4 курс / Медицина катастроф / Оказание_помощи_при_заболеваниях

Если состояние нестабильное, сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции

несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕЦИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При нестабильном состоянии пациента (хотя бы один из признаков: боли в грудной клетке, гипотензия, нарастание сердечной недостаточности) - госпитализация сразу в отделение кардиореанимации. При невозможности это осуществить необходимы следующие мероприятия.

Диагностическое обследование

• Собрать анамнез.

• Осмотреть пациента.

• Измерить пульс и АД.

• Выполнить ЭКГ.

• Подключить мониторинг за АД и ЭКГ.

• Выполнить клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и КФК-МВ.

Сначала вводят препарат в дозе 3-4 мг/кг внутривенно в течение 20-30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1-4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А, 1++).

Возможно внутримышечное введение лидокаина по 2-4 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 60-90 мин (А, 1++).

Амиодарон вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг за 10-30 мин (15 мг/ мин) или внутривенно по 150 мг за 10 мин, затем инфузия по 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на растворе натрия хлорида; максимальная суммарная доза - 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В, 1+).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Прокаинамид вводят в дозе 1,0-1,5 г внутривенно на растворе натрия хлорида со скоростью 30-50 мг/мин (В, 1+).

Соталол вводят в дозе 1,0-1,5 мг/кг внутривенно на растворе натрия хлорида со скоростью 10 мг/мин (В, 2+).

Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора калия и магния аспарагинатаme/medknigiвнутривенно струйно или 10 мл 10% раствора калия хлорида внутривенно на 200 мл раствора натрия хлорида капельно) (А, 1++).

Если состояние нестабильное, сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.

При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию.

При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Прогноз

Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Если приступ купирован, ближайший прогноз определяется основным заболеванием. Если приступ не купирован, он переходит в мерцание желудочков.

Если в клинической практике наряду с медикаментозными методами применяется и ЭИТ, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.

Отдаленный прогноз.в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и

желудочковая тахикардия не рецидивирует, прогноз хороший. При рецидивирующей https://tжелудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты

рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии.

При устойчивой желудочковой пароксизмальной тахикардии, возникающей в течение первых 2 мес после развития ИМ, летальность составляет 85%, максимальная продолжительность жизни - 9 мес. При желудочковой пароксизмальной тахикардии, не связанной с крупноочаговыми изменениями миокарда, летальный исход на протяжении 4 лет возникает в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 2. Оказание скорой медицинской помощи при сосудистых заболеваниях

2.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при аневризме аорты

К.А. Андрейчук, В.В. Сорока, Н.Н. Андрейчук

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аневризма аорты является одним из распространенных заболеваний сердечнососудистой системы, развитие которого взаимосвязано с целым рядом факторов: наследственностью, полом, вредными привычками, расовой принадлежностью. Расширение чаще всего локализуется в брюшной аорте. По современным данным, заболевание развивается у 1,4- 8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет, что соответствует 3 случаям на 100 тыс. женщин и 117,2 случая на 100 тыс. мужчин (Затевахин И.И., Матюшкин А.В., 2010), или в среднем это около 45 тыс. случаев заболеваемости в Российской Федерации. Имеющиеся данные позволяют говорить о девятикратном приросте заболеваемости в течение последних 30 лет (Turton E.P.,

2000).

Нарушение целостности - разрыв аневризмы аорты - является закономерным и неминуемым исходом течения заболевания, развивающимся на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения и дегенеративных изменений сосудистой стенки. Летальность при разрывах аневризмы брюшной аорты остается крайне высокой - от 40 до 90% (T un B.M., 1999). В настоящее время разрыв аневризмы занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке (Visser P., 2005). Даже в таких странах с высокоразвитой медициной, как Великобритания. и США, от осложнений аневризмы аорты ежегодно

гибнет 10-15 тыс. человек (Knie eyer H.W., 2001; Bown M.J., 2002). Клиническая картина

me/medknigi

https://tосложненных форм аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную

диагностику и приводя к большому количеству диагностических ошибок (Казанчян П.А., 2003).

В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Основные положения вышеназванного согласительного документа легли в основу настоящих рекомендаций.

Определение

Аневризма брюшной аорты (АБА) - расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты на нерасширенном участке.

Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличением нагрузки на сосудистую стенку и снижением ее резистентности к такого рода нагрузкам, что в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии). Согласно современным представлениям этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменениями активности внутристеночных протеолитических ферментов - металлопротеиназ. Факторы риска развития АБА:

• пол: у мужчин АБА встречается в 1,3-2,4 раза чаще, чем у женщин такого же возраста;

• возраст: распространенностьme/medknigiаневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80-85 лет (5,9%) и женщин старше 90 лет (4,5%);

• генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15-28%;

• курение, повышающее риск развития АБА больше, чем риск инфаркта миокарда или инсульта;

• гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.

Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50-79 лет. Провоцирующие факторы:

• АГ, особенно характеризуемая значительными колебаниями уровня АД и не подвергаемая адекватной коррекции;

• физические нагрузки, эпизоды натуживания.

Коды по МКБ-10

• I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная.

• I71.4 Аневризма брюшной.аорты без упоминания о разрыве.

• I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная. https://t• I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве.

• I72.2 Аневризма почечной артерии.

• I72.3 Аневризма подвздошной артерии.

• I72.8 Аневризма других уточненных артерий.

Классификация

Несмотря на неоднократные попытки систематизировать формы аневризм брюшной аорты, к настоящему времени единой классификации АБА не создано. Из ряда предложенных классификаций наибольшее практическое значение на этапе оказания скорой медицинской помощи имеют следующие.

По анатомическому распространению аневризмы (рис. 2.1):

•инфраренальная, когда расширение начинается ниже устьев почечных артерий и отделено от них участком неизмененной аорты (рис. 2.1, а);

•юкстаренальная (субренальная), начинающаяся непосредственно под устьями почечных артерий (рис. 2.1, б);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•супраренальная, когда в расширение вовлечены почечные артерии (рис. 2.1, в);

•торакоабдоминальная, захватывающая нисходящую грудную на различном протяжении и брюшную аорту (рис. 2.1, г).

Рис. 2.1. Виды АБА по анатомическому распространению (Савелло В.Е. и др., 2012) (пояснения см. в тексте)

Классификация по клиническому течению аневризмы представлена в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Классификация АБА по клиническому течению (по Затевахину И.И.,

Матюшкину А.В., 2010)

me/medknigi

• острые симптомные аневризмы - характеризуются постоянным или рецидивирующим болевым синдромом в области пульсирующего образования, который возникает на фоне физической нагрузки, подъема АД или спонтанно и связан с морфологической деструкцией сосудистой стенки, так называемый угрожающий разрыв (impending rupture);

• разрыв аневризмы - нарушение целостности сосудистой стенки с формированием забрюшинной гематомы и/или гемоперитонеума;

• образование внутренних свищей с полыми органами ЖКТ, мочевыделительной системы или с другими сосудами;

• тромбоз аневризмы, дистальная эмболизация.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Диагностика

• Диагностика АБА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатах осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.

• Клиническая картина осложненных АБА взаимосвязана с характером осложнений,

однако наиболее типичное проявление - сочетание болевого синдрома с наличием пульсирующего образованияme/medknigiв животе. В случае нарушения целостности аортальной стенки к симптомокомплексу присоединяются проявления коллапса различной

степени выраженности. Считается, что при классическом течении разрыва АБА физикальное обследование является достаточным для верификации диагноза (D, 3).

• Болевой синдром - наиболее характерный симптом осложненной АБА. Типичными являются боли в околопупочной области, нижних отделах живота, а также в пояснице. Болевой синдром может иметь различную интенсивность - от вполне умеренных до мучительных жгучих болей, иррадиирущих в паховую область, ягодицы, нижние конечности.

Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство встречается наиболее часто и в ряде случаев сопровождается патогномоничной триадой:

• болями в пояснице и/или животе;

• наличием пульсирующего образования в брюшной полости;

Тем не менее типичная триада наблюдается только в одной трети всех случаев. Моменту разрыва обычно соответствует резкое нарастание интенсивности болевого синдрома с развитием коллаптоидного состояния. Интенсивность и локализация болей требуют дифференциальной.диагностики с почечной коликой, острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника. При продолжающемся

кровотечении клиническая картина соответствует проявлениям геморрагического https://tшока с гипотонией, тахикардией, анурией. Следует учитывать тот факт, что в ряде

случаев между моментом разрыва аневризмы и развитием развернутой картины острой кровопотери может существовать различной длительности светлый промежуток, обусловленный тампонадой зоны нарушения целостности аортальной стенки на фоне гипотензии. В этом случае яркие клинические проявления регрессируют и состояние пациента может оказаться весьма стабильным.

При осмотре пациента в половине случаев удается пальпаторно определить наличие болезненных пульсирующих масс в глубине брюшной полости, перкуторно - притупление в боковых отделах живота (чаще слева). Следует учитывать, что у пациентов с избыточной массой тела, а также при массивной забрюшинной гематоме информативность этих методов исследования резко снижается. В ряде случаев можно наблюдать явления перитонизма, обусловленного раздражением париетальной брюшины гематомой. Иногда могут наблюдаться внутрикожные гематомы, экхимозы в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и на половых органах.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость, наряду со специфической для АБА симптоматикой, сопровождается быстропрогрессирующими симптомами тяжелой кровопотери, геморрагического шока на фоне неспецифической симптоматики гемоперитонеума.

При разрыве аневризмы в полые органы желудочно-кишечного тракта ведущими в клинической картине выступают симптомы желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), которым обычно предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность. Иногда первым проявлением заболевания могут оказаться симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной тампонадой просвета кишки свернувшейся кровью, а ЖКК возникает несколько позже. При аускультации области пульсирующего образования в ряде случаев можно услышать систолический шум или шум волчка. Клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11-30% случаев. Наиболее значимым является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения есть некоторое время для диагностики патологии и принятия правильного тактического решения.

Разрыв аневризмы в просвет магистральных вен, чаще всего полой вены, встречается весьма редко (до 1%) и проявляется остро развивающейся рефрактерной правожелудочковой недостаточностью (сердцебиением, одышкой, гепатомегалией, асцитом) и картиной синдрома нижней полой вены (расширением подкожных вен, отеками нижних конечностей, нижней части живота). Проявления кровотечения, как правило, отсутствуют.

Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия характеризуются неспецифичными признаками острой ишемии конечностей или клинической картиной тромбоза аорты.

Диагностика на догоспитальном этапе

https://tэтиопатогенетические факторы возникновения заболевания: некорригированная артериальная гипертензия, курение, употребление наркотических препаратов, беременность, а также синдромы, связанные с соединительнотканными дисплазиями (в особенности синдром Марфана) (B, 2++). Уточняют время возникновения, локализацию и характер болей в грудной клетке, спине, животе, время развития онемения конечностей и момент развития признаков нарушения мозгового кровообращения. Следует обратить внимание на эпизоды потери сознания или другие синкопальные проявления, а также взаимосвязь имеющихся симптомов с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодами гипертензии. При проявлениях заболевания в течение некоторого времени необходимо выяснить наличие и объем диуреза.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи

Первоначально проводят оценку общего состояния пациента и степень нарушения сознания и витальных функций: дыхания, кровообращения. Визуально оценивают проявления гиповолемического шока (бледность кожных покровов, холодный пот), ишемии конечностей (мраморная или цианотичная окраска кожных покровов,

ограничение или отсутствие движений), а также видимую пульсацию аневризмы у гипостеничных больных, выявляютme/medknigiвнутрикожные гематы, экхимозы в поясничной области, нижних и боковых отделах живота, паху и на половых органах.

Объективное обследование включает оценку пульса и ЧСС на лучевой артерии, измерение АД. Тахикардия, слабое наполнение пульса в сочетании с гипотензией должны расцениваться как проявление внутреннего кровотечения. Снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей (как минимум требуется оценка пульсации бедренных артерий) в сочетании с симптомами АБА является признаком тромбоза аневризмы или дистальной эмболизации.

Определение местных симптомов осложненной АБА:

• пальпация живота: определение пульсирующего болезненного образования в глубине брюшной полости, при разрыве - без четких границ; определение размера печени, признаков остро наступившего расширения;

• перкуссия живота: притупление в отлогих местах живота как проявление наличия крови в свободной брюшной полости;

• аускультация области пульсирующего образования: систолический шум или иные аускультативные симптомы.

Электрокардиографическое.исследование

ЭКГ в 12 отведениях позволяет оценить значимые критерии: https://t• гипертрофию левого желудочка как проявление гипертонической болезни;

• ишемические изменения миокарда для дифференциальной диагностики с абдоминальными формами острого инфаркта миокарда;

• ЭКГ-признаки объемной перегрузки правых отделов сердца при формирование аортокавального свища.

Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

В СтОСМП диагностика АБА, наряду с описанными выше процедурами, включает методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание и выявить признаки осложнений. Для диагностики могут быть использованы все методы лучевой диагностики, однако предпочтение следует отдавать мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТА) и абдоминальному ультразвуковому исследованию (В, 2++). Выбор метода визуализации основан на клинических данных и возможностях медицинского учреждения, в том числе в плане доступности технологий в ургентном режиме (C, 2+).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Задачи инструментальных методов диагностики:

• определение наличия у пациента АБА;

• выявление осложнений со стороны АБА;

• определение показаний к экстренной операции;

• нарушение методики.измеренияme/medknigiдиаметра аорты, когда переднезадний размер регистрируется в косых сечениях и оказывается значительно превышенным;

• выявление признаков конкурирующих и сопутствующих заболеваний.

Ультразвуковое исследование (рис. 2.2)

Преимущества УЗИ у пациентов с осложненными АБА (С, 2+):

• достаточно высокая чувствительность и специфичность;

• быстрота выполнения, широкая доступность;

• низкая стоимость;

• выполнение исследования в формате point-of-care, т.е. непосредственно в месте пребывания пациента;

• неинвазивность. Недостатки:

• операторозависимость;

• существенное снижение чувствительности у пациентов с ожирением, метеоризмом;

• сравнительно низкое качество оценки висцеральных ветвей аорты. Основные ошибки при выполнении и трактовке данных УЗИ:

• отсутствие представления о критериях диагностики АБА, проистекающих из ее определения, и, как следствие, описание минимального расширения аорты как аневризма;

https://tрасширенных лимфатических узлов, а также аномалий развития органов, например подковообразной почки) как расширенная аорта.

• ошибочная трактовка позвоночного столба или других структур (нижней полой вены, объемных образований забрюшинного пространства: кист, опухолей, пакетов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 2.2. Ультразвуковая картина АБА: неосложненная аневризма при поперечном (а) и продольном (б) сканировании; УЗ-признаки нестабильной аневризмы: расслоение и неоднородность внутрипросветных тромботических масс (в), локальное выпячивание стенки (г); УЗ-признаки разрыва аневризмы: забрюшинная гематома (д), жидкость (кровь) в брюшной полости - в кармане Моррисона (е)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi