7

Раздел 1

Организационные аспекты медицинской реабилитации военнослужащих

Особенности реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей

П.Г. Брюсов в.К. Никоненко, а.И. Пономаренко

(Главный хирург МОРФ. ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. 6-й ЦВКГ)

Современные системы вооружения предъявляют высокие требования к уровню ин­теллектуальною и физического развития военнослужащих. Продолжительные сроки их профессиональной подготовки, необходимость длительного боевого слаживания воинс­ких формирований требуют значительных материальных затрат. В связи с этим проблема быстрого восполнения воинских формирований за счет скорейшего возвращения в строй военнослужащих после проведения комплексного, патогенетически обоснованного реабилитационного лечения приобретает приоритетное для военной медицины значение.

Особенно актуальна проблема реабилитации раненых с боевыми поражениями ко­нечностей, составляющими до 65 70% от общего числа всех пострадавших, так как в 90-95% - это люди молодого и среднего возраста с огромным резервом для восстановления бое- и трудоспособности. Поэтому полное осуществление мероприятий реабилитационной помощи входит в число основных положений современной системы лечения раненых.

Реабилитация - это комплекс мероприятий медицинского, социально-экономи­ческого, военно-профессионального и психологического характера, направленных на вос­становление (или компенсацию) нарушенных функций организма, здоровья в целом, бо­еспособности (трудоспособности) раненых и пораженных. Основная задача реабилитационного лечения - полное выздоровление, восстановление трудовой и социальной актив­ности; задача минимум - выработка у больного способности к- самообслуживанию, хотя бы до степени исключения нуждаемости в постороннем уходе.

Непременным условием достижения желаемых результатов является единое пони­мание концепции реабилитации и его основных положений; раннее ее начало и своевре­менность: последовательность и преемственность; комплексность в сочетании с индивиду­альным подходом и занятиями в коллективе; контроль и коррекция реабилитации, этапность и объективная оценка результатов.

Существующая система реабилитации включала 6 основных моментов: оценку реабилитационной ситуации, постановку клинико-функционального реабилитационного диагноза, определение цели и прогнозирование результатов, составление программы реа­билитации, реабилитационное воздействие и оценку результатов-

Задачи по реабилитации раненых травматологических отделений центральных гос­питалей следующие: проведение этапной и заключительной реабилитации раненым; пре­емственное проведение программы реабилитационных мероприятий с целью восстанов­ления боеспособности и профессионально значимых качеств военных специалистов; кор­рекция психоэмоционального состояния раненых, формирование в них уверенности в выздоровлении, обеспечение активизирующего психотерапевтического режима, имеюще­го целью постепенный переход раненого из госпитальных условий к исполнению обязан­ностей военной службы (или труду); проведение мероприятий по вторичной профилакти­ке и предупреждению обострении последствий ранений и заболеваний; подготовка и про­ведение различных видов протезирования и ортезирования; проведение военно-врачебной экспертизы и решение социальных вопросов - освидетельствование медицинскими врачебно-экспертными комиссиями на предмет инвалидности, помощь в рациональном трудоустройстве; разработка целевых программ по проведению научно-иссле­довательских работ, координация взаимодействия региональных Центров медицинской реабилитации и отделений восстановительного лечения военных санаториев; консульта­тивная помощь в выполнении реабилитационных программ на поликлиническом и сана8

торном этапах; разработка и внедрение в практику современных научно обоснованных методов медицинской реабилитации, разработка новых методических подходов в восста­новлении бое- и трудоспособности раненых.

Традиционными методами проведения комплексной консервативной восстанови­тельной терапии являются: медикаментозная терапия (98.6%), физиотерапия, ЛФК, изо­метрическая, тренажерная гимнастика (98.6%), диетотерапия, устранение дефицита массы тела (88.1%), фототерапия. психотерапия и психокоррекция (58.7%), локальная терапия (лечебные блокады, аппликации и т.д.) - 26.6%, протезирование и ортезирование (22,5%). Реже использовались иглорефлексотерапия. оксибаротерапия, мануальная терапия, био­акустическая коррекция и др.

Чрезвычайно важным оказалось использование в комплексном лечении длительно проводимой лечебной физкультуры, физиотерапевтических мероприятии, а в показанных случаях - коррегирующих восстановительных оперативных пособии. Направление значительной части раненых из РА для долечивания в Сакский военный санаторий с ши­роким применением знаменитых грязевых аппликаций, ванн позволили значительно по­высить -эффективность комплексного лечения раненых.

Однако, опыт ведения локальных войн показывает, что современные боеприпасы вызывают, как правило- сложные многокомпонентные повреждения, включающие одно­временные ранения сосудов, нервов, костей, мышц и кожных покровов, которые без соот­ветствующего высоко специализированного хирургического лечения приводят к стойкой утрате трудоспособности, увечьям и глубокой инвалидизации пострадавших. Поэтому нам представляется возможным считать первым периодом.—наряду с оказанием меди­цинской помощи на поле боя и качеством транспортировки раненого в лечебное учреждение. - первичное оперативное вмешательство. Второй период медицинской реа­билитации начинается после первичной операции и длится около 2-3 педель, то есть до заживления огнестрельной раны и сращения переломов. Третий период включает выпол­нение последующих реконструктивно-восстановитсльных оперативных вмешательств, а также комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на окончательное вос­становление функции конечности, бое- и трудоспособности и социальной реабилитации.

С целью более интенсивного применения, перечисленных выше, средств медицинс­кой реабилитации, преимущества которых несомненны, созданы центры -медицинской реабилитации - стационарные и амбулаторные. Центры реабилитации - это лечебные учреждения, оснащенные приборами, расположенные, как правило, в специально постро­енных помещениях, имеющих различные приспособления для восстановления функции не только мышц и суставов, но и навыков самообслуживания, пользоваться бытовыми при­борами и приспособлениями. Как правило, такие центры специализируются по восста­новлению нарушений функции одной, двух. реже трех систем (чаще опорно-двигательной системы). Это обеспечивается как подбором аппаратуры, приспособлений, так и специ­альной подготовкой кадров.

Важное значение в системе медицинской реабилитации отводится поликли­ническому этапу. К сожалению, преемственность в цепочке «госпиталь-санагорий-поликлиника» соблюдается ли в 30-60%. Опыт создания на базе военных поликлиник дневных стационаров и отделений восстановительного лечения показал, что это доста­точно эффективный и, что главное, высокоэкономичный подход к организации восстано­вительного лечения. Однако желаемого распространения, судя по очередям на госпитали­зацию, он еще не приобрел в силу организационных сложностей и в связи с рядом мето­дических пробелов. Так что еще предстоит серьезная работа по дальнейшей интеграции деятельности всех этапов в системе медицинской реабилитации, дальнейшие научные ис­следования по оптимизации ее. в выработке комплексных реабилитационных программ, направленных на значительное сокращение сроков возвращения раненых и больных во­еннослужащих в строй и повышение качества восстановительного лечения.

Однако теоретические основы реабилитации раненых разработаны недостаточно;

обобщающих работ по системным аспектам реабилитации этих раненых практически нет. Наименее разработанным разделом восстановительного лечения является оценка резуль­татов реабилитации. Обычные оценки «хорошо», «удовлетворительно» не всегда прием­лемы в силу специфических особенностей боевых ранений, поскольку возможность вос­становления функций конечностей даже после тяжелых ее повреждений зависит не только

от искусства врачей, но и от воли, настойчивости, терпения самою раненого, Этим можно объяснить множество подходов к регистрации результатов и их разноречивость. Более детальное изучение данной проблемы показывает, что эффективность реабилитационного процесса во многом зависит от полноценности и точности оценки результатов реабилита­ции. Конечный результат реабилитации это сумма промежуточных, этапных результа­тов и возможность целенаправленного управления может быть реализована только при объективной количественной оценке параметров этапных результатов, включающих сро­ки лечения. Результаты реабилитации целесообразно рассматривать на 4 основных уров­нях: органо-анатомичсском, системно-физиологическом, личностно-психологическом и социально-трудовом. Каждый уровень может быть представлен набором соответствую­щих информативных методов, количество и характер которых зависит от возможностей учреждения реабилитации. К основным методам оценки эффективности реабилитации относятся: 1) органно-анатомические - электромиография, динамометрия, реовазография и др.; 2) системно-физиологические - ЭКГ. ФВД, ВЭМ и др., 3) личиостно-психо-логические - тест Люшера, Спилберга-Тейлора, Амтхауэра и др.: 4) социально-трудовые критерии - психофизиологические данные - автоматизированный комплекс «Тонус», врачебно-трудовое (врачебно-экспертное) исследование, данные профессиональной (производственной) реабилитации.

