4 курс / Медицина катастроф / Поздние_резекции_при_инфицированных_огнестрельных

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ВЫПУС-К 6

Ироф.В.ВОЙНО-ЯСЕНЕДКИЙ

ЖШ.НИЕ РОЕШИИ

п р и

ИНфШИРОВАШШХ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

РАНЕНИЯХ

СУСТАВОВ

НАРКОМЗДРАВ СССР

ГОСУДАРСТВЕННОЕ И ЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ Д И ТЕРА ТУ РЫ «МЕДГИЗ»

М О С К В А 1 0 4 4

Лечение тяжелых осложнений гнойной инфекцией ран суставов является одной из важнейших задач тыловых эвако ­ госпиталей. На первое место по тяжести течения и опасности для жизни надо поставить ранения коленного и тазобедрен­ ного суставов и крестцово-подвздошного сочленения.

КО Л ЕН Н Ы Й СУСТАВ

С28/IX 1941 г. по 12/11 1943 г. в красноярском эвако­

госпитале оперировано 85 раненных в коленный сустав. Из них 29 поступили в тяжелом состоянии. 6 из этих больных была сделана немедленно ампутация бедра ввиду крайне запущенной гнойной инфекции. У остальных 23 были пролеж­ ни на крестце и спине, значительное истощение, почти полная потеря аппетита и сна; пульс до 128 в минуту; все были из­ мучены жестокими болями в колене; некоторые из них даже плакали.

на всю ногу и тазовый пояс. Усердно применялась мазь Виш­

«ревизии сустава» в виде ощупывания пальцем его полости, выскабливания острой ложкой и введения выпускников с риванолом или мазью Вишневского. Только 2 больным была сделана операция, названная в истории болезни резекцией, но это была не резекция, а лишь удаление свободных отломков кости или некротических ее частей, и никакой пользы эти «резекции» не приносили. Врачи неправильно оценивали со ­

и температура была субфебрильной, хотя бы целыми месяца­ ми не прекращалось обильное истечение гноя из сустава. Дренажные трубки в суставе оставляли до 2 месяцев, боясь задержки гноя после их удаления, и не задумывались о при­ чинах бесконечного нагноения.

3

Для правильного лечения гнойного гонита необходимо иметь ясное представление о различных стадиях происхо­ дящего в нем патологического процесса. При нетравмати­ ческом артрите в первой стадии заболевания воспаление в с е ­ гда ограничивается только синовиальной оболочкой, проду­ цирующей сначала серозно-фиброзный, а позже гнойный экссудат; последний придает суставу характерную форму вследствие растяжения передне-боковых отделов его и боль­

лечения повторными пункциями и промываниями сустава или артротомией. Заболевание может закончиться выздоровлением через 2 — 4 недели. Но если состояние больного не улучшает­ ся в течение этого времени, а, напротив, прогрессивно ухуд ­ шается, то это значит, что гнойный гонит перешел в стадию «капсулярной флегмоны», по терминологии Пайра. Воспали­ тельный процесс распространяется при этом на фиброзную капсулу и шериартикуляриые ткани, синовиальная оболочка становится сильно отечной, инфильтрируется гноем, местами

и большеберцовой кости. Иногда в поздней стадии омертве­ вают крестообразные и боковые связки и появляется патоло­ гическая подвижность или подвывихи. Гной выходит из

щаются с задним отделом сустава. Образуются очень обшир­ ные межмышечные затеки гноя, которые могут распространять­ ся на все бедро и голень, даж е на подошву. Неправильно поэтому называть эти затеки периартикулярными, так как этот термин ассоциируется с представлением о гнойниках в непо­ средственной окружности сустава.

Необходимо точно знать анатомическую закономерность распространения гнойных затеков. Если они образуются путем прорыва recessus suprapatellaris, то гной попадает под in. extensor cruris quadriceps и распространяется под той или другой частью или под всей мышцей, окружая в таком случае бедренную кость, как при остеомиэлите. Такой тотальный бедрениый затек встречается не часто; обычно гной отслаи­ вает только одну из частей четырехглавой мышцы, образуя весьма типичный затек под m. vastus medialis, под ш. vastus lateralis или под m. vastus intermedius.

4

-h-ц затеки могут ограничиваться только нижней частью соответствующей мышцы млн восходить до верхнего ее при­ крепления, т. е. до высоты малого вертела.

Затеки между мышцами голени возникают на почве глу­ бокой флегмоны подколенной ямки, образующейся вследствие прорыва гноя из одной из слизистьих сумок, сообщающихся

ссуставом. Однако из такой флегмоны! гной может подняться

ипо задней стороне бедра, вдоль седалищного нерва, и при­ том очень высоко. На голени затеки обычно распространяются

ни, 3) под этой фасцией, вдоль задних большеберцовьих сосу ­ дов и нерва. В очень загущенных случаях гной «по ходу этих сосудов и ыерва может спуститься в толщу подошвы, под m flexor digitorum communis brevis. Нередко встречаются и комбинированные затеки по двум или даж е трем из указанных направлений. Изредка образуются затеки и на передней, и на боковой стороне голени: вдоль передней большеберцовой ар­ терии «ли между малоберцовыми мышцами. Подлинно периартикулярные затеки образуются иногда на наружной поверхно­ сти эпифиза большеберцовой кости (на его margo infraglenoidalis), и о них всегда надо помнить при резекции сустава, так как они не бросаются в глаза. Подкожные или подфасциальные затеки, иногда комбинирующиеся с глубокими межмышечными затеками на голени, обнаруживаются гораздо легче.

Такова патологоанатомическая характеристика гнойного гонита в стадии капсулярной флегмоньг. Клинически переход в эту стадию из первичной стадии эмпиемы сустава определяет­ ся по усилению всех болезненны* явлений: лихорадки, болей, опухоли сустава, который сильно деформируется вследствие отека и воспалительной инфильтрации всех лериартикулярных тканей. Боли могут быть '.несильными и могут даже совсем от­ сутствовать при полной фиксации всей ноги и тазового пояса большой гипсовой повязкой, но при перевязках, если ногу вы ­ нимают из гипса, малейшее движение в суставе вызывает ж е ­ стокую, невыносимую боль; это всегда служит признаком ка­ риозного разрушения хрящей, по моему мнению, патогномоническим.

Межмышечные затеки гноя на голени и бедре могут прояв­ ляться только увеличением объема голени и бедра и отеком ко­ жи, болью при ощупывании: при затеке под глубокой фасцией голени часто и этих признаков не бывает, голень имеет нор­ мальный вид и при ощупывании дает нормальные ощущения. Скрытые затеки всегда надо предполагать при длительном и

5

Тяжелом течении болезии при обильном истечении гноя из свищем.

Важно иметь в виду, что при огнестрельных повреждениях коленного и двух суставов первой стадии эмпиемы сустава часто вовсе не бывает, и на почве раздробления эпифизов ко ­ стей инфекция может сразу проявиться в виде остеомиэлита и тяжелого воспаления синовиальной оболочки и периартикулярны'х тканей, свойственного капсулярной флегмоне.

Рис. 1.

Если у раненого долго не прекращается истечение гноя в коленный сустав и хотя бы слабые явления хрониосепсиса, не­ обходима резекция сустава. Особенно настоятельным показа­ нием к ней я считаю резкие боли от малейших движений, ибо

става наши больные распределялись следующим образом': ранее

4 больнык. Всего 54 больнык.

Резекция сустава всегда делалась очень радикально, почти так, как при туберкулезном гоните (рис. 1). По вскрытии сус-

<5

гава разрезом Текстора мы находили, лочти как правило, об­ ширное кариозное разрушение хрящей, иногда даже костей; только в немногих случаях в хрящах имелись лишь небольшие дефекты. Синовиальная оболочка всегда была в состоянии тя ­ желого воспаления, отечной, утолщенной, даж е омертвевшей на большем или меньшем протяжении. Иногда омертвение рас­ пространялось на фиброзную капсулу и крестовидные связки. В полости сустава мы обычно находили большее или меньшее количество застоявшегося гноя, а нередко и осколки снарядов

Рис. 2.

или костные секвестры. У многих больных, кроме того, при­ ходилось вскрывать строго анатомическими разрезами межмыцгечные затеки гноя на бедре и голени.

Сначала мы вырезали всю синовиальную оболочку вместе с фиброзной капсулой, а в большинстве случаев и с надколен­ ной чашкой, в хряще которой даж е находили кариозные д е ­ фекты. Впрочем, в последнее время мы ограничиваемся опи­ ливанием хрящевой поверхности надколенника.

При вырезании синовиальной оболочки в задней части су ­ става нужна очень большая осторожность, чтобы не ранить подколенную артерию. Это случилось у меня четыре раза при трудных условиях, когда с задним отделом капсулы были прочно сращены гнилые куски разрушенных остеомиэлитом мыщелков бедра.

В одном из этих случаев крошечное отверстие в артерии было закрыто кусочком размятой мышцы, и кровотечения не

С