4 курс / Медицина катастроф / Экстренная_помощь_при_шокогенной_травме_и_острой_кровопотере
.pdf
Глава 7
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ, МНОЖЕСТВЕННОЙ СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЕ, ГОЛОВЫ И ПОЗВОНОЧНИКА
Как показывает практика, тяжесть состояния пострадавших с шокогенной травмой обусловлена в большинстве случаев сочетанным повреждением головного (спинного) мозга, органов груди (живота) и костей скелета. Клиническая диагностика и лечебное пособие на этапе до стационарной помощи имеет свои особенности и является важным компонентом, во многом определяющим исход травмы. Вероятно, по этой причине следует отдельно остановиться на некоторых рекомендациях по диагностике и оказанию экстренной помощи на этом этапе наблюдения и лечения пострадавших.
Глава 8
ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ И СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЕ
При тяжелых сочетанных повреждениях закрытая травма груди, сопровождающаяся множественными переломами ребер, нередко двойными, гемо- и пневмотораксом, встречается в 70–80% случаев. Ведущими патологическими процессами, характерными для этого рода повреждений, являются дыхательная и сердечная недостаточность. Основными причинами, вызывающими дыхательную недостаточность, могут быть непроходимость верхних, средних и нижних дыхательных путей, повреждение паренхимы легких (ушиб легких, пульмонит), нарушения механики дыхания, связанные с потерей «каркасности» грудной клетки и (или) смещением средостения воздухом и (или) излившейся из внутригрудных и межреберных сосудов в плевральную полость кровью. В большинстве случаев у этой категории пострадавших в той или иной степени выраженности развивается гипоксия, которая формируется на основе не только вентиляционного компонента. Расстройства гемоциркуляции и постгеморрагическая анемия являются важными составляющими, во многом определяющими тяжесть течения острого периода травматической болезни.
Особенности оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе сводятся к необходимости восстановления проходимости дыхательных путей, к купированию болевого синдрома, устранению отрытого, напряженного и в меньшей степени закрытого пневмоторакса, а в необходимых случаях использования адекватных клинической ситуации вариантов дыхательной поддержки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 9
ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРО ВОЗНИКШЕЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острый субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз гортани, нередко возникающий при механической травме, является критическим состоянием, которое при неадекватном оказании экстренной помощи может привести к фатальным последствиям. Как правило, проблемы, возникающие при выполнении того или иного лечебного действия, направленного на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, чаще всего имеют место в условиях, мало приспособленных для оказания экстренной помощи, т. е. на догоспитальном этапе.
Одной из возможных причин нарушений дыхания у пострадавших с механическими травмами может быть западение языка вследствие коматозного состояния, медикаментозного сна и других причин. Для обеспечения проходимости дыхательных путей
вэтом случае необходимо выполнение приемов Сафара:
–запрокидывание головы (выполняется с осторожностью, так как при травме возможно повреждение шейного отдела позвоночника);
–тракция нижней челюсти относительно верхней кпереди и кверху;
–поворот головы.
Если эти простые приемы в полной мере не обеспечивают восстановления проходимости дыхательных путей, то при достаточной глубине анестезии пострадавшему устанавливается орофарингеальный воздуховод с жестким загубником.
Нередко причиной острой дыхательной недостаточности, возникающей при механических повреждениях, является аспирационный синдром. Затекание кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево представляет реальную угрозу для жизни пострадавших с шокогенной травмой. К экстренным мерам профилактики аспирации относятся: зондирование желудка, выполнение приема Селика, придание голове пострадавшего возвышенного положения, тщательное удаление содержимого из ротовой полости и, наконец, быстро выполненная интубация. Последняя позволяет, во-первых, защитить воздухоносные пути от повторного попадания содержимого ротовой полости в них, а во-вторых, создает благоприятные условия для проведения ис-
32
кусственной вентиляции легких и санации трахеобронхиального дерева.
При затекании крови, ликвора и желудочного сока в трахею и бронхи производится их промывание 1% содовым раствором и
по возможности полное удаление промывного раствора из легких с помощью отсасывателя.
В тех редких случаях, когда интубация трахеи по каким-либо причинам не удается (травматическая деформация хрящей гортани, затруднения в идентификации расположения голосовой щели из-за выраженного отека, анатомических особенностей и т. д.), необходимо прибегнуть к экстренной коникотрахеостомии, которую в условиях дефицита времени удобнее всего производить специальным инструментом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4).
Выбор способа дыхательной поддержки у больных с восстановленной проходимостью верхних дыхательных путей, страдающих гипоксической гипоксией, зависит от многих факторов, главными из которых являются:
–степень нарушений дыхания;
–наличие других видов повреждений;
–условия оказания экстренной помощи;
–квалификация медицинского персонала;
–оснащенность дыхательной аппаратурой.
Наряду с традиционными способами коррекции гипоксической гипоксии может быть использована высокочастотная вентиляция (ВЧ ИВЛ), проводимая через катетер (микроконикотомия), или, в крайнем случае, игла типа Дюфо. Внедрение ее в практику оказания экстренной медицинской помощи позволило существенно повысить эффективность реанимационных мероприятий не только на госпитальном, но и догоспитальном этапе, т. е. в условиях наиболее сложных и наименее приспособленных для оказания квалифицированной помощи.
Перспективы применения метода ВЧ ИВЛ при оказании экстренной помощи на догоспитальном этапе состоят в возможности адекватного устранения гипоксемии и тем самым создании благоприятных условий для восстановления адекватного газообмена и сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 10
ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАПРЯЖЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Если при открытом пневмотораксе на догоспитальном этапе достаточно наложить на поврежденную грудную клетку окклюзионную повязку, а в отдельных редких случаях прибегнуть к пункции и удалению воздуха из плевральной полости, то для предупреждения жизнеугрожающих осложнений при закрытом и с высокой вероятностью напряженном пневмотораксе не избежать пункции, а в большинстве случаев и ее дренирования.
С учетом механогенеза полученных повреждений основными диагностическими признаками напряженного пневмоторакса при сочетанной травме груди являются:
–быстрое нарастание подкожной эмфиземы;
–боль в груди и одышка;
–цианоз лица, губ, гиперемия склер, акроцианоз;
–увеличение в объеме поврежденной половины грудной клетки;
–выбухание мягких тканей в области надключичной ямки, расширение и сглаженность межреберных промежутков, ограниченность или отсутствие дыхательных движений на поврежденной половине груди;
–набухание поверхностных вен шеи;
–частый пульс слабого наполнения;
–смещение границ сердца и тонов при аускультации в сторону, противоположную пневмотораксу;
–гипертензия при гиперкапнии, гипотония при значительной кровопотере;
–повышенное центральное венозное давление;
–тимпанит и частичное или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения;
–гипоксемия, значительное снижение сатурации.
Для решения вопроса о целесообразности выполнения на догоспитальном этапе пункции и тем более дренирования плевральной полости при подозрении на напряженный пневмоторакс следует ориентироваться на степень выраженности дыхательной недостаточности и темп ее нарастания. В большинстве случаев достаточно динамического наблюдения, ингаляции кислорода и обеспечения венозного доступа. Пороговыми значения-
34
ми, побуждающими к активным действиям, следует считать ЧДД более 30 в 1 мин, нарастающий цианоз и постепенно снижающуюся сатурацию до 90 и ниже (FiO2 около 40–60%).
Экстренная помощь на догоспитальном этапе заключается в
проведении декомпрессии плевральной полости. Торакоцентез выполняется под местной инфильтрационной анестезией (новокаин 0,25–0,5%, лидокаин 0,5%) иглой 2–3 мм во II межреберном промежутке по среднеключичной линии, ориентируясь на верхний край III ребра. Допускается дренирование плевральной полости сосудистым катетером 14–16F во II межреберье по среднеключичной линии либо в III или IV межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Экстракорпоральный конец дренажа опускается в пластиковую емкость с жидкостью. После эвакуации воздуха из плевральной полости, оксигенотерапии и обезболивания (НПВС, а при необходимости наркотические анальгетики) самочувствие и состояние пациента, как правило, стабилизируется.
