.д.

Изменения в деятельности скелетных мышц, являются обязательным компонентом многогранной клинической картины ОП [6, 42]. Нетрудно предположить, что чем сложнее и многообразнее расстройство мышечной функции, тем более высокие уровни организации двигательной активности, или целая иерархия уровней, имеет к ним отношение.

5

Рис. 1. Топография заинтересованных мышц и локализация типичных триггерных точек при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии (использованы при-нятые в акупунктуре сокращения).

1. Передняя большеберцовая мышца. 2. Икроножная мышца. 3. Наружная широкая мышца бедра. 4. Двухглавая мышца бедра. 5. Средняя ягодичная мышца. 6. Выпрями-тель позвоночника. 7. Наружная косая мышца живота. 8. Нижняя часть трапециевидной мышцы. 9. Большая грудная мышца. 10. Верхняя часть трапециевидной мышцы.

Анализ многочисленной литературы, касающейся клиники мышечно-дистонических расстройств у больных ОП [61, 12, 7], подтверждает их неоднородность по отношению к различным уровням ЦНС [58].

6

Рис. 2. Локализация типичных триггерных точек при син-дроме патологической стабилизации локомоторной синергии (использованы принятые в акупунктуре сокращения).

Возможность приоритетного участия спинного мозга и, в частности, его сегментарного аппарата в патологических процессах при ОП подтверждается тем, что в зоне непосредственного воздействия патоморфологических субстратов ОП (внутридисковая дистрофия, грыжа диска, спондилоартроз) на фоне нарушения фиксационной способности связочного аппарата, как правило, развивается и дистония сегментарных мышц, что проявляется патологической подвижностью (нестабильностью) ПДС [6, 32, 29].

7

Рис. 3. Топография заинтересованных мышц при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки.

1. Лестничные мышцы. 2. Дельтовидная мышца. 3. Передняя зуб-чатая мышца. 4. Малая грудная мышца. 5. Плечелучевая мышца. 6. Сгибатели пальцев. 7. Подлопаточная мышца. 8. Длинный раз-гибатель пальцев. 9. Трехглавая мышца плеча. 10. Круглый про-натор. 12. Лучевой и локтевой разгибатели запястья. 13. Большая грудная мышца. 14. Трапециевидная мышца.

Одновременно в "переходных" зонах позвоночника (шейно-черепной, шейно-грудной, груднопоясничной, пояснично-крестцовой), соответственно местам прикрепления к позвоночному столбу крупных постуральных мышц, напротив, обнаруживаются ограничения подвижности отдельных ПДС за счет напряжения коротких межпозвонковых мышц. В остеопатической и хиропрактической литературе их называют "функциональными блоками", "соматическими дисфункциями", "фиксациями" или "сублюксациями" [53, 24, 63]. Как правило, они имеют вторичное (саногенетическое) происхождение и не соответствуют локализации морфологических изменений, характерных для ОП.

8

Рис. 4. Локализация типичных триггерных точек при синдро-ме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (использованы принятые в аку-пунктуре сокращения).

О заинтересованности стволового уровня ЦНС у больных ОП свидетельствует факт выявления таких патофизиологических феноменов, как неспецифические рефлекторномышечные синдромы (НРМС) [33, 34]. Оказалось, что большинство патоморфологических субстратов заболевания, независимо от уровня их локализации (шейный, грудной или поясничный ОП) и характера вызываемого ими клинического синдрома (см. раздел 1.), способствуют закономерному тоническому напряжению многосуставных мышц позвоночника, а также крупных постуральных мышц туловища и конечностей. Как правило, при этом наблюдается один из двух основных вариантов генерализованного перераспределения мышечного тонуса в виде патологической стабилизации стволовых "ортостатической" или "локомоторной" синергий.

Наиболее распространен синдром патологической стабилизации ортостатической синергии. Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой (Рис. 1). Выделено две разновидности синдрома: в одних случаях наблюдается одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры за счет одновременного усиления активности, как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); в других - преобладает тонус только разгибательных (m. trictps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, m. erector spinae, m. trapezius pars superior et

9

inferior, mm. erector cervicis et capitis) мышц тела (экстензорная постуральная синергия).

Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС и характеризуется отчетливыми диагональноконтрлатеральными закономерностями клинической симптоматики (Рис. 2). Различается два его варианта. Полная локомоторная синергия состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей. При парциальном варианте синдрома наблюдается изолированное проявление лишь наиболее значимой экстензорной диагонали

(гомолатеральные m. triceps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, pars lumborum m. erector spinae и контрлатеральные pars thoracicus m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis).

Оба вышеописанных НРМС нередко дополняются синдромом патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (Рис. 3, 4). Он характеризуется преимущественной заинтересованностью верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора. Двуглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в этой синергической реакции принимают незначительное участие. При сочетании с ортостатической синергией эта связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный.

О заинтересованности подкоркового уровня регуляции тонуса предположительно свидетельствуют трехплоскостные (спиральные) деформации позвоночника и альтернирующий характер функциональных блоков, случаи гомолатерального ишиальгического сколиоза (см. раздел 2.4.), а также выявление мышечно-тонических синдромов на туловище и конечностях, подчиняющихся нелинейным (спиральным) закономерностям [18, 26].

Двигательные расстройства коркового уровня подтверждаются фактами провокации обострения под влиянием психогенного фактора, нарушений точностных и скоростных характеристик движения, негармоничного развития личности [1, 43, 39, 40].

Возможна, по-видимому, и многоуровневая дезорганизация рефлекторно-мышечной активности при ОП, проявляющаяся сложными нарушениями двигательного стереотипа, в виде рассогласования координации между постуральными и фазическими мышцами, появлением заместительных (субституирующих) координаций и т.д. [25].

2.3. Патогенез миофасциального болевого синдрома

В современной литературе под локальным мышечным гипертонусом или миофасциальной триггерной точкой понимают гиперраздражимую область в уплотненном тяже скелетной мышцы или фасции. ТТ является высокоактивным феноменом, восприимчивым к механической стимуляции, и принимающим участие в различных мышечно-тонических и вегетативных реакциях, а также нередко служащим источником острой или хронической боли. Они обнаружены практически во всех мягких тканях, но преобладают в крупных скелетных мышцах, выполняющих статические функции [56].

Учитывая чрезвычайную распространенность латентных ТТ у клинически здоровых людей, маленьких детей и домашних животных, напрашивается вывод, что в первооснове они представляют собой физиологическую модификацию периферических рецепторных систем

[33].

10