4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенография_в_диагностике_заболеваний_органов_грудной_клетки (1)

Диагноз грибкового поражения легких устанавливается только при комплексной оценке данных всех методов исследования – рентгенологического (с применением РКТ), микробиологического, иммунологического, морфологического.

К редким заболеваниям, которые проявляются инфильтративными изменениями в легких, относятся бронхиолоальвеолярный рак легкого (раздел 10), криптогенная организующаяся пневмония (раздел 22), лекарственные поражения легких (раздел 23).

Схожую с пневмонией рентгенологическую картину могут иметь и легочные эозинофилии – группа заболеваний, характеризующихся инфильтративными изменениями в легких в сочетании эозинофилией ткани легкого и/или периферической крови. Чаще встречается простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера). Это состояние может быть обусловлено лекарственными препаратами, гельминтозами, пищевой аллергией, грибковыми заболеваниями (в том числе аллергическим бронхолегочным аспергиллезом), а также развиваться на фоне бронхиальной астмы, аллергического ринита. Клинические проявления простой легочной эозинофилии выражены слабо или отсутствуют, пациентов могут беспокоить кашель, небольшое повышение температуры, в крови определяется умеренная эозинофилия. На рентгенограммах выявляются нестойкие («летучие»), «мигрирующие» инфильтраты. Инфильтраты могут быть одиночными или множественными, форма их неправильная, либо овальная или округлая, контуры нечеткие. Располагаются инфильтраты в периферических отделах легких, чаще они не соответствуют границам легких, редко принимают форму сегментарных и долевых затемнений. Инфильтраты обычно исчезают в сроки от 2 - 5 дней до 2 недель (не более 4 недель), возможно их спонтанное разрешение [13, 18, 23, 24].

В этом разделе также следует остановиться на рентгенологических изменениях в легких, обусловленных вирусной инфекцией. Поражение легких могут вызывать вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторносинцитиальный вирус, при иммунодефиците – цитомегаловирус, вирус герпеса, кори. При вирусной инфекции изменения на рентгенограмме могут отсутствовать. В других случаях выявляется усиление и деформация интерстициального компонента легочного рисунка в виде появления ретикулярных, линейных теней в прикорневых отделах легких с двух сторон (рисунок 2.18), возможно появление интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» и множественных мелкооочаговых теней, которые лучше выявляются при РКТ. При присоединении бактериальной инфекции обычно определяются участки альвеолярной инфильтрации. После перенесенной во взрослом возрасте ветряночной пневмонии в легких могут определяться множественные мелкие кальцинаты, преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей [3, 4, 16].

Рисунок 2.18. Проявления респираторной вирусной инфекции. С двух сторон в легких видны линейные тени,

легких. Снижена прозрачность в субплевральных отделах легочных полей. С учетом

31

Раздел 3. Инфекционные деструкции легких

Инфекционные деструкции легких – группа неспецифических воспалительных процессов, основным признаком которых является гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с образованием полостей деструкции. К инфекционным деструкциям легких относятся абсцесс, гангрена легкого и гангренозный абсцесс (промежуточная форма между абсцессом и гангреной легкого) [5, 9, 28]. Острый абсцесс и гангрена легкого вызываются стафилококками,

грамотрицательными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae), неспорообразующими анаэробами (бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки). По этиологии инфекционные деструкции могут быть постпневмонические, посттравматические, обтурационные (при обтурации бронха опухолью или инородным телом), гематогенные (возникшие в результате сепсиса), аспирационные (при аспирации желудочного содержимого). Способствуют развитию инфекционных деструкций легких состояния, предрасполагающие к аспирации содержимого ротоглотки – алкоголизм, наркомания, эпилепсия, ЧМТ, нарушения мозгового кровообращения. Предрасполагающими факторами также являются ХОБЛ, иммунодефицитные состояния. Большое значение в развитии инфекционных деструкций имеют гиповентиляция, нарушение кровообращения в легком (в том числе при ТЭЛА с образованием инфаркта в легком [5]).

Клинически инфекционные деструкции легкого проявляются кашлем с гнойной мокротой, болью в грудной клетке на стороне поражения, одышкой, повышением температуры тела, часто гектического типа с ознобом и интоксикацией. Прорыв гнойника в бронх обычно сопровождается откашливанием большого количества мокроты, после этого снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации. В легком выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, разнокалиберные хрипы, в крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Абсцесс легкого – участок некроза легочной ткани с полным отграничением его от окружающих тканей пиогенной капсулой и последующим гнойным расплавлением с формированием полости, содержащей гной. Абсцесс чаще одиночный и занимает 1 – 2 сегмента легкого. Множественные абсцессы легких обычно возникают гематогенным путем и, по сути, представляют собой септические эмболии легких (раздел 2). При абсцессе легкого площадь некроза и образующейся полости деструкции больше площади перифокальных инфильтративных изменений (в отличие от деструктивной пневмонии, где соотношения обратные).

Гангрена легкого – обширный участок некроза легочной ткани без ограничения с тенденцией к распространению. Процесс чаще захватывает все легкое, либо долю целиком или несколько долей. Для гангрены характерно наличие множественных полостей деструкции, содержащих секвестры - фрагменты некротизированной ткани

Гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена легкого) – промежуточная форма инфекционной деструкции, характеризуется частичным ограничением обширного участка некроза от окружающей легочной ткани воспалительным валом без тенденции к распространению. Процесс обычно распространяется в пределах доли легкого. В отличие от неосложненного абсцесса, в полости гангренозного абсцесса определяются секвестры. При благоприятном течении формируется ограничивающая некроз пиогенная капсула, а секвестры расплавляются, при неблагоприятном течении процесс переходит в гангрену легких.

32

Различают острые абсцессы (продолжительность заболевания до 2 – 3 месяцев) и хронические абсцессы (продолжительность заболевания более 2 – 3 месяцев). Для абсцессов характерно поражение задних сегментов легкого (S 2, 6, 9, 10), чаще они развиваются справа, в верхней доле. Размеры абсцессов составляют 3 – 10 см (обычно не менее 3 см, что имеет определенное значение для дифференциальной диагностики с туберкуломой и периферическим раком легкого). Выделяют следующие стадии развития острого абсцесса легкого (рисунок

3.1):

Рисунок 3.1. Схематичное изображение стадий развития острого абсцесса легких. 1 – недренированный абсцесс. 2

– появление полости распада неправильной формы после прорыва в бронх. 3 – частично дренированный абсцесс с горизонтальным уровнем содержимого в полости. 4 – остаточная полость (ложная киста легкого).

1. Недренированный абсцесс (до прорыва в бронх). На рентгенограмме характеризуется инфильтративной тенью округлой, овальной формы с нечёткими, размытыми контурами. Инфильтрат крупных размеров часто имеет неправильную форму или приобретает форму пораженных сегментов легкого. Структура тени однородная, она может отличаться более высокой интенсивностью по сравнению с тенью обычного пневмонического инфильтрата (рисунки 3.2а, 3.7а) так при абсцессе происходит некроз легочной ткани и её гнойное расплавление. Для абсцесса нехарактерен симптом «воздушной бронхографии».

Рисунок 3.2а. Недренированный абсцесс нижней доли правого легкого, рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях. Справа определяется высокоинтенсивный, однородный инфильтрат, занимающий почти всю нижнюю долю.

33

Рисунок 3.2б. Рентгенограммы, выполненные через неделю после рентгенограмм на рисунке 3.2а, демонстрируют частично дренированный гангренозный абсцесс. Нижнюю долю справа занимает большая полость с горизонтальным уровнем содержимого. Секвестры в полости видны пристеночно, также они «нарушают» ровный горизонтальный уровень содержимого в полости.

В случае осложненного течения пневмонии можно заподозрить формирование абсцесса, если тень инфильтрата в легком становится более интенсивной и однородной. При расположении абсцесса в верхней доле над междолевой плеврой может определяться симптом «провисания» плевры (рисунок 3.5), для абсцесса характерно увеличение объема пораженного участка легкого.

2. Частично дренированный абсцесс (после прорыва в бронх). Тень абсцесса становится неоднородной за счёт поступления воздуха, определяется одна или несколько небольших полостей распада – в инфильтрате появляются участки просветления (рисунок 3.3).

Рисунок 3.3. Абсцесс верхней доли левого легкого. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в левой боковой проекции. В верхней доле слева – инфильтрат с двумя полостями распада.

34

Полости распада в абсцессе в дальнейшем увеличиваются в размерах, сливаются между собой, образуется одна крупная полость с горизонтальным уровнем содержимого. Внутренние контуры полости вначале неровные за счёт неравномерного отторжения некротизированных тканей, наружные контуры абсцесса нечёткие. По мере отторжения некротических масс внутренние стенки полости становятся более ровными, толщина стенки уменьшается (рисунок 3.4). Для обычного абсцесса (в отличие от гангренозного) характерно относительно быстрое образование одной крупной полости с горизонтальным уровнем содержимого.

Рисунок 3.4. Динамика абсцесса верхней доли справа. а – полость имеет неровные внутренние контуры за счёт неравномерного отторжения некротических масс. б – рентгенограмма выполненная через неделю. Внутренние стенки полости ровные, в полости определяется горизонтальный уровень содержимого.

Наружные контуры абсцесса по мере его ограничения от окружающей ткани становятся более чёткими и ровными. Окружающая абсцесс легочная ткань изменена – в ней определяется перифокальная инфильтрация. Иногда на расстоянии от абсцесса определяются «отсевы» в виде очаговых теней.

Если функция дренирующего бронха нарушена, образуется блокированный абсцесс, в этом случае гнойное содержимое и некротические массы (секвестры) в полости абсцесса сохраняются. Определяется округлый или овальный инфильтрат с нечёткими контурами, чаще неоднородной структуры. Для диагностики в этом случае целесообразно использовать РКТ.

3. Дренированный абсцесс. При благоприятном течении абсцесса полость его очищается от содержимого и уменьшается, исчезает перифокальная инфильтрация. В итоге образуется тонкостенная «сухая» полость, которая в дальнейшем либо уменьшается в размерах и на её месте образуется участок фиброза, либо сохраняется остаточная полость (рисунок 5.2). Если проходимость дренирующих бронхов нарушается, то возможно повторное инфицирование остаточной полости и заполнение её гнойным содержимым.

Гангренозный абсцесс характеризуется более медленным расплавлением некротических масс, а также наличием в полости распада секвестров. Внутренние контуры полости гангренозного абсцесса неровные, бухтообразные. При появлении жидкостного содержимого в полости дополнительные тени секвестров могут «нарушать» ровный горизонтальный уровень жидкости (рисунок 3.2б).

35

При гангренозном абсцессе иногда определяется несколько полостей с содержимым (рисунок 3.5). При благоприятном течении гангренозного абсцесса образуется одна большая полость, секвестры расплавляются, в полости увеличивается количество содержимого и образуется крупный абсцесс.

Рисунок 3.5. Инфекционная деструкция по типу крупного гангренозного абсцесса в верхней доле слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. В верхней доле слева определяются полости распада неправильной формы с секвестрами, горизонтальные уровни содержимого (обозначены стрелками). б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Указателями отмечена междолевая плевра, смещенная вниз (симптом «провисания плевры»). В данном случае существует риск развития гангрены легкого.

В ряде случаев проводится дифференциальная диагностика абсцесса с периферическим раком легкого с распадом (раздел 10), или с туберкулезным процессом, протекающим с образованием полостей – инфильтративным туберкулезом в фазе распада, фиброзно-кавернозным туберкулезом (раздел 4). Для инфильтративного туберкулеза с образованием каверны характерны менее выраженные клинические проявления, более частая локализация патологических изменений в 1, 2, 6 сегментах легкого, наличие очагов отсева. При фибрознокавернозном туберкулезе определяются выраженные фиброзные изменения вокруг толстостенной полости (каверны), уровень жидкости в каверне встречается редко, характерен полиморфизм изменений (наличие «старых», плотных фиброзных очагов, кальцинатов и более «свежих» очагов).

При гангрене легкого поражается все легкое, либо доля целиком или несколько долей, воспалительный процесс может переходить через междолевую плевру. На рентгенограмме чаще определяется тотальное затемнение гемиторакса, на фоне которого определяются множественные просветления неправильной формы за счёт полостей деструкции. Полости увеличиваются в размерах, сливаются, в них определяются секвестры, количество жидкости в полостях распада обычно небольшое. Площадь поражения в динамике увеличивается.

Хронический абсцесс может формироваться непосредственно из острого абсцесса, а также в результате повторного инфицирования остаточной полости. Формированию хронического абсцесса способствует нарушение дренирования полости абсцесса, наличие в полости абсцесса секвестров, большие размеры

36

полости. Рентгенологическая картина хронического абсцесса зависит от того, сохранена ли проходимость дренирующего бронха. При сохранении проходимости дренирующего бронха определяется полость абсцесса с неровными внутренними контурами, полость может быть многокамерной. Вокруг хронического абсцесса в легком выявляются фиброзные тяжи, участки фиброза неправильной формы, бронхоэктазы, утолщенная плевра, пораженный участок легкого уменьшается в размерах. В период обострения в полости абсцесса определяются горизонтальные уровни содержимого (рисунок 3.6), секвестры, вокруг полости возможно появление инфильтрации.

Рисунок 3.6. Хронический абсцесс средней доли справа. На рентгенограммах в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях в средней доле определяется полость неправильной формы с неровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем содержимого (период обострения). в, г - рентгенограммы в прямой и правой боковой проекции, выполненные после курса лечения. Содержимого в полости не выявляется. На всех рентгенограммах обращают на себя внимание фиброзные изменения средней доли, деформация и «подтянутость» правого купола диафрагмы плевральными сращениями.

37

При нарушении проходимости дренирующего бронха из полости хронического абсцесса вытесняется воздух и на рентгенограмме абсцесс определяется как округлое образование или сегментарное, долевое затемнение. Дифференциальная диагностика хронических абсцессов иногда трудна, особенно с распадающимся периферическим раком легкого. Большое значение в этом случае имеет использование РКТ и других методов обследования.

Инфекционная деструкция легкого может осложниться прорывом гнойника в плевральную полость, в результате чего развивается гидропневмоторакс (точнее - пиопневмоторакс) и эмпиема плевры (рисунок 3.7, также раздел 14).

Рисунок 3.7. Инфекционная деструкция правого легкого с осложненным течением. а – справа в верхней доле виден однородный инфильтрат с высокой интенсивностью тени. б – рентгенограмма, выполненная через 5 дней. Справа определяется пневмоторакс и выпот в плевральной полости, тень средостения смещена влево. Слева в легком появилась инфильтрация. в – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы. Край поджатого пневмотораксом легкого обозначен пунктирной линией, в легком выявляются небольшие полости деструкции (стрелки). Картина соответствует инфекционной деструкции правого легкого, осложнившейся пневмогидротораксом (эмпиемой плевры).

в

38

Рисунок 3.7г. Инфекционная деструкция правого легкого с осложненным течением. Рентгенограмма после дренирования плевральной полости справа. Пневмоторакс справа уменьшился, смещения средостения нет, справа определяется подкожная (стрелки) и межмышечная (указатели) эмфизема.

Рисунок 3.7д. Рентгенограмма через 3 дня. Пневмоторакса, подкожной и межмышечной эмфиземы не определяется. Справа определяется полостное образование с секвестром и горизонтальным уровнем содержимого (стрелка) В этом случае необходимо дифференцировать абсцесс легкого и эмпиему плевры справа.

К осложнениям инфекционных деструкций легких также относятся легочное кровотечение, аспирационное воспаление в противоположном легком, гнойный медиастинит, пневмомедиастинум. Медиастинит характеризуется расширением тени средостения, при инфильтрации прилежащих отделов легких контур

39

средостения становится нечётким. Формирование абсцесса средостения проявляется горизонтальным уровнем газ/жидкость в проекции срединной тени. Множественные мелкие просветления на фоне расширенной тени средостения обусловлены воздушными полостями при флегмонозном медиастините [9, 10]. При развитии медиастинита также могут определяться признаки пневмомедиастинума (раздел 17). Ведущая роль в диагностике медиастинита принадлежит РКТ.

Деструктивная (абсцедирующая) пневмония характеризуется появлением полостей деструкции на фоне инфильтрации легочной ткани. В этом случае инфильтративные изменения в легком преобладают по площади над деструктивными. Полости множественные или одиночные, вначале они имеют нечёткие и неровные контуры (рисунок 3.8), в полостях возможно появление горизонтального уровня содержимого. Деструкция характерна для стафилококковой пневмонии, инфекции Klebsiella pneumoniae. Иногда при стафилококковой деструктивной пневмонии в легком формируются тонкостенные полости, напоминающие кисты. В процессе развития деструктивной пневмонии может сформироваться крупная полость распада и рентгенологическая картина в итоге становится схожей с абсцессом. В отличие от деструктивной пневмонии, при гангрене легкого процесс прогрессирует, переходит на соседние доли, в полостях деструкции определяются секвестры, состояние пациентов тяжелее.

Рисунок 3.8. Деструктивная пневмония. Рентгенограммы выполнены с интервалом 5 – 7 дней. а – слева в верхней доле распространенная, однородная инфильтрация. б – инфильтрация уменьшилась по однородности, на её фоне определяются полости распада с неровными контурами, неправильной формы (стрелки). в – полости распада хорошо видны на фоне уменьшения инфильтративных изменений.

в

40