Следует подчеркнуть, что именно функция должна служить основным объектом оценки результатов лечения, хотя и другие показатели: деформации костных структур. рубцы, расстройство чувствительности, хронические гнойные процессы и многое другое -имеют свое определенное значение. К настоящему времени разработаны комплексные подходы к оценке результатов восстановительного лечения, учитывающие многие пока­затели, в том числе и официальные требования военноврачебных и врачебно-трудовых экспертных комиссий.

Анализ реабилитационного лечения 1582 раненых с боевыми повреждениями ко­нечностей показал преимущества нового подхода к первичной хирургической обработке, которую следует понимать как расширенное первичное оперативное вмешательство с применением реконструктивно-восстановительных элементов, направленных на пер­вичное восстановление практически всех поврежденных структур и создание условий для выполнения необходимых последующих реконструктивных операций. С помощью ранних оперативных пособий в 50-60% удалось активно предотвратить или облегчить послед­ствия тяжелых разрушений конечностей, вызванных огнестрельным оружием.

По локализации боевые поражения бедра составили 22.5%, голени ~ 17.3%. стопы -11.9%, плеча 3 11.9%, предплечья ~ 6.2% и кисти - 39%. Офицеров было 378 (23.8%), рядо­вых ~ 1206 (76.2%). Раненые находились на лечении в военных госпиталях Кабула. Моз­дока, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ, 6 ЦВКГ и в Сакском военном санатории, Наи­более убедительно достижения комплексного реабипитационного лечения можно проде­монстрировать на примере одного из сложнейших разделов военной травматологии -огнестрельных ранениях кисти.

Так, раненные в кисть были разделены условно на две группы. В первой проводи­лось первичное оперативное лечение но правилам общей хирургии - на уровне оказания квали фицированной хирургической помощи, а во второй ~ выполнялись первично-восстановитсльныс и реконструктивные операции- Причем, во второй группе проводимое комплексное консервативное реабилитационное лечение было более современным и на­сыщенным.

Углубленное обследование данного контингента выявило у всех 100% раненых огне­стрельные переломы костей кисти, в большинстве своем множественные, со смещением отломков и дефектами, а также открытые вывихи суставов кисти и пальцев, У всех пост­радавших установлены повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей- Поскольку большинство этих повреждений обязательно требовало соответствующего хирур­гического пособия, то их можно представить как общую задачу специализированной травматологической помощи хирургии кисти. У 158 раненых с обширными повреждения­ми (44.8%) выявлены повреждения срединного и локтевого нервов и их основных ветвей -восстановление которых было задачей нейрохирургического профиля, а повреждения магистральных и крупных сосудов у 64 (18.4%) раненых составило сосудистый аспект пер­вичной хирургической обработки. Из этого следует, что при проведении современной10

первичной хирургической обработки на кисти хирург должен владеть разнообразной тех­нической подготовкой, основанной на знаниях в различных областях хирургии. Однако и этого часто оказывалось недостаточно, так как во многих случаях нужно было использо­вать специфические конструктивные приемы воссоздания деформированных, разрушен­ных и даже утраченных структур кисти.

Анализ реабилитационного лечения выявил, что благоприятным исходом способ­ствует не только опыт хирурга-травматолога, специализирующегося в хирургии кисти, ни и врача специалиста, проводящего последующее консерватиное лечение, способного убе­дить и настроить пациента на необходимость выполнения восстановительного лечения в полном объеме. Тем более известно, что желание пострадавшего, его волевой настрой являются в конечном итоге одним из ведущих факторов в системе комплексной реабили­тации.

Таким образом, перспектива развития восстановительного лечения представляется нам в максимальном приближении специализированных восстановительных пособий. научной разработке эффективных средств реабилитации, критериев объективного конт­роля за ним и в создании системы индивидуального оперативного динамического управ­ления реабилитацией с использованием ЭВМ.

При оценке отдаленных результатов лечения раненых первой группы, не по­лучивших современного комплексного восстановительного лечения, исходы были хоро­шими у 15.6%. удовлетворительными - у 39.7% и плохими - у 44.7%. В то время как у по­лучивших полноценное восстановительное лечение во второй группе эти цифры состави­ли соответственно: 34.8%, 49.4% и 15.8%. Такой разительный контраст - хороших резуль­татов было больше в два раза. а плохих почти в три раза меньше, подтверждают всю важ­ность настойчивого проведения комплексного восстановительного лечения. Снижение числа нагноений более, чем вдвое, и случаев остеомиелита - втрое - свидетельствусг о благоприятном влиянии на течение репаративных процессов при ранениях кисти актив­ной первично-восстановительной хирургической тактики с расширенным использованием всего арсенала современных восстановительных консервативных средств.

Это же подтвердилось при оценке продолжительности стационарного лечения: в первой группе до 2 мес. закончило лечение 27-9%. во второй - 41.1% раненых, при сочетанных и множественных ранениях лечение до 3-4 мес. закончило соответственно:

40.6%. и 54.5%, что также свидетельствует об эффективности предлагаемых реабилитаци­онных мероприятий.

У военнослужащих одним из важнейших критериев оценки результатов лечения яв­ляются экспертные решения военно-врачебных комиссий о годности к военной службе-Среди уволенных из рядов ВС по различным статьям военнослужащих первой группы было больше почти в 1.5 раза при аналогичных ранениях 23.9% и 15.6% соответственно.

Согласно заключения ВТЭК, показатели первичной инвалидности во второй группе раненых были ниже на 15.2%, чем в первой, что при прочих равных условиях также свиде­тельствует об эффективности первичных реконструктивных вмешательств, приближения специализированных методов восстановительного лечения и решения проблемы социаль­ной реабилитации раненых. Аналогичные тенденции прослежены и у раненных в бедро, голень, плечо, предплечье. Естественно, что каждая область требует определенных осо­бенностей проведения реабилитационных мероприятий, но исходы лечения в полной мере зависят от выбора правильной тактики, индивидуального подхода и настойчивое! и паци­ента при проведении комплексного реабилитационного лечения.

Основой системы восстановительного лечения, несомненно, должно быть признано использование современных достижений хирургии, в частности, первично-восстанови­тельного и первично-реконструктивного лечения раненых.

Анализ имеющихся данных позволяет наметить пути дальнейшего совершенствова­ния системы комплексного восстановительного лечения: проведение, а также совершен­ствование и активное внедрение в практику эффективных первичных и повторных рекон­структивных операций, первичной хирургической обработки с тенденцией к одновремен­ному восстановлению поврежденных структур; создание единой системы восстановитель­ного лечения раненых на основе системного подхода и единого понимания концепции реабилитации; создание полноценного санаторного этапа реабилитационного лечения и специализированных центров реабилитации для проведения комплексных реабилитаци-

11

онных мероприятий с преимущественным использованием естественных и переформированных физических факторов, психо-, фито-. и рефлексотерапии по специально разрабо­танным методикам. Целесообразно, чтобы функцию утраченного для ВС Сакского воен­ного санатория с Центром восстановительного лечения взял на себя Пятигорский воен­ный санаторий; основой восстановительного лечения которого должна являться комплек­сная реабилитационная программа с использованием климатобальнео-, грязелечения: в 40-50% предусматривается строго индивидуализированная хирургическая коррекция по­следствий ранений', скорейшее внедрение современных достижений комплексного восста­новительного лечения - ЭВМ-мониторирование с обратной биологической связью, эксп­ресс-протезирование и ортезирование и др. сократит сроки и улучшит результаты реаби­литации. Крайне необходима разработка целевых программ по проведению научно-исследовательских работ, координация взаимодействия региональных Центров медицин­ской реабилитациии отделений восстановительного лечения военных санаториев.