4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_помощь_детям_и_подросткам_на_догоспитальном_этапе_Принципы

оптимальная организация лечебного процесса (тренированность и четкое распределение обязанностей персонала, наличие минимально достаточного оснащения, специальное место для оснащения).

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.

Принципы оказания СМП детям.

Тактика оказания СМП — средства и методы, направленные на стабилизацию и улучшение работы жизненно важных систем организма с целью создания резерва времени для реализации стратегических задач оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе: оценка симптомов патологического состояния больного (диагноз) - назначение и выполнение экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям (первичное тактическое решение) - уточнение диагноза, определение дальнейших тактических мероприятий оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или его госпитализировать).

Выбор пути введения лекарственных средств определяется тяжестью состояния

концентрации лекарств в кровяном русле: внутриартериальный; внутривенный; интратрахеальный; подъязычный (в мышцы полости рта); внутрикостный; ректальный; внутримышечный; интраназальный; подкожный.

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации

Задача первичной СЛР — налаживание минимально необходимого для поддержания жизни системного кровотока и внешнего дыхания в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.

Задача расширенной реанимации — продолжение комплекса мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой больного в стационар.

Первичная сердечно-легочная реанимацмя

Первичную СЛР на догоспитальном этапе проводят очевидцы на месте возникновения критического состояния без применения медицинского инструментария, медикаментов, кислорода и т.д.

Подготовительный этап первичной СЛР:

•обеспечение максимально безопасных' условий для ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь;

•устранение дальнейшего воздействия повреждающего фактора.

Последовательность действий при первичной СЛР

•Убедиться в безопасности условий реанимации.

•Проверить наличие контакта с ребенком (состояние сознания).

•Если контакта нет, не отвлекаясь от пострадавшего, немедленно попытаться попросить кого-нибудь из окружающих вызвать «скорую медицинскую помощь».

•При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребёнка, следует проводить особенно аккуратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника,

•Убедиться, что в ротовой части глотки нет посторонних предметов или жидкостей (при необходимости освободить от них ротовую часть глотки); запрокинуть голову ребёнка и

11

•Если ребёнок не дышит или делает неэффективные дыхательные движения, провести пять искусственных вдохов.

•Оценить наличие кровообращения у ребёнка: определить пульс на сонной артерии или на плечевой артерии у детей первого года жизни (по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба).

•При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или наличии стойкой брадикардии приступить к непрямому массажу сердца в сочетании с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ).

Техника искусственного дыхания ребёнку старше 1 года

• Сделать вдох, обхватить губами приоткрытый рот ребёнка, при этом зажав ему ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.

•Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления выдыхать воздух, следя за грудной клеткой ребёнка.

•Оторвать губы от лица ребёнка и следить за пассивным выдохом (в течение 1 с), при котором грудная клетка опускается.

•Повторить вдохи до 5 раз.

•Если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжать искусственное дыхание до его восстановления.

Особенности проведения искусственного дыхания у детей первого года жизни

•Обхватить губами нос и рот ребёнка.

•Медленно (в течение 1—1,5 с), равномерно вдыхать воздух до видимого расширения грудной клетки.

•Для пассивного выдоха оставить 1—1,5 с.

•Выполнить пять таких искусственных вдохов.

Техника непрямого массажа сердца

•У детей первого года жизни компрессии грудной кленки следует выполнять двумя пальцами, у детей старше 1 года — одной или двумя руками, в зависимости от их возраста, с замкнутыми в замок пальцами как у взрослых).

•Компрессию проводят в вертикальном направлении на нижнюю треть грудины, при строго горизонталь-ном положении ребёнка на спине.

•Для эффективного закрытого массажа сердца грудную клетку сжимают приблизительно на треть её переднезаднего размера.

•Полностью не отрывая рук (или пальцев), необходимо обеспечить свободное расправление грудной клетки, после чего продолжать компрессии с частотой около 100 в минуту.

•Каждые 15 компрессий следует чередовать с двумя искусственными вдохами.

•При появлении пульса или других признаков кровообращения компрессии грудной клетки прекращают и продолжают искусственное дыхание.

•При появлении эффективного внешнего дыхания искусственные вдохи прекращают, но продолжают контроль и поддержание проходимости дыхательных путей.

Организация работы СМП

В России функционирует система оказания населению СМП, которая включает свыше 3 тыс. станций и отделений скорой помощи, в них работают около 20 тыс. врачей и более 90 тыс. фельдшеров. Ежегодно служба СМП выполняет до 50 млн. вызовов. За последние 10 лет число вызовов увеличилось на 30%.

12

Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой СМП государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации. СМП гражданам России и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней.

При угрозе жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки в ближайшее лечебнопрофилактическое учреждение. В случае отказа должностного лица или владельца

транспортного средства выполнить законное требование медицинского работника о предоставлении транспортного средства для перевозки пострадавшего они несут ответственность, установленную законодательством РФ.

Для оптимального расположения выездных бригад организуют подстанции СМП, в основе границ каждой из них заложен принцип 20-минутной транспортной доступности для оказания экстренной медицинской помощи. В целях улучшения эффективности работы, службы СМП поддерживают тесные контакты с учреждениями и службами, как амбулатории и поликлиники, милиция, ГИБДД, пожарная охрана, МЧС.

Задачи станций СМП (приказ № 100 от 26.03.1999):

I.В режиме повседневной работы

1.Организация и оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары.

2.Проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний, практических навыков медицинского персонала.

3.Развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания СМП населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение качества работы медицинского персонала.

II. В режиме чрезвычайной ситуации:

1.Станция действует по указанию Территориального центра медицины катастроф, который руководствуется документами штаба (управления, комитета) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям.

2.Направляет в зону ЧС выездные бригады СМП согласно плану работы по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;

3.Проводит лечебно-эвакуационные мероприятия пострадавшим при ликвидации

ЧС.

Требования к организации работы подстанций СМП:

полная доступность СМП для населения в любое время суток;высокая оперативность и своевременность оказания всех видов медицинской

помощи на догоспитальном этапе;

обеспечение высокой квалификации медперсонала с целью оказания необходимого объема медицинской помощи всем категориям пострадавших и больных;

обеспечение экстренной госпитализации в соответствующие медицинские учреждения в зависимости от профиля повреждения или заболевания.

Принципы организации службы СМП:

1.По географическому признаку:

городские станции СМП;

сельские пункты, отделения СМП

2.По принципу взаимоотношения со стационарами и типу административного управления (и финансирования):

самостоятельные станции;

объединенные (работающие в составе больниц на правах подразделений):

- в городах — с многопрофильными больницами;

13

-в сельской местности — в составе ЦРБ.

3.На основании принципа оказания экстренной медицинской помощи:

по месту вызова и типу заболевания, травмы, несчастного случая.

4.На основе принципа оказания экстренной медицинской помощи — по степени тяжести повода независимо от места происшествия (напр., экстренные поводы: улица и квартира).

5.По принципу ведомственной принадлежности и финансирования и/или делением на государственную и негосударственную службы СМП.

Три уровня организации работы СМП:

1.одноуровневая (фельдшерская) в сельской местности;

2.двухуровневая (смешанная) в средних городах (врачебная бригада и фельдшерская бригада);

3.трехуровневая (смешанная) в крупных городах (врачебная бригада, специализированная врачебная бригада, фельдшерская бригада).

Вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад определяется приоритетностью вызовов.

Два варианта службы СМП (приказ № 179):

1.Отделения СМП в составе городских, центральных районных и других больницах.

внаселенном пункте с населением менее 50 000 человек организуют.

2.Самостоятельные станции СМП в населенных пунктах.

Количество выездных бригад СМП устанавливается региональными органами управления здравоохранением, но не менее, чем 1 бригада на 10 000 человек.

Объем СМП - безотлагательные лечебно-диагностические мероприятия, направленные на устранение неотложного состояния:

-первая помощь больным и пострадавшим в виде самопомощи и взаимопомощи;

-медицинская помощь – помощь, которую оказывают медицинские работники;

-первая медицинская помощь – оказывается медицинскими работниками при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи;

-квалифицированная медицинская помощь – достаточная медицинская помощь,

оказываемая медицинскими работниками имеющими базовое образование по необходимому профилю, в соответствующих условиях и с применением соответствующего оборудования;

-специализированная медицинская помощь – исчерпывающая медицинская помощь, оказываемая врачом, имеющим дополнительное образование помимо базового), в соответствующих условиях и с использованием соответствующего оборудования

Организация работы СМП в г. Иркутске

МУЗ ГССМП г. Иркутска самостоятельное лечебное учреждение мощностью 55 СП, круглосуточно оказывает СМП больным и пострадавшим, находящимся на территории муниципального образования г. Иркутска. В структуре учреждения 5 подстанций, организованых с расчетом 20-минутной транспортной доступности.

Подстанция №1 (Центральная) мощностью 21 СП, выполняет вызовы на территории Октябрьского района и Правобережного административного округа, численность проживающего населения 188978 человек. Функционируют выездные бригады:

анестезиолого-реанимационные (3), кардиологические (1), неврологические (1), педиатрические (1,6), психиатрические (2), СМП (9,8), фельдшерские (2), по транспортировке (0,6).

Подстанция №2 (Иркутск-II) мощностью 4,3 СП, оказывает СМП на территории Иркутска-II и пос. Жилкино с населением численностью 55776 чел. Расположена по адресу Новаторов, 11. На подстанции функционируют выездные бригады СМП (3,7), педиатрические (0,6).

14

Подстанция №3 (Свердловская) мощностью 16,6 СП, оказывает СМП на территории Свердловского административного округа с населением общей численностью 195270 чел. Расположена по адресу: Жуковского, 21. На подстанции функционируют выездные бригады: анестезиолого-реанимационные (1), кардиологические (1), неврологические (1), педиатрические (2), СМП (10), фельдшерские (0,6).

Подстанция № 4 (Куйбышевская) мощностью 4,7 СП, оказывает СМП на территории Куйбышевского района с населением общей численностью 55473 чел. Расположена по ул.Рабочего Штаба, 4. На подстанции функционируют выездные бригады: педиатрические (1), СМП (3,7).

Подстанция №5 (Ленинская) мощностью 8,4 СП, оказывает СМП на территории микрорайона Ново - Ленино, ст. Батарейная, пос. Кирова, Горького, Вересовка с населением

расчета одна бригада на 13500 детского населения. Медицинский персонал должен пройти специализацию по неотложной помощи. Отделение (кабинет) неотложной помощи ДП оказывает помощь детям на дому, в ДДУ и школах, выполняет в вечернее время повторное наблюдение, активы за тяжелобольными по назначению участкового педиатра, бригад скорой помощи или врачей других специальностей. Задача педиатра состоит в лечении УС, не сопровождающихся острой декомпенсацией функций жизненно-важных органов и систем, но он не выдает больничные листы или справки по уходу. Участковый педиатр должен для оказания экстренной помощи формирует стандартную аптечку по оказанию неотложной помощи на дому.

Перечень лекарственных средств и медицинских предметов для оказания медицинской помощи на дому педиатром

(Приложение №2 к приказу МЗ СССР от 19 января 1983г. № 60. Извлечение из приказа Министерства здравоохранения СССР от 11 ноября 1973г. № 876 «Об обеспечении участковых врачей-терапевтов и педиатров набором медикаментов для оказания экстренной медицинской помощи больным на дому»).

Тестовый контроль итоговый

1.Какой препарат является стартовым для купирования судорожного синдрома у детей?

1.глюконат кальция

2.седуксен

3.аминазин

4.дроперидол

5.хлоралгидрат

2.Какие из перечисленных мероприятий необходимы для выведения из гипогликемической комы?

1.в/венное капельное введение 5% раствора глюкозы

2.в/венное капельное введение 10% раствора глюкозы

3.в/венное струйное введение 10% раствора глюкозы

4.в/венное капельное введение 40% раствора глюкозы с 6-8 ед. инсулина

5.в/венное струйное введение 40% раствора глюкозы

3.В состав литической смеси для купирования гипертермического синдрома входят следующие препараты:

1.аминазин

2.новокаин

3.преднизолон

4.пипольфен

5.промедол

6.дроперидол

4.Для купирования стеноза гортани в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) используются следующие медикаменты:

1.десенсибилизирующие средства

2.миотропные спазмолитики

16

3.бета-адреномиметики

4.М-холиноблокаторы

5.глюкокортикоиды

6.антибиотики широкого спектра действия

5.Для лечения острой сосудистой недостаточности используются:

1.глюкокортикоиды

2.допамин

3.новокаинамид

4.плазма

5.реополиглюкин

6.папаверин

6.Наиболее частая причина острых болей в животе у детей грудного возраста:

1.острый аппендицит

2.инвагинация кишечника

3.острый панкреатит

4.острый холецистит

5.ущемление паховой или пахово-мошоночной грыжи

7.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при острой дыхательной недостаточности включает:

1.обеспечение проходимости дыхательных путей

2.ингаляции кислорода через носовой катетер или через носовую маску (40-60%)

3.при апноэ или выраженной гиповентиляции – искусственное дыхание «рот в рот»

4.ИВЛ

5.введение внутримышечно дыхательных аналептиков

6.обеспечение венозного доступа

8.При развитии анафилактического шока неотложная догоспитальная помощь включает:

1.прекращение введения лекарства или других аллергенов

2.уложить больного на бок

3.ввести адреналин 0,01 мг/кг подкожно

4.ввести внутривенно 0,05% строфантина 0,1-0,3 мл

5.ввести внутривенно преднизолон 2-3 мг/кг

6.ввести внутримышечно супрастин или фенкарол

9.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при приступе бронхиальной астмы включает:

1.максимальный доступ свежего воздуха

2.сальбутамол (вентолин) в виде аэрозоля 0,1-0,15 мг/кг

3.димедрол внутримышечно 0,1 мл/год жизни

4.фенкарол 0,025 через рот

5.преднизолон 1 мг/кг через рот

6.эуфиллин 5-6 мг/кг внутримышечно или внутривенно

10.При выполнении коникотомии с целью экстренного восстановления проходимости дыхательных путей производят:

1.продольное рассечение перстневидного хряща;

2.поперечное рассечение перстневидного хряща;

3.поперечное рассечение тканей между перстневидным и щитовидными хрящами;

4.продольное рассечение 1-го и 2-го колец трахеи.

11.Адреналин является препаратом выбора при:

1.сосудистом коллапсе;

2.кардиогенном шоке;

3.инфекционно-токсическом шоке;

4.декомпенсированной тампонаде сердца;

5.анафилактическом шоке.

17

12.Положение пациента с рвотой во время транспортировки:

1.лежа на спине;

2.лежа на животе;

3.вполоборота;

4.строго сидя;

5.полусидя.

13.Пациента при травме с переломом костей таза транспортируют:

1.лежа на спине;

2.лежа на животе;

3.строго сидя;

4.в положении Тренделенбурга;

5.на спине на щите.

14.Положение пациента с острой сосудистой недостаточностью во время транспортировки:

1.лежа на спине с опущенным головным концом или приподнятым ножным;

2.лежа на животе;

3.вполоборота;

4.строго сидя;

5.на спине на щите.

15.Применение лазикса при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе:

1.необходимо;

2.мало целесообразно.

16.При гипотонии у детей с черепно-мозговой травмой симпатомиметики:

1.необходимо использовать;

2.не используют.

17.На догоспитальном этапе ориентировочный объем жидкости для промывания желудка через зонд у детей при отравлении составляет (мл/кг):

1.5;

2.по 15-20 трехкратно на один цикл;

3.100;

4.200.

18.При укусе ядовитых змей и насекомых необходимо:

1.введение специфических сывороток;

2.циркулярная новокаиновая блокада выше места укуса;

3.в/в введение промедола, димедрола, антибиотиков;

4.обкладывание конечности холодом;

5.инъекция в ранку 0,3 мл 0,1 % р-ра адреналина;

6.иммобилизация конечности;

7.наложение жгута.

19.Реанимационные мероприятия эффективны, если у пациента:

1.суживаются зрачки;

2.определяется сухость кожных покровов;

3.появляется пульсовая волна на сонных артериях;

4.улучшается цвет кожных покровов;

5.расширяются зрачки;

6.имеется видимая экскурсия грудной клетки.

20.Применение лазикса при черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе:

1.необходимо;

2.мало целесообразно

21.На догоспитальном этапе использование наркотических анальгетиков противопоказано:

1.при острой сердечной недостаточности;

2.при коллапсе;

3.при черепно-мозговой травме;

18

4.при подозрении на повреждение органов брюшной полости ("остром животе");

5.при тяжелой острой дыхательной недостаточности;

6.при острой печеночной и почечной недостаточности.

22.В перечень лекарственных средств на дому для оказания медицинской помощи на дому входят все, кроме:

1.адреналин

2.атропин

3.новокаин

4.преднизолон

5.беродурал

Ситуационные задачи

Задача №1.

Бригада «Скорой помощи» вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На передне-боковой поверхности грудной клетки и туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра эрозированные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в 1 мин, ЧСС - 128 ударов в 1 минуту. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9С.

Вопросы:

1.Диагноз?

2.Первая врачебная помощь.

3.Дальнейшая тактика лечения

4.Показана ли госпитализация? Если да, то каковы условия транспортировки?

Задача №2.

Вызов бригады СМП к мальчику 12 месяцев по поводу судорог. Болен 1 день. Прямой контакт со старшим братом, больным ОРВИ. Заболевание началось с повышения Т тела до 38,5С. В течение 6 часов общее состояние существенно ухудшилось. Ребенок стал вялым, отказывается от еды. Повторно, после приема парацетамола, повысилась Т тела до 40С. Отмечались клонические судороги.

При осмотре: общее состояние крайне тяжелое, резко заторможен. Кожные покровы бледные, ―мраморные‖, ногтевые пластины цианотичные, симптом ―белого пятна положительный. Зев и задняя стенка глотки гиперемированы, сухие. Из носовых ходов - слизистого отделяемого нет. Менингеальных знаков нет: с-мы Кернига, Брудзинского отрицательные. Кратковременные тонико-клонические судороги. Дыхание учащено до 70 в 1 минуту. При аускультации легких - дыхание жесткое, равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, учащены до 190 в 1 мин, АД 50/0. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул был, без патологических примесей. Последнее мочеиспускание 6 часов назад. Т тела в подмышечной впадине 39,0С, ректально - 40,5 С.

1.Поставьте диагноз

2.Окажите неотложную помощь

3.Дальнейшая тактика

19

Список литературы

Обязательная

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа,

2007.

2.Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии /Под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.

Дополнительная

1.Васильева Е. И. , Савватеева В.Г. Тактика неотложной помощи детям на догоспитальном этапе: учеб. пособие. - Иркутск: Изд – во ИГМУ, 2009. – 108 с.

2.Вельтищев Ю. Е. Неотложные состояния у детей: справочник / Ю. Е. Вельтищев, В. Е. Шаробаро. - М. : Издательство БИНОМ, 2011. - 512 с.

3.Руководство по скорой медицинской помощи / ред. С. Ф. Багненко. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 816 с. - (Национальный проект " Здоровье ").

4.Участковый педиатр: новое справочное руководство / под ред. М.Ф. Рзянкиной, В.П. Молочного. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 472 с.

5.Цыбулькин Э. К. Угрожающие состояния у детей: Экстренная врачебная помощь: справочник / Э. Цыбулькин. - 2-е изд.перераб., и допол. - СПб. : СпецЛит, 2002 . - 216 с.

Информационное обеспечение

1.Журнал «Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum - http://www.consilium – medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/

2.Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ -

3.Медицинский видеопортал - MED – edu. Ru

4.Московский НИИ педиатрии и детской хирургии - http: //www.рedklin.ru

5.Национальное научно – практическое общество скорой медицинской помощи – www.cito.03.ru

6.НИИ гигиены детей и подростков - www.niigd.ru

7.НЦЗД РАМН - http://www.nczd.ru

8.Педиатрический сервер для родителей - http://www.chado.ru

9.Союз педиатров России – http://www.pediatr-russia.ru

10.Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова - http: // scsml.rssi.ru

20