При прогрессировании дыхательной недостаточности и терминальном состоянии после декомпрессии плевральной полости показаны интубация трахеи и ИВЛ. Следует помнить, что про-
ведение ИВЛ без дренирования плевральной полости может привести к быстро прогрессирующему напряженному пневмотораксу и резкому ухудшению состояния пострадавшего вплоть до остановки сердца.
При отсутствии навыков интубации проходимость дыхательных путей может быть обеспечена после адекватного применения ларингеальной маски, ларингеальной трубки или пищевод- но-трахеальной комбинированной трубки (ПРИЛОЖЕНИЕ 3).
Вентиляция «тугой маской» возможна после выполнения приемов Сафара и Селика, установка ротоглоточного воздуховода выполняется при достижении достаточной глубины седации, которая может быть обеспечена, например, бензодиазепинами (реланиум, седуксен, диазепам).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 11
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЕ
Транспортная иммобилизация — обеспечение покоя поврежденной конечности с помощью транспортной шины или фиксирующей повязки производится при обширных повреждениях мягких тканей, костей, суставов, магистральных сосудов и нервов.
Транспортная иммобилизация, важная составляющая экстренной помощи при переломах костей конечностей и таза, способствует уменьшению боли, является мерой профилактики жировой эмболии, предотвращает дополнительное травмирование тканей, уменьшает риск кровотечения и нарушения кровообращения в поврежденной части тела.
При выполнении транспортной иммобилизации необходимо придерживаться ряда важных правил.
1.Перед наложением шины(н) на поврежденный(ые) сегмент(ы) необходимо обезболить пострадавшего. Выбор способа обезболивания зависит от характера и тяжести травмы.
2.Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.
3.При переломах бедренной и плечевой кости из движения
выключаются три сустава, при переломах другой локализации иммобилизация производится с фиксацией шиной суставов, расположенных выше и ниже места перелома.
4.Перед выполнением иммобилизации конечности придается среднефизиологическое положение.
5.При закрытых переломах до наложения шин необходимо провести осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, без ротации.
6.При открытых переломах вправление отломков не производится, накладывается стерильная повязка и конечность
фиксируется в том положении, в каком она находится. Общие правила наложения шин:
–шина накладывается без изменения положения поврежденной части тела;
–моделирование шины производится по здоровой конечности;
36
–шина должна охватывать как область повреждения, так и суставы, расположенные выше и ниже области травмы;
–до и после наложения шины убедитесь в эффективности кровообращения в поврежденной части тела. Наложение
шины при переломе плеча (рис. 1).
Рисунок 1. Общий вид пострадавшего после наложения шины Крамера
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 12
ПРАВИЛА ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО НА НОСИЛКИ С МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ
Эффективным способом, предотвращающим нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта или с места падения, является транспортировка с использованием специального корсета-эвакуатора, который предназначен для иммобилизации при нарушении реберного каркаса, переломах позвоночника, костей таза и бедра (рис. 2).
Рисунок 2. Эвакуационные носилки
Для безопасной транспортировки пострадавших с сочетанной травмой необходимо соблюдать следующие правила:
–при необходимости следует поднимать и (или) перемещать пострадавшего, используя такие приемы и способы, которые не усугубили бы тяжесть травмы;
–при подъеме пострадавшего не следует пользоваться его одеждой, для снижения травматичности процедуры целесообразно использовать «ковшовые» носилки;
38
–при подъеме и (или) перемещении пострадавший должен быть фиксирован ремнями безопасности.
Выполнение этих правил в достаточной степени обеспечивает безопасность пострадавшего и предупреждает травмирование медперсонала.
Эффективным средством транспортной иммобилизации является щит с ремнями (рис. 3).
Рисунок 3. Щит для транспортировки пострадавших
39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/