6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Инсомнии у пожилых Михалюк Р.А

21

мелатонин) и через систему глаз, гипоталамус, эпифиз управляет циркадными ритмами, в том числе циклом «сон-бодрствование».

Следует обратить внимание на достаточно новый метод

«энцефалофония – «музыка мозга», который заключается в преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальных компьютерных программ. Прослушивание пациентом такой музыки, являющейся результатом обработки собственной ЭЭГ и записанной в состоянии расслабленного бодрствования, приводит к оптимизации психофизиологических параметров в цикле сонбодрствование.

Из физиотерапевтических методик используются гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум («морского прибоя»), тепловое воздействие на область носа. При любых видах нарушений сна в комплексной терапии эффективна рефлексотерапия.

И только использовав все перечисленные методы борьбы с нарушением сна, следует прибегать к лекарственной терапии.

Медикаментозная терапия инсомний у пожилых

Начинать лечение лучше с растительных средств. При необходимости назначения медикаментов в начале терапии следует отдавать предпочтение "короткоживущим" или "среднеживущим" препаратам.

Курс лечения инсомнии в среднем составляет 10-21 день. Необходимо регулярно (каждый вечер) применять снотворное средство. Принимать препараты от случая к случаю, нерегулярно не следует. Только регулярный прием в течение курса дает надежду нормализовать сон и не использовать в дальнейшем снотворные средства.

Если лечение нарушенного сна затянулось, целесообразно делать "лекарственные каникулы". Необходимо отменить снотворное средство хотя бы на 2 недели "под прикрытием" растительных средств, рефлексотерапии, психотерапии, физиолечения, лечебной физкультуры и др.

22

При подозрении на апноэ во сне желательно не применять бензодиазепины ввиду их выраженного миорелаксирующего эффекта.

Следует учитывать, что острые и ситуационные (транзиторные) инсомнии лечатся более успешно и за более короткий срок, чем хронические. Чем больше "стаж" инсомнии, тем более упорной и длительной будет терапия.

эффекта. В этом случае лучше назначать зопиклон, золпидем, доксиламин.

Основные группы снотворных препаратов

1.Бензодиазепины – группа препаратов с выраженным снотворным эффектом. В настоящее время используется около 50 препаратов этого ряда. Они взаимодействуют с ГАМК- рецепторами и вызывают седативный, анксиолитический, снотворный, миорелаксантный, противосудорожный и

23

антидепрессивный эффекты разной степени выраженности. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом. Они уменьшают ощущение внутреннего беспокойства, тревоги, вызывающего тем самым быстрое засыпание, увеличивают глубину сна и его продолжительность.

Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно-фобическом синдроме как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии.

Все бензодиазепины подразделяются на препараты с коротким, средним и длительным периодом полувыведения. Именно препаратам короткого действия следует отдавать предпочтение в начале медикаментозной терапии инсомнии. Однако данные препараты будут эффективны только в случае нарушений засыпания и инициации сна (пресомнические нарушения). К бензодиазепинам короткого действия (период полувыведения менее 5 ч) относятся мидазолам, триазолам.

Для лечения интра- и постсомнических нарушений используют бензодиазепины среднего действия (период полувыведения – 5-10ч) (оксазепам, лоразепам, бротизолам, флунитразепам, нитразепам) и длительного действия (период полувыведения – свыше 10ч) (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам).

Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам, следовательно, без особой необходимости назначать данные препараты на срок более 3 нед. регулярного приема крайне нежелательно. При назначении бензодиазепинов пожилым пациентам следует помнить о возможном усугублении синдрома апноэ во сне.

При наличии у пациента ночного миоклонуса и синдрома беспокойных ног эффективны будут также бензодиазепины.

Средствами выбора среди бензодиазепинов, применяющихся при инсомнии, являются:

Феназепам («мягкий» снотворный эффект) – 1 -2,5мг на ночь

Нитразепам (радедорм, эунактин) – 5 – 10мг на ночь;

Мидозалам (дормикум) – 15мг на ночь;

24

Темазепам (сигнопам) – 10мг на ночь;

Триазолам (хальцион) – 0,125 – 0,25мг на ночь

Снотворным эффектом обладает также комплексный препарат реладорм содержащий 10 мг диазепама и 100 мг циклобарбитала) по ½ - 1табл. на ночь за 1 час до сна .

Бензодизепины назначают внутрь за 20 – 30 мин. до сна.

2.При определении у пациента проявлений депрессии, как явной, так и маскированной, а также при бессоннице, вызванной депрессией, в качестве препарата, улучшающего сон, целесообразно использовать антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин (начинать с 1/4 таблетки по 25 мг, но пожилым пациентам, ввиду множества побочных эффектов, лучше не назначать), флувоксамин (100 мг/сут.), миансерин (3090 мг/сут), тразодон (25-100 мг/сут). Подбирая дозу каждого препарата, пожилым пациентам следует уменьшать среднетерапевтическую дозу в среднем в 2 раза.

3.Последнее время в клиническую практику лечения инсомний широко вошли снотворные препараты небензодиазепинового ряда (циклопирролоны), вызывающие быстрое засыпание, глубокий сон и не имеющие постсомнического действия:

Зопиклон (имован, сомнол) – 7,5 мг на ночь, у пожилых –

3.75мг;

Золпидем (ивадал, санвал) – 10 мг на ночь, у пожилых –

5мг;

Залеплон (анданте, соната) – 10мг на ночь, у пожилых –

5мг.

Уданных препаратов отсутствует миорелаксирующий и холинолитический эффекты. Они относятся к препаратам с коротким периодом полувыведения. Препараты эффективны при нарушениях засыпания и поддержания сна (пре - и интрасомнические нарушения). При постсомнических нарушениях, которые наиболее характерны для пациентов пожилого возраста, целесообразно применять препараты более длительного действия.

