4 курс / Медицина катастроф / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф

Скрипченко Наталья Викторовна - д-р мед. наук, проф., зам. директора ФГБУ «Научноисследовательский институт детских инфекций» ФМБА России

Случек Наталья Иосифовна - канд. мед. наук, доц. кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Смирнов Дмитрий Борисовичme/medknigi- заместитель заведующего стационарным отделением скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

Соколовский Евгений Владиславович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Сорока Владимир Васильевич - д-р мед. наук, проф., руководитель клиники

неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»

Сорока Игорь Васильевич - канд. мед. наук, зав. отделением урологии ГБУ «СанктПетербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Сорокоумов Виктор Александрович - д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, лауреат премии Правительства РФ

Софронов Александр Генрихович - руководитель отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский .институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»

Стаховская Людмила Витальевна - д-р мед. наук, проф. кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, директор НИИ цереброваскулярной

https://tпатологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Таточенко Владимир Кириллович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России

Тепаев Рустэм Фаридович - д-р мед. наук, проф. кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии с группой реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России

Теплов Вадим Михайлович - канд. мед. наук, доц. кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений, руководитель отдела скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Титова Ольга Николаевна - д-р мед. наук, проф., директор НИИ пульмонологии ГБОУ

ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный пульмонолог Санкт-Петербурга

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Ткаченко Наталья Викторовна - канд. мед. наук, ассист. кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Тулупов Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела сочетанной травмы ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», заслуженный врач РФ

Тульцева Светлана Николаевнаme/medknigi- канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии ГБОУ

ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Тявокина Елена Юрьевна - зав. соматопсихиатрическим отделением отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»

Харькин Андрей Валерьевич-д-р мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России

Цветков Эдуард Геннадьевич - канд. мед. наук, зав. отделением общей хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Черный Семен Миронович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Чикин Александр Евгеньевич - канд. мед. наук, заместитель главного врача по

хирургической помощи.ГБУЗ «Александровская больница» г. Санкт-Петербурга

Шайтор Валентина Мироновна - д-р мед. наук, проф. кафедры скорой медицинской

помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. https://tИ.И. Мечникова» Минздрава России

Шамалов Николай Анатольевич - д-р мед. наук, доц. кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Шах Борис Николаевич - д-р мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Шилов Виктор Васильевич - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии, директор ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора

Шлык Ирина Владимировна - заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Шулешова Наталья Викторовна - д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Шустов Денис Вадимович - врач-дерматовенеролог, ассист. кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный

хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, врач-хирург ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Санкт-Петербурга

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Яковлева Диана Михайловнаme/medknigi- канд. мед. наук, доц. кафедры военно-морской

Яременко Андрей Ильич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, проректор по учебной работе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Список сокращении и условных обозначений

- лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ ♠ - торговые наименования лекарственных средств

AB - атриовентрикулярный

ААС - алкогольный абстинентный синдром АБА - аневризма брюшной аорты АГ - артериальная гипертензия

ВСС - внезапная сердечнаяme/medknigiсмерть

АД - артериальное давление иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента АС - астматический статус АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БА - бронхиальная астма БОД - болезни органов дыхания ВГД - внутриглазное давление

ВГН - верхняя граница нормы (лабораторного показателя) ВИЧ - вирус иммунодефицита.человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

https://tВП - внебольничная пневмония ВЧД - внутричерепное давление ГК - гипертензивный криз ГКК - глюкокортикоиды

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДН - дыхательная недостаточность ДТП - дорожно-транспортное происшествие ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗНС - злокачественный нейролептический синдром ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ИМ - инфаркт миокарда

ИМ-ST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ИМАО - ингибиторы моноаминоксидазы ИМТ - индекс массы тела

ЖКК - желудочно-кишечноеme/medknigiкровотечение КОС - кислотно-основное состояние

КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа.

КФК-MB - изофермент креатинфосфокиназы, преобладающий в сердечной мышце (от muscle - мышца, brain - мозг)

КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса ЛС - лекарственное средство

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МСКТ - мультиспиральная.компьютерная томография

МСКТА - мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

https://tНИВЛ - неинвазивная вентиляция легких (NIV) НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НС - нестабильная стенокардия ОАС - опиоидный абстинентный синдром

ОДН - острая дыхательная недостаточность ОИК - острая ишемия конечностей ОКН - острая кишечная непроходимость ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОП - острый панкреатит ОПГ - острый приступ глаукомы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН - острая сердечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови ПАВ - психоактивное вещество

ПВ - протромбиновое времяme/medknigi ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПЖ - правый желудочек ПИТ - палата интенсивной терапии

ПСВ - пиковая скорость выдоха ПТИ - протромбиновый индекс

РАА - расслаивающая аневризма аорты РКИ - рандомизированные контролируемые исследования РП - респираторная поддержка СА - синоатриальный

САД - систолическое артериальное давление САК - субарахноидальное кровоизлияние

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СЛР - сердечно-легочная реанимация СМЖ - спинномозговая.жидкость СМП - скорая медицинская помощь

https://tСН - сердечная недостаточность

СОСН - синдром острой сердечной недостаточности СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СССУ - синдром слабости синусового узла СтОСМП - стационарное отделение скорой медицинской помощи ТВП - тяжелая внебольничная пневмония ТИА - транзиторная ишемическая атака ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ФЖ - фибрилляция желудочков ФК - функциональный класс

ХДН - хроническая дыхательная недостаточность ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивнаяme/medknigiболезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральная нервная система ЧД - частота дыхания ЧДД - частота дыхательных движений

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия ЧМТ - черепно-мозговая травма ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭАБП - электрическая активность без пульса ЭИТ - электроимпульсная терапия ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимуляция.

ЭСТ - электросудорожная терапия https://tЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

HB Ag - поверхностный антиген вируса гепатита В

aCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови aO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

SaO2 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в артериальной крови

SpO2 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в капиллярной крови, определяемое с помощью пульсоксиметра

FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси (от fraction of Inspiratory oxygen) WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 1. Оказание скорой медицинской помощи при кардиологических заболеваниях

1.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее.

Код по МКБ-10

• I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная.

Эпидемиология

В США ежегодно регистрируется до 400 тыс. случаев ВСС, причем при ее возникновении вне стационара удается реанимировать только 5% больных [1]. В России, по расчетным данным, происходит около 200-250 тыс. случаев ВСС в год [2, 3].

Этиология и патогенез

В 80-85% случаев ВСС ассоциирована с ишемической болезнью сердца (ИБС), почти в

• гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;

• синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) у пациентов с фибрилляцией предсердий;

• врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q-

T [удлиненным считается корригированный, с учетом частоты сердечных сокращений, интервал Q-Tc, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q-T связана с применением как кардиотропных (прежде всего антиаритмических) так и некардиотропных (антибиотиков, противогрибковых, нейротропных и др.) лекарственных средств].

Среди редко встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний ВСС развивается:

•при аритмогенной дисплазии правого желудочка;

•наследственной катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•синдроме Бругада (элевация сегмента ST в отведениях Vj-V3 на ЭКГ с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка или без нее);

•миокардиальных мостиках, сдавливающих коронарные артерии;

•аномальном отхождении коронарных артерий [5].

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильностьme/medknigiмиокарда, главными из которых являются увеличение

размера сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Почти в 85% случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВСС является фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электрическая активность без пульса (ЭАБП) и асистолия [6].

Около 30% больных, перенесших первичную фибрилляцию желудочков, погибают в течение года.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика Клиническая картина фибрилляции желудочков.

• Внезапное начало.

• Через 15-20 с от начала.фибрилляции желудочков больной теряет сознание.

• Через 40-50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц.

• Расширяются зрачки

• Дыхание урежается и прекращается через 2-4 мин.

Для диагностики ВСС достаточно наличия двух клинических признаков:

•отсутствия сознания;

•отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).

https://tМеханизм прекращения кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия,

ЭАБП) уточняют только в процессе проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) по результатам ЭКГ.

По C. Wiggers et al. (1930), можно выделить четыре ЭКГ-стадии фибрилляции желудочков [7].

• Первая стадия - трепетание желудочков - на ЭКГ проявляется быстрой желудочковой тахикардией с изменяющейся формой желудочковых комплексов. Эта

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

тахикардия за несколько секунд переходит в фибрилляцию желудочков или в какойлибо сердечный ритм.

• Вторая стадия - судорожная - представлена чередованием волн фибрилляции желудочков большой и малой амплитуды.

• Третья стадия - мерцание желудочков - проявляет себя постепенно затухающими волнами фибрилляции желудочковme/medknigiсредней и малой амплитуды.

• Четвертая стадия - атоническая - представлена волнами фибрилляции желудочков очень низкой амплитуды и частоты.

Тактика

Доказано, что эффективность проведения СЛР у взрослых с ВСС прежде всего зависит от поддержания кровообращения (в первую очередь перфузи-онного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше, поэтому СЛР следует начинать не с ИВЛ, а с компрессий грудной клетки [8-10].

При дефибрилляции в течение 1-й минуты выживаемость пациентов с первичной фибрилляцией желудочков составляет около 90%. Каждая последующая минута задержки нанесения электрического разряда снижает выживаемость на 7-10%, поэтому важно как можно раньше провести дефибрилляцию.

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировка может проводиться при обязательном сохранении надежного венозного доступа и обеспечении возможности проведения всех необходимых (включая дефибрилляцию и наружную чрескожную электрокардиостимуляцию) лечебных мероприятий. Необходимо предупредить персонал стационара о поступлении пациента, перенесшего клиническую смерть.

Пациентов, перенесших.клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и обязательно непосредственно из рук в руки передавать

https://tдежурному реаниматологу

Скорая медицинская помощь

Реанимационные мероприятия при ВСС принято подразделять на базовые и расширенные.

Базовая СЛР при внезапной сердечной смерти включает компрессии грудной клетки, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и дефибрилляцию.

Один из электродов обычно устанавливают левее зоны проекции верхушечного толчка, второй - под правой ключицей или под левой лопаткой.

При наличии ИДК или электрокардиостимулятора электроды следует накладывать как можно дальше от имплантированных устройств, используя переднезаднее или переднебоковое положение.

Перед разрядом на рабочую поверхность электродов нужно нанести токопроводящий гель.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi