4 курс / Медицина катастроф / Termoingalyatsionnaya_travma

Термоингаляционная травма. Наибольшее клиническое значение имеют сочетания ожогов кожи с ТИТ (ожогами верхних и нижних дыхательных путей). ТИТ, независимо от степени и площади поражения слизистой оболочки, причём даже изолированная ТИТ, без ожогов кожи, утяжеляет состояние пострадавших, потому что она представляет значительную угрозу для жизни. При сочетании  ТИТ с распространенными ожогами кожи летальность у обожжённых значительно повышается. Особенно опасны ТИТ, которые распространяются на подсвязочное пространство гортани. ТИТ обычно обусловлены вдыханием пострадавшими пламени, горячего воздуха, пара, дыма, разогретой угольной пыли - при шахтных травмах (рис. 7 из Приложения №2). ТИТ нередко сочетается с отравлением токсичными химическими веществами, которые выделяются во время горения бытовых приборов (их изготавливают преимущественно из пластмассовых компонентов, из красок, из синтетики). В состав дыма входят многие компоненты, которые отличаются значительной токсичностью: монооксид углерода, синильная кислота, разные соединения углерода и серы,  органические альдегиды и др. При неполном сжигании разных веществ возникает большое количество соединений углерода и водорода, токсичность которых химически обусловлена множеством боковых свободных связей.

Поскольку ТИТ почти всегда сочетается с ожогами кожи и значительно ухудшает их прогноз, своевременная диагностика ингаляционных ожогов очень важна. Для этого необходимо, прежде всего, диагностировать саму возможность ТИТ. Наиболее достоверно предположить наличие ТИТ при ожогах пламенем, особенно когда они получены в закрытом помещении, когда есть ожоги головы, шеи. 

Диагностика ТИТ основывается на таких клинических признаках и симптомах: обожженные волосы в носу; наличие ожогов носа, губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки; признаки воспаления ротоглотки; осиплость  или афония; сухой кашель; одышка в покое и акроцианоз (часто с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, крыльев носа); сжимающая боль вдоль грудины; выделения мокроты с примесями сажи, копоти; бронхорея; при аускультации над легкими сухие или влажные хрипы.

Наиболее полно диагностические признаки ТИТ оказываются при осмотре отоларингологом, а еще лучше - при ФБС трахеобронхиального дерева. При ФБС  выделяют ТИТ трех степеней: легкой ст. - умеренный отек и гиперемия слизистой верхних отделов трахеобронхиального дерева до карины бифуркации трахеи, незначительное количество легко удаляемой копоти, явления катарального эндобронхита  (рис. 8 из Приложения №2); средней ст. тяжести - отек и гиперемия слизистой до сегментарных бронхов включительно, наличие острых эрозий размером до 1-2 мм, отделенные отложения продуктов горения, которые трудно удаляются при санации, то есть явления эрозивного эндобронхита  (рис. 9 из Приложения №2); тяжелой ст. - значительный отек и гиперемия слизистой во всех отделах  трахеобронхиального дерева, наличие сужения просвета бронхов, очаги некротических изменений,  большое количество участков тяжело удаляемой копоти, продуктов горения, большое количество эрозий  (рис. 7 из Приложения  №2).

Важное место в диагностике ТИТ имеет и в/в вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Xenon-133, что позволяет идентифицировать области ателектаза и в комплексе с ФБС поставить точный диагноз почти в 100% случаев. Однако далеко не все ожоговые центры могут использовать этот метод. Тогда большую помощь в диагностике бронхолегочных  повреждений оказывает рентгенография органов грудной клетки. При этом определяется усиление бронхиального и сосудистого рисунка на рентгенограмме, в тяжелых случаях - признаки шокового легкого, как при синдроме острого легочного повреждения.

При ТИТ легкой ст. респираторных нарушений чаще всего нет, при ТИТ средней ст. -  они возникают в ближайшие 12 часов, при ТИТ тяжелой ст. - признаки острой дыхательной недостаточности возникают сразу же после ожога.

Клиническая симптоматика ТИТ в ранний период (в первые 8 часов) чаще всего ограничивается спазмом мышц гортани, а позже - отеком и воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, которые и обусловливают нарушение проходимости дыхательных путей и дыхания.

Тяжелая ТИТ часто проходит три клинические фазы: острую легочную недостаточность, легочный отек, бронхопневмонию. Острая легочная недостаточность обычно развивается в сроки до 36 часов после травмы вследствие  острой гипоксии, отравления монооксидом углерода, бронхоспазма, обструкции верхних дыхательных путей, повреждения паренхимы легких. Легочный отек обычно развивается  в срок  до 72 часов, бронхопневмония  - обычно через 2-3 дня.