ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Скелет кисти включает 27 костей, имеющих большую степень подвижности относительно друг друга. Наименее подвижными являются II и III пястные кости с головчатой и трапециевидной костями запястья, которые являются условной осью кисти, вокруг которой осуществляется движение остальных костей. Переломы костей кисти являются наиболее частыми, что связано с высокой функциональной активностью сегмента. Происходят они в основном при прямой травме. Значительные смещения характерны только для наиболее подвижных костей- I, IV, V пястных костей, а также фаланг пальцев. Переломы других костей редко сопровождаются значительными смещениями. Наиболее часто наблюдаем переломы ладьевидной, трехгранной кости, а также I, IV, V пястных костей.

Переломы ладьевидной кости

Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания. В редких случаях, например, при падении с перекладины может возникать перелом обеих ладьевидных костей. При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может на­ступить вывих полулунной кости (переломо-вывих де Кервена).

Классификация. Различают переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные) и перелом бугорка (внесуставной). Линия пере­лома может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости.

Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации в об­ласти «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супи­нация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или боль­шого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе.

При рентгенологическом исследовании на прямой и профиль­ной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома. Делают дополнительную рентгенограмму — кисть устанавливают в положение пронации на 20°. Однако и при дополнительной рентгенографии часто не удается установить диагноз перелома, т. к. линия перелома может и не прослеживаться. При обоснованном подозрении на перелом осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 недели после чего повторяют рентгенографию. К этому, времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома и на рентге­нограмме он становится хорошо различим.

Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4—6 мес. Часто раз­виваются ложные суставы из-за повреж­дения питающих сосудов (рис. 1) в мо­мент перелома, внутрисуставного его ха­рактера или несовершенства гипсовой иммобилизации. В этих случаях часто, кро­ме ложного сустава, образуется одна или несколько кист в теле кости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хо­рошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4 нед.

При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой цирку­лярной повязкой от головок пястных кос­тей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги (рис. 2). Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2—3 мес. снимают иммо­билизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают по­вязку вновь на 1—2 мес.

Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отлом­ков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. Опе­рация остеосинтеза винтом обеспечивает сдавление отломков их раневыми поверхностями и надежную фиксацию, что приводит к сращению перелома в сроки до 2-х мес. и быстрому восстановлению функции лучезапястного сустава. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти.

Остеосинтез отломков ладьевидной кости винтом. Под проводниковой анестезией продольным разрезом длиной 4 см в области «анатомической табакерки» рассекают кожу и фас­цию между сухожилием длинного и короткого разгибателя большого пальца (рис. 3). Рассекают капсулу сустава, при этом аккуратно выделяя ветви лучевого нерва и лучевой артерии. Вскрывают лучеза-пястный сустав, обнажают бугорок ладьевидной кости и отделяют мягкие ткани с тыльной поверхности, чтобы были видны линия излома и оба отломка. Сверлом тоньше диаметра винта на 1 — 1,5 мм через толщу одного и другого отломков наносят канал, ввинчивают винт для прочной фиксации отломков и сдавления их раневыми поверхностями (рис. 3). До снятия швов руку иммобилизируют двумя лонгетами, а затем — гипсовой по­вязкой, подобной той, которую применяют при консервативном лечении, на срок до 1,5- 2-х мес. При условии сращения проводят реабилитационное лечение (лечебную гимнастику, парафиновые аппликации, массаж).

Для уменьшения травматизации тканей и точного введения фик­сатора остеосинтез можно выполнить по направляющей спице винтом с внутренним каналом.

Восстановление трудоспособности наступает при благоприятном течении сращения отломков в сроки от 2 до 4 мес.

Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвое­временной диагностике, а также при неправильном лечении. Хи­рургическая тактика может быть различной. Если размер фраг­мента ладьевидной кости небольшой и фиксировать его нельзя, фрагмент удаляют. Целесообразно впоследствии провести резекцию шило­видного отростка лучевой кости, благодаря чему устраняется давление на ладьевидную кость и исчезают боли.

Методики. Разрез кожи делают длиной 4 см, между сухожи­лиями короткого разгибателя большого пальца и длинным луче­вым разгибателем кисти обнажают шиловидный отросток и доло­том вместе с надкостницей его удаляют. В случаях, когда можно прочно фиксировать винтом фрагменты кости, прибегают к опера­ции (методика такая же, как при переломе). Перед остеосинтезом отломки не разъединяют, межотломковую рубцовую ткань не иссекают. Задача операции сводится к надежной фиксации отломков и нанесению наименьшей травмы. Иммобилизацию проводят 1,5—2 мес.

При замедленной консолидации переломов, ложном суставе ладьевидной кости применяют методику чрескостного остеосинтеза. После монтажа аппарата внешней фиксации в достаточно простой комплектации в течении нескольких дней под рентгенологическим контролем выполняют микродистракцию и затем стабилизируют аппарат в течение 1-1,5 мес. Как правило, в эти сроки происходит консолидация отломков. В дальнейшем проводят реабилитационное лечение как и при открытых методах лечения.

В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве, пластического материала используют фрагмент лучевой кости (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180º, плотно внедряют его в межотломковую зону (рис. 4). Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1,5-2 мес., после чего назначают комплекс восстановительных мероприятий.

Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме, повторяющей ладь­евидную кость.