4 курс / Медицина катастроф / Оказание_помощи_при_заболеваниях

• Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или феназепама♠ опасно развитием нарушения дыхания.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Обследование

Способы применения и дозы лекарственных средств

Общие анализы крови и мочи, анализы крови на сахар, белок, белковые фракции, липиды, билирубин, печеночныеme/medknigiферменты; ЭКГ, контроль АД, рентгеноскопия грудной клетки. Консультации терапевта, невролога.

• Клонидин (клофелин♠) в дозе до 1 мг внутрь под контролем АД, тиаприд (тиапридал♠) в дозе 800-1200 мг/сут внутрь или внутримышечно.

• Трамадол (трамадола гидрохлорид♠) внутримышечно в дозе 2-4 мл 5% раствора, при сохраняющемся болевом синдроме через 2-4 ч повторить.

• Феназепам♠: при внутривенном или внутримышечном введении начальная доза для взрослых 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл 0,1% раствора) с возможным одноили двукратным повторным введением через 30-40 мин или диазепам: при внутривенном и внутримышечном введении средняя разовая доза для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одноили двукратным повторным введением через 30-40 мин.

• Кеторолак (кеторол♠), ибупрофен и др.

Список литературы

1. Носачев Г.Н., Тютина Г.М., Корякин С.А. Опыт комбинированного лечения больных опийной наркоманией в наркологическом стационаре (информационное письмо) // Вопр. наркологии. -.1997. - № 3. - С. 26-30.

2. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс; М.: Институт

общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с. https://t3. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н.М.

Жарикова. - М. Медицина, 2000. - 352 с.

4. Софронов А.Г. Опиатная наркомания. - СПб.: ВМА, 1998. - 97 с.

5. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - сравнительно редкое, но потенциально опасное для жизни неотложное состояние, связанное с приемом нейролептиков.

Наиболее часто ЗНС развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью - галоперидола, трифлуоперазина, тиопроперазина. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, рисперидон. Патогенез ЗНС выяснен не полностью.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рассматриваются две гипотезы: нарушения обмена допамина в ЦНС; периферический эффект нейролептиков - воздействие их на скелетные мышцы.

Клиническая картина

Основными симптомами ЗНС являются гипертермия, мышечная ригидность, угнетение

наиболее существенных признаков ЗНС.

сознания и вегетативная лабильность. Для легкого варианта течения ЗНС характерен подъем температуры тела me/medknigiдо субфебрильных значений (37-38 оС), а для тяжелых случаев - до 39 оС и выше. Прогрессирующая мышечная ригидность - один из

Выраженность мышечной ригидности может быть различной - от гипертонуса мышц до симптома свинцовой трубы, когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям. Если ЗНС обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще. К другим экстрапирамидным расстройствам относятся бради- и акинезия, симптом зубчатого колеса, миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, клонус стоп.

При тяжелом течении ЗНС нарастают вегетативные сдвиги: тахикардия достигает 120140 в минуту, одышка - до 30 в минуту. Развиваются водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, изменяются лабораторные показатели (повышение СОЭ до 40-70 мм/ч, общее количество лейкоцитов повышается до 15-30 тыс. со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Понижение лимфоцитов до 3-10% сочетается со значительным повышением уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз., креатинфосфокиназы в плазме крови.

Психические нарушения при ЗНС многообразные и могут проявляться в виде тревоги,

спутанности, возбуждения, делирия, онейроидного и аментивного помрачения https://tсознания, тяжелой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто

наблюдаются колебания уровня нарушения сознания.

Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита с появлением пузырей в пояснично-крестцовой области, на пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Буллезный дерматит резко ухудшает состояние больных.

Наиболее опасные такие осложнения ЗНС, как рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, легочная эмболия, аспирационная пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое), аритмии, острый инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца.

Дифференциальная диагностика

• Фебрильная шизофрения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

До приезда выездной бригады СМП необходимо осуществлять надзор за больным.

Выяснить, какие психотропныеme/medknigiлекарственные средства принимал больной, уточнить наличие сопутствующей соматической патологии.

При осуществлении диагностики необходимо собрать анамнез у родственников, выяснить, какие психотропные лекарственные средства принимал больной, установить

длительность приема психотропных средств, уточнить нутрициологический статус (аппетит, водный режим, диурез), выяснить, имеются ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС, артериальная гипертензия и другие

заболевания, уточнить сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота, рвота и др.).

Осмотр

При осмотре обращают внимание на психотические признаки, определяющие синдром: ступор, повышение.температуры тела, повышенное потоотделение, мышечную ригидность, состояние кожных покровов (пузыри, кровоизлияния,

пролежни), сердечно-сосудистые симптомы (глухость сердечных тонов, повышение https://tили снижение пульса, артериальная гипертензия или гипотензия).

Лечение

Показания к госпитализации: экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Рекомендуются мероприятия по снижению температуры тела: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п., немедленная отмена нейролептиков. Жаропонижающие препараты неэффективны.

Способы применения и дозы лекарственных средств (D, 4)

Диазепам: при внутривенном и внутримышечном введении средняя разовая доза для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора), бипериден в дозе 3-12 мг/ сут или тригексифенидил в дозе 3-12 мг/сут.

Часто встречаемые ошибки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Ошибки, обусловленные дифференциальной диагностикой между фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, серотониновым синдромом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Лечение ЗНС начинают с немедленной отмены нейролептиков и назначения

интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостазаme/medknigi: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических

свойств крови. Лечение проводят в соответствии с принципами интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Инфузионную терапию начинают с применения плазмозаменяющих растворов - сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина человека, а также растворов декстрана.

Наряду с этими препаратами вводят солевые растворы, 5% раствор декстрозы. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют диазепам, натрия оксибутират.

Агонист Б2-допаминовых рецепторов бромокриптин назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе 7,5-60,0 мг/сут.

Мышечный релаксант дантролен♠ назначают в суточной дозе 1-2 мг/кг массы тела.

Эффективность ЭСТ при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норэпинефрина и допамина в ЦНС. При условии ранней диагностики и своевременной отмены нейролептиков некоторые авторы указывают на возможность критической редукции проявлений ЗНС в ближайшие 1-2 дня с момента начала ЭСТ.

Список литературы.

https://t1. Малин Д.И., Козырев В Н , Равилов Р.С. и др. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия) //

Психиатр. и психофармакотер. - 2000. - Т. 2, № 5. - С. 138-141.

2. Caroff S., Mann S. Neuroleptic malignant syndrome // Med. Clin. North Am. - 1993. - Vol. 77 - P. 185-202.

3. Leven on J. The neuroleptic malignant syndrome // Am. J. Psychiatry. - 1985. - Vоl. 142, N 10. - P. 1137-1145.

4. Yamawaki S., Yano E., Terakawa N. et al. On the results of a nationwide survey on neuroleptic malignant syndrome // Hiroshima J. Anesth. - 1988. - Vol. 24, suppl. - P. 52-67.

5. Caroff S. Mann S., Lazarus A. et al. Neuroleptic malignant syndrome: Diagnostic issues // Psychiatr. Ann. - 1991. - Vоl. 21. - P. 130-147.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ

Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серотонинергических средств и включает психические, нервно-мышечные и вегетативные расстройства.

Чаще всего серотониновый синдром возникает при комбинированной терапии селективными ингибиторамиme/medknigiобратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин):

1) с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) - изокарбоксазидом♠, фенелзином♠ и транющипромином♠;

2) селективными обратимыми ингибиторами МАО-А - моклобемидом и МАО-Б - селегилином;

3) тразодоном, нефазодоном♠, литием, амитриптилином;

4) буспироном, карбамазепином, L-триптофаном♠, декстрометорфаном, трамадолом, дигидроэрготамином, суматриптаном, леводопой.

Повышение концентрации серотонина в ЦНС происходит посредством:

• повышения синтеза серотонина (L-триптофан^);

• прямого воздействия на серотониновые рецепторы (литий, буспирон);

• повышения высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол, кокаин, декстрометорфан, петидин♠', фенфлурамин).

Клиническая картина

Серотониновый синдром включает психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Для начального.этапа серотонинового синдрома характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др ) К желудочно-кишечным расстройствам присоединяются

https://tтремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания. При утяжелении состояния возникают маниакальноподобные состояния со скачкой идей, смазанной речью, нарушениями сна. В отдельных случаях наблюдаются спутанность сознания и симптомы дезориентации. При крайне тяжелом течении (возможно при сочетании СИОЗС и ИМАО) серотониновый синдром близок к клинической картине злокачественного нейролептического синдрома с резким повышением температуры тела. К тяжелым осложнениям серотонинового синдрома относятся также ДВС-синдром, рабдомиолиз, миоглобинурия, почечная, печеночная и мультиорганная недостаточность, метаболический ацидоз. К летальному исходу может привести миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.

Дифференциальная диагностика

Серотониновый синдром следует дифференцировать от состояний, встречающихся при энцефалитах, гипертиреоидизме, гипертоническом кризе, кататонической шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, септицемии, столбняке; при интоксикациях холинолитиками, амфетаминами, литием, галлюциногенами, кокаином, ИМАО, фенциклидином, салицилатами, стрихнином.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Вопросы позвонившему

Выяснить, какие психотропные лекарственные средства принимал больной, длительность приема психотропных средств, имеются ли у больного в анамнезе психические и соматические заболевания; уточнить сопутствующие симптомы (такие как потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота, рвота и др.).

Совет позвонившему

Нельзя оставлять больного без присмотра.

Действия на вызове Диагностика

Диагноз основывается на клинических симптомах, особенностях действия принимаемых препаратов и результатах исключения болезней со сходной клинической картиной. Предложены следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома:

• появление как минимум трех из нижеописанных симптомов: ажитации, лихорадки, гиперрефлексии, миоклонии, диареи, нарушения координации, гипергидроза, озноба, спутанности, связанных с началом терапии серотонинергическим веществом, или с повышением его дозы, или с добавлением другого серотонинергического вещества;

• исключение других возможных причин - инфекций, метаболических нарушений, интоксикаций препаратами, синдрома отмены и др.;

• непосредственно перед возникновением симптомов болезни пациенту не назначали нейролептик или не повышали его дозу (если он был назначен давно).