25

4.Антигистаминные средства. Многие антигистаминные средства обладают снотворным эффектом (димедрол, дипразин, пипольфен). Однако их применение часто сопряжено с развитием холинолинолитических побочных действий (сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания), психомоторного возбуждения, головной боли. Кроме того, длительный прием антигистаминных средств способствует снижению снотворного эффекта.

Однако одним из эффективных препаратов этой группы для лечения инсомнии у пожилых может быть блокатор Н- гистаминовых рецепторов доксиламин (донормил), доза – 15мг за 30 мин. до сна.

Действует доксиламин не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием. Доксиламин не изменяет структуру сна. При его применении не выявлено признаков апноэ во сне и признаков синдрома отмены. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций. Препарат эффективен как при острой, так и при хронической инсомнии, что важно для гериатрической практики. Отмечено выраженное терапевтическое действие доксиламина на больных с грубой дезорганизацией сна.

Важным преимуществом доксиламина для применения в гериатрической практике является то, что период его полувыведения в среднем составляет 10 ч. Это наиболее оптимальное время для лечения инсомнии с преобладанием постсомнических нарушений, с десинхронизацией фаз сна, характерных для пожилых пациентов. Назначение препарата позволяет избежать наступления "рикошетной инсомнии", так как снижение его концентрации происходит более медленно, чем у короткоживущих препаратов.

5.Снотворным эффектом обладают противосудорожные препараты (карбамазепин, клоназепам), некоторые растительные (новопассит, сборы трав, валериана, пустырник и др.) и гормональные (мелатонин – эпифизарный гормон, препарат вивамакс) препараты.

26

6.Другие снотворные препараты Клометиазол (геминеврин), оказывает снотворное,

седативное и противосудорожное действие. Показан при расстройствах сна, спутанности сознания, особенно у пожилых. Выпускается в капсулах по 192 мг и в сиропе 250мг/5мл во флаконах по 300 мл, при инсомнии назначают по 384 (2 капсулы) или 5 – 10 мл сиропа на ночь.

Бромизовал, усиливает процессы торможения в ЦНС, применяется в качестве снотворного и успокаивающего средства. Принимают по 600 – 750 мг за 30 мин до сна.

7.В последние годы в качестве корректоров сна стали рассматриваться препараты, воздействующие на метаболизм нейропептидов, тем самым оказывая влияние на определенные психические функции, в том числе и на сон. Особое внимание в этой связи заслуживают внимание препараты из группы цитомединов и, в частности, кортексин. В ходе исследований были выявлены его возможности в восстановлении и нормализации цикла «сон – бодрствование».

8.Барбитураты в настоящее время практически не применяются в качестве снотворных средств ввиду их многочисленных побочных эффектов и появления на рынке более современных средств. Они запрещены к применению в ряде стран, исключены из списка обязательных лекарственных средств ВОЗ.

9.Нейролептики также нецелесообразно применять в качестве снотворных средств, учитывая высокую вероятность развития побочных эффектов, например, таких как нейролептический паркинсонизм, поздние нейролептические гиперкинезы. Однако при психотических состояниях ночью, особенно у больных с деменцией, показано назначение малых доз нейролептиков (например, галоперидола – 0,5 – 1 мг).

27

Особенности терапии инсомнии у пожилых пациентов

При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать:

1.Особенности фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых, что обусловлено возрастными органными и системными изменениями:

•снижение кровотока и моторики желудочно-кишечного тракта;

•изменение концентрации белка в крови;

•снижение кровотока и ферментативной активности печени;

•снижение клубочковой фильтрации;

•снижение количества рецепторов и нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС), что проявляется выраженностью и длительностью действия препаратов на ЦНС.

2.Старческую полиморбидность, влекущую за собой вынужденную полипрагмазию.

3.Хронический характер течения заболеваний, диктующий необходимость в длительной терапии.

4.Особенности психосоциального статуса пожилых пациентов:

-нарушение комплаентности

-трудности контроля за применением лекарств.

Поэтому, при лечении нарушений сна у пожилых, необходимо:

1.Отдавать предпочтение немедикаментозным методам лечения.

2.Соблюдать принцип тщательно подобранной монотерапии.

3.С учетом снижения скорости метаболических процессов у пожилых требуется применение уменьшенных доз препаратов.

4.Следует учитывать, что у пожилых часто встречаются утренние пробуждения, поэтому применение короткодействующих препаратов не всегда будет эффективно.

29

Справочник поликлинического врача. – 2007. - №6. – С. 64 –

69.

13.Соколова Л.П., Кислый Н.Д. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Consilium medicum. - 2007. - Т.9. - №2.- С. 133 – 137.

14.Физиология и патология сна /В.Н.Цыган, М.М.Богословский, В.Я.Апчел, И.В.Князькин. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 160с.

15.Хронические сосудистые заболевания головного мозга. (Дисциркуляторная энцефалопатия). – ГЭОТАРМедиа. 2006. – 224с.

16.The intemattrional classification sleep disoders. 2-nd ed. American Academy of sleep medicine -Westchester. 2005.297 p.

17.Kriger M.H., Both Т., Dement W.C. Principles and practice of sleep medicine. 2005 by Bsevier Inc.

18.Arias M.A., Garcia-Rio F., AlonsoFernandes A. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function //Circulation. – 2005. – Vol.30. – №1. – P.

375– 383.

19.Morin C. M., Rodrigue S., Hers H. Role of stress, arousal, and coping skills in primary insomnia // Psychosom. Med. — 2003. - Vol. 65. - P. 259-267.

20.Vgontzas A.N. The diagnosis and treatment of chronic insomnia in adults// Sleep. – 2005. – Vol.28. – №9. – P. 1047 – 1050.