4 курс / Лучевая диагностика / Современная_лучевая_диагностика_одонтогенных_кист_верхней_челюсти

Министерство здравоохранения Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Методические рекомендации для практических врачей

КАЗАНЬ 2000

Введение

Рентгенодиагностике кист верхнечелюстных пазух посвящено достаточно много работ [Миронюк В.А., 1965, 1967; Файзуллин М.Х„ 1969; Рабухина Н.А., Чупринина Н.М., 1991], в том числе значительное число публикаций из них посвящено диагностике околокорневых кист

[Дмитриева B.C., 1969; Ямашев И.Г., 1973; Foksell К, Sorvari Т.Е, Оksala Е 1974, Spranger, 1973}.

Несмотря на это довольно часто наблюдаются диагностические ошибки при них [Ермолаев И.И., 1964, Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., 1977]. Последнее обусловлено некоторыми особенностями клинического течения кист челюстей и недостаточной рентгенологической семиотикой их. Это касается особенно кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху. Проблема объективной оценки характера и динамики развития таких одонтогенных кист является сложной и недостаточно изученной. Вместе с тем, в выявлении характера возникновения одонтогенных кист, оценки их течения и особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде значительное место занимают лучевые методы исследования [Марус В. А., 1964; Пинус Р.Б., 1968; Корытный Д.А., 1972; Brannon R, 1977].

Лучевые методы диагностики одонтогенных кист верхней челюсти

Одонтогенные кисты верхней челюсти, в том числе и кисты, прорастающие в верхнечелюстную пазуху, изучаются с помощью внутриротовых рентгеновских снимков (дентальный, снимок небной пластинки) рентгенограмм лицевого черепа, выполненных в прямой (лобно-носовой, подбородочно-носовой) я аксиальной проекциях, и томограмм.

Внутриротовые рентгеновские снимки (дентальный, снимок небной пластинки) производятся по показаниям на дентальных аппаратах.

Упакованную рентгенографическую пленку размером 2х3 см или 3х4 см вводят в полость

направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку

При производстве снимка небной кости упакованная рентгенографическая пленка размером 6х8 см прикладывается к небной кости, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно на рентгеновскую пленку через корень носа.

С целью получения снимка в лобно-носовом положении больной укладывается вниз лицом, чтобы лоб и кончик носа прикасались к кассете, размером 18х24 см. Кассета располагается продольно к длиннику с гола. Голова пациента находится на кассете симметрично, без наклонов в ту или иную сторону. Центральный рентгеновский луч направляется через сагиттальную плоскость на уровне глазной щели. При правильной укладке больного на снимке получается одинаковый промежуток между изображениями

вертикальных ветвей нижней челюсти и наружными поверхностями альвеолярных отростков верхних челюстей.

При снимке в подбородочно-носовом положении (передний полуаксиальный снимок) кассета (размером 18х24 см) располагается параллельно длиннику стола. Больной в положении сидя или лежа на животе касается поверхности кассеты подбородком и кончиком носа. При этом центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа на высоте

глазной щели.

Для выявления одонтогенных кист верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху, производят специальный снимок придаточных полостей носа в подбородочноносовом положении. Для этого кассету, размером 18х24 см располагают под углом 10-12 градусов вдоль длинника стола. Положение больного и центрация луча такие же, как при

типичном подбородочно-носовом положении. С кассетой соприкасается только подбородок обследуемого. Рот больного при этом должен быть открытым.

При аксиальном снимке больной укладывается на живот с максимально вытянутым вперед подбородком и шеей. Кассета размером 18х24 см подводится под нижнюю челюсть, что облегчается предварительным укладыванием кассеты на подставку высотой 8-10 см. Сагиттальная плоскость черепа находится перпендикулярно к поверхности кассеты. Центральный луч направляется на брегму под небольшим углом (10 - 12 градусов) в краниокаудальном направлении. Таккой снимок удобнее производить в сидячем положении больного.

Томограммы лицевого черепа во фронтальной плоскости при продольном направлении рентгеновской трубки производятся на глубине от 0 до 4 см через каждые 2 см.

При томографическом исследовании лицевого черепа в боковом положении больного при продольном ходе луча обязательным условием является следующее. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола, при этом рука больного на стороне укладки отводится назад. Томографическая ось центрируется на высоте нижнего края глазницы. Томографическую глубину, проходящую через середину носовой полости, считают нулевой. Томографические срезы производятся на глубине 2, 3, 4, 5 см.

Контрастное исследование непосредственно одонтогенных кист производят путем пункции с отсасыванием содержимого и последующим введением контрастного вещества. Контрастирование верхнечелюстной пазухи производят только в том случае, когда имеет место прорастание кисты в пазуху. Тупым крючком или зубоврачебным зеркалом поднимается верхняя губа. На высоте выпячивания иглой достаточного диаметра, одетой на пустой 10-граммовый шприц, производится прокол слизистой оболочки. Кончик иглы вместе со слизистой оболочкой сдвигается несколько в сторону, а затем продвигается через оболочку кисты в полость. Этот прием необходим для предотвращения вытекания жидкости из полости после извлечения иглы. Рядом таким же образом вкалывается вторая инъекционная игла без шприца. Отсасывается содержимое кисты. В шприц набирается слегка подогретый

иодолипол и вводится в полость кисты через оставленную в ней иглу. Наличие второй иглы обеспечивает свободную циркуляцию воздуха, что способствует легкости выведения кистозной жидкости и введения контрастного вещества, а также избавляет пациента от болезненных ощущений. Иглы извлекаются. Тщательно вытираются капли иодолипола, попавшие на слизистую оболочку и зубы. После наполнения кисты контрастным веществом производится рентгенограмма в двух взаимно перпендикулярных проекциях - фронтальной и боковой.

Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование выполняют в аксиальной и фронтальной плоскостях с шагом томографа 5 мм и толщиной среза 5 мм. Для получения изображения во фронтальной плоскости пациента укладывают на живот с максимально отведенной вперед нижней челюстью. Гентри направляют на необходимый индивидуально подобранный угол в каудальном или проксимальном направлении.

Магнитно-резонансно-томографическое исследование. Обычно используются аксиальная и коронарная проекции, для более точной оценки отдельных состояний добавляются парасагиттальные срезы. Каждая проекция выполняется в спин-эховой последовательности с получением T1- и T2-взвешенных изображений. Исследование проводится толщиной среза 5 мм и таком же шаге томографировапия.

Рентгенологическая и компьютерно-томографическая характеристика одонтогенных кист

верхней челюсти Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что обычные рентгенологические

исследования недостаточны для полноценной диагностики одонтогенных кист [Бардах Я.М. 1956, Марус В.А. 1964, Гуляева М.Г. 1969, Воробьев Ю.И., Котельников М.В. 1985, Рабухина

НА., Чупрынина Н.М. 1991]. В результате проекционных наложений кисты переднего отдела верхней челюсти неизбежно накладываются на верхнечелюстную пазуху. Учитывая особенности расположения латеральных резцов с небным наклоном верхушки, на рентгенограмме кисты от них выявляются только на дентальных снимках. На экстраоральных снимках кисты от латеральных резцов не выявляются, так как плоскость зуба не попадает по ходу рентгеновского луча. Кисты малых размеров, располагающиеся около боковых зубов, теряются на фоне дна верхнечелюстной пазухи, а большие сливаются с ее верхней стенкой. Таким образом, на обычных рентгенограммах иногда трудно бывает решить вопрос о местоположении кисты, особенно при присоединившемся воспалительном процессе. В связи с этим томографический метод исследования при одонтогенных кистах все больше завоевывает признание.

Рентгенологически радикулярная киста представляется в виде овального или округлого дефекта костной ткани с резкими границами. В начальной фазе своего развития радикулярная киста ничем не отличается от обыкновенной гранулемы, но при дальнейшем росте дефект костной ткани принимает большие размеры, распространяется на область нескольких зубов, смещает и раздвигает их корни.

Фолликулярная киста представляет иную рентгенологическую картину. На фоне очага разрежения кости с четкими ровными контурами всегда визуализируется либо вполне сформированный непрорезавшийся зуб, либо зубной зачаток в разных стадиях своего развития.

Наиболее часто такие кисты возникают из фолликулов клыков, очень редко из фолликулов резцов. По мере роста кисты, связанный с ней непрорезавшийся зуб смещается в толщу челюстной кости и теряет свою вертикальную ориентацию. Фолликулярные кисты большей частью содержат по одному комплектному зубу, который отсутствует в зубном ряду- В тех случаях, когда в полости кисты наблюдается несколько зубов, некоторые из них оказываются сверхкомплектными. В зависимости от характера связи зуба с полостью кисты, а также от строения и числа зубов, находившихся в них, различают околокоронковые, околозубные и многозубные фолликулярные кисты.

Нагноение радикулярных кист приводит к изменению их рентгенологической картины. В этих случаях, контуры кисты представляются размытыми, нечеткими, а интенсивность просвещения костного дефекта становится значительно меньше выраженной, чем при ненагноившихся кистах. При этом у некоторых больных в окружности кисты отмечаются участки деструкции костной ткани.

Особый интерес представляет рентгенологическая картина околокорневых кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху. Разрушив нижнюю стенку пазухи и продолжая расти в ней, киста на фоне пневматизированной пазухи выявляется в виде интенсивной гомогенной теки с верхним полукруглым контуром. При заполнении кистой просвета пазухи, последняя представляется гомогенно затемненной на всем протяжении.

По мере заполнения просвета пазухи киста растягивает и истончает ее стенки. Если она исходит от передних зубов, изменения вначале претерпевают передние и медиальные стенки верхнечелюстной пазухи. Кисты коренных зубов деформируют в основном наружную и задние ее стенки. Костные стенки пазухи становятся выпуклыми, размеры ее увеличиваются, и она становится раздутой. Затем стенки резко истончаются, контуры их на рентгенограммах прерываются на ограниченных участках, и, наконец, исчезают. В связи с тем, что кисты,

прорастающие в верхнечелюстную пазуху чаще исходят от коренных зубов, то на

рентгенограмме в первую очередь исчезает нижний отдел наружной стенки и задняя стенка пазухи (наружная линия перекреста Гинзбурга), определяемых на аксиальном снимке черепа. Подобные изменения передней и задней стенок пазухи находят свое отражение на краниограмме лицевого черепа при подбородочно-носовой укладке. Прежде наблюдаемое

гомогенное затемнение пазухи приобретает пятнистый характер - на фоне затемнения появляются нечетко контурированные участки просветления. Иногда киста рентгенологически проявляется интенсивной кольцевидной тенью на фоне верхнечелюстной пазухи.

При дальнейшем росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи образуется костная перегородка между одонтогенной кистой и уменьшенным просветом верхнечелюстной пазухи, происхождение которой до сих пор остается невыясненным. При проведении обследований было установлено, что дефекты в тех или иных костных стенках верхнечелюстной пазухи обнаруживаются даже в тех случаях, когда киста еще занимает незначительную часть объема верхнечелюстной пазухи, т.е. когда большая часть объема пазухи остается свободной. Несмотря на это, киста не распространяется в полость пазухи, а истончает и перфорирует ее костные стенки. Причиной этому является костная перегородка, которую удается обнаружить довольно часто во время оперативного вмешательства. Возникшая костная перегородка изменяет условия роста кисты, и последняя начинает оказывать давление на другие костные стенки верхнечелюстной пазухи, расположенные ниже и лишенные надкостницы, вызывая в них атрофические изменения.

Более полно взаимоотношение корней зубов с кистозной полостью определяется на томограмме, произведенной в сагиттальной или косой проекциях. На томограммах, благодаря размазыванию теней костных образований, находящихся выше и ниже исследуемого слоя, получается изолированное изображение интересующей области. Томограммы являются особенно ценными при исследовании верхнечелюстных пазух, на которых удавалось выявить даже незначительное прорастание кисты и четко определяются все описанные изменения. На томограмме отчетливо видно, что нижняя стенка правой верхнечелюстной полости выпячивается, но целостность ее не нарушается, реактивных изменений со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилежащей к кисте, не обнаруживается. Преимущество томографического исследования заключается в определении истинного соотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой.

Томограмма позволяет также точно установить локализацию кисты и степень истончения костных стенок. Наиболее трудна рентгеновская диагностика околокорневых кист, развивающихся в области боковых зубов верхней челюсти. Если клыки еще можно выявить, то премоляры четко не выявляются как на внутриротовых, так и на экстраоральных снимках, так как являются краеобразующими.

Томограммы способствуют определению кисты в верхнечелюстной пазухе, состояние прилежащей к ней слизистой оболочки, степень истончения стенок верхнечелюсной пазухи. Более детальное изучение всех выше перечисленных признаков, выявляемых на продольных томограммах, дополняются компьютерно-томографическим исследованием.

Информативность рентгенологического исследования верхнечелюстной пазухи значительно повышается при их контрастировании. Введение водорастворимого контрастного препарата в верхнечелюстную пазуху позволяет определить состояние их стенок, форму и величину просвета, выявить кисту, провести дифференциальную диагностику различных видов кис г, определить утолщение слизистой оболочки, скорость оттока содержимого из пазухи и проследить за динамикой процесса при проведении лечения. Для рентгенографии больших размеров кист верхней челюсти также целесообразно использовать рентгеноконтрастное исследование, так как наложение суммационных теней затрудняет интерпретацию снимка.

Планирование хирургического лечения и определение его результатов зависят от точного

определения степени распространения патологического процесса, деструктивных изменений костных стенок верхнечелюстной пазухи при прорастании кисты в нее. Все выше описанные параметры и оценка послеоперационного периода становятся более достоверными только в случаях применения компьютерной томографии.

Плотность кист по шкале Хаунсвилда составляет от 27 до 63 ед.Н и зависит от содержимого (серозного, гнойного, холестеатомного). Приближение плотности кисты к 40 ед.Н с наличием пузырьков воздуха указывает в пользу гнойного процесса. При небольших размерах одонтогенных кист характерным признаком является формирование костного ободка вокруг кисты и непосредственная связь ее с корнями зубов, представленных на компьютерно-томографических изображениях в виде дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты, примыкающего к верхушке корня пораженного зуба ( или к месту отсутствующего зуба). Внедрение одонтогенных кист в верхнечелюстную пазуху происходит с разрушением нижней стенки пазухи и внедрением кисты в ее полость. Киста на фоне пневматизированной пазухи выявляется в виде интенсивной гомогенной тени с полукруглым четким контуром. При заполнении кистой пазухи, последняя представлялась гомогенно затемненной, и только у некоторых больных остается неправильной треугольной формы просветления в области верхнелатерального и верхнемедиального отделов пазухи, которые потом исчезают. При этом затемнение пазухи становится таким, как при выпотном гайморите. При кистах, исходящих от передних зубов, первоначальным изменениям подвергаются переднемедиальная стенка пазухи. Кисты же коренных зубов деформируют, в основном, наружную и задние стенки, что выявляется на РКТ. Динамика компьютерно-томографических исследований показала, что начальная стадия внедрения кисты в пазуху сопровождается истончением нижней стенки пазухи, с последующей деструкцией ее. Помимо деструкции стенок верхнечелюстной пазухи при больших размерах кист на компьютерной томограмме отмечается еще деструкция альвеолярных и небных отростков. При увеличении размеров кисты в процесс вовлекаются чаще всего передне-наружная стенка пазухи, далее медиальная и только потом задняя. При очень больших размерах кист имеет место разрушение нижней, передней и наружной стенок, вплоть до полного исчезновения нижних отделов наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя стенка, в основном, истончается. В наших наблюдениях разрушений задней стенки верхнечелюстной пазухи не отмечалось.

С целью оценки диагностических возможностей РКТ и МРТ в диагностике одонтогенных киcт и их последствий была проведена корреляция их. В результате проведенных исследований нами выработан алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху.

При подозрении на одонтогенную кисту, прорастающую в верхнечелюстной синус, обследование больных начинают с обзорной рентгенографии лицевого черепа в подбородочно-носовом положении, позволяющей выявить одонтогенные кисты, исходящие из определенных зубов. Даже по обычному снимку имеется возможность провести дифференциальную диагностику фолликулярной и радикулярной кисты. Для радикулярной кисты были характерны следующие признаки, округлый или овальный дефект костной ткани с резкими границами. По периферии выявляется ободок костной ткани, имеющий четкие контуры и небольшую толщину. В полости кисты может находиться корень одного или нескольких зубов. Пульпа «причинного» зуба, как правило, полностью некротезирована; рентгенологически фолликулярная киста напоминает радикулярную. Однако если последняя располагается в области верхушки зуба, то первая включает в себя коронку не прорезавшегося, но вполне сформировавшегося или сверхкомплектного зуба.

В последующем по показаниям проводят рентгеноконтрастное исследование с целью определения объема одонтогенной кисты, заполняющей верхнечелюстную пазуху,

локализацию и место ее формирования К современным компьютерно-томографическим исследованиям прибегают в осложненных случаях одонтогенных кист, а именно при истончениях стенок верхнечелюстных пазух и деформациях ее, при прорастаниях одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху и при воспалигельном процессе содержимого кисты. Компьютерно-томографическое исследование позволяет выбрать метод лечения (консервативное или оперативное) и при оперативном вмешательстве определить тактикустратегию лечения.

Таким образом, в заключение можно отметить, что РКТ является ведущим методом лучевой диагностики осложненных одонтогенных кист, позволяющим выявлять динамику их развития. В свою очередь, компьютерно-томотрафическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между одонтогенными и ретенционными кистами, полипами, остеомами, воспалительными процессами придаточных пазух с выпотеванием жидкости. РКТ позволяет определить состояние стенок верхнечелюстной пазухи (истончение, деформация, деструкция с поражением смежных органов (элементы верхней челюсти, носовая полость)). Целенаправленное исследование одонтогенных кист позволяет выявлять и другие патологические изменения верхнечелюстной пазухи Компьютернотомографическое исследование способствует определению объема оперативного вмешательства, тактики производства операции и контролю в послеоперационном периоде.

МРТ показана в тex случаях, когда после проведения РКТ возникает потребность в дополнительной информации, так как она облегчает дифференцирование между опухолевым и воспалительным процессом. Мультиплинарность методики обеспечивает их лучшую пространственную ориентировку. МРТ не имеет преимуществ перед РКТ в диагностике синуситов, вместе с тем она рекомендуется при опухолях (в частности, для выявления их внутричерепного распространения).