Осмотр

сосудистая симптоматика (глухость сердечных тонов, повышение или снижение пульса, артериальная гипертензия или гипотензия).

Лечение

Показания к госпитализации: экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

•Мероприятия по снижению температуры тела: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п.

•Немедленная отмена серотонинергических препаратов.

Способы применения и дозы лекарственных средств (D, 4)

• Диазепам: при внутривенном и внутримышечном введении средняя разовая доза 10 мг (2 мл 0,5% раствора).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Часто встречаемые ошибки

Ошибки, обусловленные дифференциальной диагностикой между фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, злокачественным нейролептическим синдромом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙme/medknigiПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное мероприятие - отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6-12 ч и к их полному исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию. Для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), для понижения температуры тела применяют внешнее охлаждение.

Подъем температуры тела до 40,5 °C и более свидетельствует об угрозе жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, при нарушении дыхания - эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждении таких ее осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия.

Список литературы

1. Aiderman C.P., Lee P.C. Comm nt: S rotonin syndrome associated with combined sertr- alin-amitriptyline treatment // Ann. Pharmаcoth r. - 1996. - VOl. 30. - P. 1499-1500.

2. Baetz M.D. Malcolm: Serotonin syndro e from fluvoxamine and buspirone // Can. J. Psychiatry. - 1995. - V.оl 40 - P 428-429.

https://t3. Beasley C.M., Masica D N , Heiligenstein J.H. et al. Possible monoamine oxidase inhibitor - serotonin uptake inhibi or in eraction: Fluoxetine clinical data and preclinical findings // J.

Clin. Psychopharmacol. - 1993. - Vоl. 13. - P. 312-320.

4. Bodner R.A., Lynch T., Lewis L. et al. Serotonin syndrome // Neurology. - 1995. - Vоl. 45. - P. 219-223.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 6. Оказание скорой медицинской помощи в общей хирургии

6.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром аппендиците

Острый аппендицит - воспалениеme/medknigiчервеобразного отростка слепой кишки, является

самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Это заболевание может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете кишечника (кишечной палочкой, энтерококком, стафилококком, стрептококком и др.). Однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания - сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза.

В развитии острого аппендицита участвуют транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника.в интрамуральные лимфоидные образования червеобразного отростка и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит

https://tразвивается вследствие лимфогенного или гематогенного инфицирования. Энтерогенная инфекция червеобразного отростка возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия его слизистой оболочки, что может быть обусловлено нарушением регионарного кровообращения, повышением давления в его просвете, повреждением слизистой оболочки и, возможно, другими, еще не выясненными причинами.

Классификация

Практическая необходимость классификации острого аппендицита обусловлена существенными различиями содержания оперативного вмешательства и исходов лечения в зависимости от характера патологических изменений в червеобразном отростке и прилежащих органах.

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:

• острый аппендицит с типичной клинической картиной;

• острый аппендицит с атипичной клинической картиной: ◊ с дизурическими расстройствами;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

◊ симптомами гинекологических заболеваний; ◊ симптомами заболеваний желчевыводящих путей;

◊ диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций; ◊ признаками тяжелой гнойной интоксикации;

По характеру морфологических изменений в стенке червеобразного отростка острый аппендицит подразделяется:

• на простой (поверхностный, катаральный);

• флегмонозный;

• гангренозный;

• перфоративный.

По распространенности патологического процесса острый аппендицит делится:

• на неосложненный;

• осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным или межкишечным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной и др.).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Клиническая картина

Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся. в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер Спустя некоторое время (3-5 ч) боль локализуется в правой

подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно https://tпостоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении.

На фоне боли могут развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывают жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, у пожилых и истощенных больных.

Дифференциальная диагностика

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать от заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острого панкреатита,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

острого энтероколита, острой кишечной непроходимости, заболеваний женской половой сферы, почечной колики справа.

Советы позвонившему

• Больной должен принять удобную для него позу.

• Не давать больному есть и пить.

• Измерить температуру тела больного.

• Запретить больному приниматьme/medknigiобезболивающие лекарственные средства.

• Не оставлять больного без присмотра.

1. В каком месте живота ощущается боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли и сколько времени продолжаются?

3. Повышалась ли температура тела?

4. Изменился ли характер стула?

Диагностические мероприятия (D, 4)

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых оболочек (сухой язык, наличие.налета), участие живота в акте дыхания.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).

• Пальпация живота: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

• Выявление симптомов острого аппендицита.

Симптом Кохера - смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.

◊Симптом Бартоломье-Михельсона - усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку.

◊Симптом Образцова - усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

◊Симптом Ровзинга - появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

◊Симптом Ситковского - появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi