4 курс / Медицина катастроф / Повреждения_пищевода_Синенченко_Г_И_,_Вербицкий_В_Г_,_Демко_А_Е
.pdf
Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Пособие для врачей
Санкт-Петербург 2013
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
УДК 616.33/34 - 005.1 - 02 - 002.44 - 07 - 089
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА: ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ/ СПБ НИИ
СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ. - СПБ, 2013. - 24 С.
АВТОРЫ: ПРОФ. Г.И. СИНЕНЧЕНКО, ПРОФ. В.Г. ВЕРБИЦКИЙ,
Д.М.Н. А.Е.ДЕМКО, ПРОФ. Р.В. ВАШЕТКО.
РЕЦЕНЗЕНТЫ: ПРОФ. ЗУБАРЕВ П.Н., ПРОФ. СУХАРЕВ В.Ф.
Основные положения, представленные в пособии, основываются на мно голетнем опыте, накопленном в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Ки рова.
Актуальность проблемы повреждений пищевода определяется неблаго приятными результатами лечения этой категории пациентов, трудностями диагностики и неоднозначными подходами хирургов к лечебной тактике, выбору способа и объема оперативного вмешательства.
Пособие предназначено широкому кругу хирургов, клинических орди наторов, интернов, студентов медицинских учебных заведений.
© Санкт-Петербургский НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2013
ВВЕДЕНИЕ
Проникающие повреждения пищевода являются серьезной и, в ряде случаев, быстро приводящей к смерти формой перфорации желудочно кишечного тракта. Следует отметить ряд факторов, определяющих высо кую частоту осложнений при повреждениях пищевода и значительную ле тальность (до 20%), а именно: трудности хирургического доступа к органу, слабо выраженная серозная оболочка, необычность кровоснабжения и бли зость жизненно важных структур (Soreide J.A., Viste A., 2011). Кроме того, разнообразие клинических симптомов и недостаточный опыт клиницистов
вданной проблеме нередко способствуют запоздалой диагностике этой по тенциально опасной патологии.
Существующие рекомендации по лечению перфорации пищевода бази руются, главным образом, на ретроспективных исследованиях в конкрет ных клиниках и лишь в единичных работах обобщён опыт специалистов нескольких стран (Vidarsdottir H. еt al., 2010; Ryom P. еt al., 2011). Рандо мизированные исследования, подтверждающие преимущества тех или иных лечебно-диагностических мероприятий при повреждениях пищевода,
вдоступной нам литературе не представлены.
Согласно данным недавно проведенного исследования, частота повреж дений пищевода в Исландии составляет 3,1 случая на 1 000 000 населения в год (Vidarsdottir H. еt al., 2011).
Наиболее частой причиной повреждения пищевода являются лечебно диагностические манипуляции (эзофагогастроскопия, бужирование и балонная дилятация стриктур, резекция и диссекция слизистой оболочки пищевода при ее дисплазии). Ятрогенный характер повреждений пищевода возможен при нейрохирургических вмешательствах на шейном отделе по звоночника (Kau R.L., Kim N., Hinni M.L., Patel N.P., 2010).
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Приблизительно в 15% случаев повреждений возникает спонтанный разрыв пищевода, главным образом, связанный с повышением внутрибрюшного давления при выраженном рвотном рефлексе (синдром H.Boerhaаve, 1724). Реже повреждения пищевода возникают при травме груди и живота, при поражениях взрывной волной (Strauss D.C. et al., 2007; Roan J.N., Wu M.H., 2010).
Есть несколько классификаций повреждений пищевода. По нашему мнению, наиболее приемлемой является классификация D.L. Paulson, R.R. Shaw, J.L. Kee (1960), согласно которой повреждения пищевода подразде ляются на травматические и возникающие на фоне воспаления или опухо ли.
1. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
А. Прямые:
1) Инструментальные:
а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) расширение, бужирование или интубация; в) хирургические.
2)Инородные тела: а) проглоченные;
б) наносящие проникающие раны.
3)Ожоговые.
Б. Непрямые:
а) самопроизвольный разрыв; б) разрыв в результате закрытой травмы;
в) разрыв, сочетающийся с сужением. 2. ВОСПАЛЕНИЕ:
а) эзофагит; б) пептическая язва;
в) туберкулезный лимфаденит; г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма;
е) неврогенное изъязвление. 3. НОВООБРАЗОВАНИЯ: а) доброкачественные; б) злокачественные.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Проникающие изолированные ранения шейного отдела пищевода извне представляют большую редкость вследствие глубокого расположения пи щевода. В большинстве случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов. Наш опыт свидетельствует, что пер форации шейного отдела возникают при форсированном введении эзофа госкопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сфинктера глотки сзади имеется слабый участок.
Характерными симптомами повреждения шейного отдела пищевода яв ляются боли, усиливающиеся при глотании, дисфагия, повышение темпе ратуры, наличие подкожной эмфиземы на шее. В последующем, по мере развития воспалительного процесса в клетчаточных пространствах шеи, появляется отечность, возникает тугоподвижность шеи. При рентгеноло гическом исследовании может выявляться прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или наличие горизонтального уровня жидко
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
сти. При контрастировании пищевода отмечается затекание контрасти
рующего вещества в мягкие ткани шеи.
Влечении повреждений шейного отдела пищевода мы придерживаемся активной хирургической тактики. Оперативное вмешательство заключает ся в обнажении повреждённого отдела, ушивании раны и подведении дре нажей. При обширных рваных повреждениях дополнительно накладываем шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или закрыть путем кожной пластики.
Взапущенных случаях при сформировавшемся околопищеводном абс цессе нужно производить вскрытие и дренирование гнойника. Выделять пищевод и искать место его перфорации не следует, так как разрушение отграничивающих спаек может привести к распространению инфекции и медиастиниту. Питание больного целесообразно осуществлять через тон кий желудочный зонд. В послеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5-6 дней. Производится массивная антибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение, дезинтоксикационная терапия. С 7 дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полу жидкой пищи.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Этот вид повреждений отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорга низмами вследствие попадания слюны, пищевых продуктов, пищевари тельных соков, приводят к шоку, сердечно-легочной недостаточности, зна чительному обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции. Ти пичными признаками повреждений внутригрудного отдела пищевода яв ляются боли, повышение температуры тела, тахикардия, одышка, подкож ная эмфизема.
При перфорации внутригрудного отдела пищевода боли бывают посто янными и настолько сильными, что быстро приводят к утяжелению со стояния больного. В зависимости от места перфорации боли локализуются в спине, позвоночнике, за грудиной. Резкая сильная боль в подложечной области может преобладать при перфорации нижней трети пищевода. Обычно больные сразу же принимают вынужденное сидячее положение, стремясь уменьшить боли.
Нам импонирует деление клинического течения перфорации грудного отдела пищевода на три фазы (Шраер Т.Н., 1964). В первой, начальной фа зе (или фазе шока) резко ухудшается состояние больного. Эта фаза может длиться от 30 минут до 4-5 часов. Она особенно резко выражена и тяжело протекает при поражении плевры. Вторая фаза (кажущегося облегчения или ложного затишья) может длиться 18-36 часов. Она характеризуется мнимым облегчением состояния больного, уменьшением болей. Однако в этот период наблюдается постоянная высокая температура, нарастает обез воживание организма.
Вторая фаза переходит в третью - фазу медиастинита и других воспали тельных осложнений. У больного развивается тяжелое септическое со стояние: отмечается сильная обезвоженность, землистый цвет кожных по кровов, гектическая лихорадка с изнуряющим ознобом, резко выражены одышка, тахикардия. Пациент занимает вынужденное положение полуси дя.
Особенно тяжелое течение имеет перфорация грудного отдела пищевода с повреждением плевры. Оно характеризуется резко выраженной фазой шока, отсутствием фазы ложного затишья, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, наличием признаков гидропневмоторакса.
При диагностике повреждений внутригрудного отдела пищевода мы опираемся на клинические данные и результаты лучевого исследования. Наиболее информативным является традиционное рентгенологическое ис следование. На обзорных рентгенограммах груди выявляется пневмоме-
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
диастинум в виде полоски газа по одному из контуров сердца или по обо им, жидкость и газ в плевральных полостях, подкожная эмфизема. В слу чае развития медиастинита - расширение тени средостения, горизонталь ный уровень жидкости и газ на фоне тени средостения.
Для выявления этих симптомов необходимо многопроекционное иссле дование груди в вертикальном и горизонтальном положениях больного, а также в латеропозиции. Для уточнения локализации повреждения и разме ров дефекта стенки применяется контрастирование пищевода стерильным контрастным веществом (верографин, урографин, тразограф и т. д.). После приёма контрастного вещества через рот определяется вытекание его за пределы пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ И ПЕРФОРАЦИЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Выбор метода лечения повреждений грудного отдела пищевода зависит от времени, прошедшего с момента перфорации, размеров перфорационно го отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.
Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом пробод ном отверстии, хорошей проходимости пищевода. Оно заключается в пре доставлении пищеводу «покоя». Энтеральное питание больного осуществ ляется через введенный в желудок тонкий зонд. Таким путём возмещается потеря жидкости и белков. Назначается антибиотикотерапия, проводится симптоматическое лечение. Важным элементом ухода за больным является туалет полости рта.
Ведущая роль в лечении повреждений пищевода принадлежит опера тивному вмешательству. Операционные вмешательства при повреждениях внутригрудного отдела пищевода подразделяют на три группы (Подгорбунский М.А., Шраер Т.И.,1970): операции для выключения пищевода, дренирующие операции, операции на перфорированном пищеводе.
ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ВЫКЛЮЧЕНИЯ П1ИЩЕВОДА - гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе с двойной эзофагостомой, пересечение желудка в кардиальном отделе с двойной гастростомой.
ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ - шейная медиастинотомия, задняя внеплевральная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиастинотомия, чрезплевральная медиастинотомия и их сочетание, дренаж плевральной полости.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРФОРИРОВАННОМ ПИЩЕВОДЕ - зашивание перфорационного отверстия, резекция перфорированного пищевода.
Обычно при лечении перфорации внутригрудного отдела пищевода мы применяем сочетание нескольких операций. В зависимости от локализации повреждения зашивание перфорационного отверстия производится при обнажении пищевода шейным, чрезплевральным или абдоминальным дос тупом. Последний доступ применим при локализации повреждения в ниж них 5-7 см пищевода.
Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников, в зависи мости от локализации последних, применяют различные операции.
Приведем клинический пример.
Больной 3., 62 лет поступил в клинику в плановом порядке по поводу послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода в нижней его трети, дисфагии III степени.
При поступлении предъявлял жалобы на затруднённое прохождение да же жидкой пищи, похудание, общую слабость. Два месяца назад больной случайно выпил агрессивную жидкость «Крот». Лечился стационарно, консервативно. Бужирование не проводилось.
Объективные данные: общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Перифериче ские лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной фор мы, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Перкуторно над лег
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/