4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноанатомия_скелета_Лагунова_И_Г_
.pdfРис. 78. Полость носа.
а — сагиттальный распил (вид на боковую стенку); б — отверстия околоносовых пазух (схема); в — фронтальный распил (вид сзади).
Между носовой перегородкой и краями раковин с обеих сторон остается узкое пространство, называемое общим ходом носа. Под каж дой раковиной образуются продольно идущие парные носовые ходы — верхние, средние и нижние. В них открываются все околоносовые па зухи, а также ячейки решетчатого лабиринта (рис. 78, б). Верхние но совые ходы короче и уже остальных, располагаются только в заднем отделе полости, достигая клиновидно-небного отверстия, открывающе гося в крылонебные ямки (1). В эти ходы открываются задние ячейки решетчатого лабиринта (2) и над верхней носовой раковиной у заднего ее конца (в клиновидно-решетчатый карман) — отверстия клиновидной пазухи (3). В средние ходы, которые значительно длиннее и шире, че рез решетчатую воронку открываются лобные пазухи (4) и передние ячейки решетчатого лабиринта (5), а также его средние ячейки (6),
153
верхнечелюстные пазухи (7). Нижние носовые ходы между нижними раковинами и дном носовой полости самые длинные и широкие. В их переднем отделе открываются слезно-носовые каналы. Дно носовой по лости образовано верхней поверхностью твердого неба, отделяющего носовую полость от ротовой.
П о л о с т ь |
р т а |
имеет только одну костную |
стенку — крышу, или |
твердое небо. |
Все |
остальные стенки образованы |
мягкими тканями. |
Твердое небо ограничивает полость рта сверху, спереди и с боков. Пе редняя (большая) часть твердого неба образована небными отростка ми верхних челюстей, задняя (меньшая) — горизонтальными пластин ками небных костей. Спереди и с боков небо ограничено альвеолярны ми отростками верхних челюстей. Посредине твердого неба проходит срединный шов, соединяющий его правую и левую половину, а ближе кзади его пересекает поперечный шов, соединяющий небные отростки челюстей с горизонтальными пластинками небных костей. У переднего конца срединного шва расположены добавочные резцовые кости (ко торые и у взрослого могут остаться несиностозированными) и отвер стия (1—2) резцового канала, который ведет в передний отдел носо вой полости и открывается на дне ее 2 отверстиями по бокам носового гребня.
В задненаружном отделе неба располагаются большие небные от верстия и 1—2 малых небных отверстия; все они служат для прохож дения сосудов и нервов. Задний свободный край твердого неба образу ют нижние стенки хоан.
Г л а з н и ц ы , и л и о р б и т ы , — парные полости, где помещается орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой, располагаются по бокам от верхней части носовой полости, книзу от боковых частей передней черепной ямы и кпереди от боковых частей средней черепной ямы. По форме они приближаются к четырехуголь ной усеченной пирамиде, вершиной направленной кзади и медиально так, что их оси сходятся на уровне турецкого седла. Основание пира миды, обращенное наружу, образует вход в глазницу и имеет круглые края (рис. 79, а) — надглазничный и нижнеглазничный. В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, или крышу, нижнюю, или дно, на ружную и внутреннюю.
Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости (1), а задний ее участок — малым крылом клиновидной кости (2). Наруж ная стенка в заднем отделе образована глазничной поверхностью боль шого крыла клиновидной кости (3), в переднем — глазничной поверх ностью скуловой кости (4). Нижней стенкой являются глазничная по верхность скуловой кости, глазничная поверхность верхней челюсти (5)' и сзади глазничный отросток небной кости (6). Внутренняя стенка об разована слезной костью (7), глазничной пластинкой решетчатой ко сти (8) и латеральной поверхностью тела клиновидной кости (9). У вершины пирамиды в верхневнутреннем углу глазницы, на границе верхней и боковых стенок располагаются отверстие зрительного канала (10) и широкая короткая верхнеглазничная щель (11), которыми глаз ница сообщается со средней черепной ямой.
В нижнем углу, на границе боковой и нижней стенок, между краями большого крыла и нижней челюсти, доходя до скуловой кости, распо лагается продольно узкая и длинная нижнеглазничная щель (12), сое диняющая глазницу с подвисочной и крылонебной ямками. Подвисоч ная (13) и крылонебная (14) ямки с крыловидно-небным отверстием,
154
Рис. 79. Глазница.
а — вид спереди; б — вид сбоку (скуловая дуга удалена, видны крылонебная, подви сочная и височная ямки).
соединяющим ее с носовой полостью (15), располагаются кзади и кни зу от глазницы. Снаружи глазница граничит с височной ямкой (16), которая отделена от подвисочной подвисочным гребешком клиновидной кости (17). На дне глазницы начинается бороздой нижнеглазничный канал, открывающийся на наружной поверхности верхней челюсти (18). Через него в стенке глазницы проходят сосуды и нервы. На внутрен ней стенке глазницы проходят сосуды и нервы. На внутренней стенке глазницы, по краям лобно-решетчатого шва имеются дв,а решетчатых отверстия — переднее и заднее (19). В передневерхнем отделе распо лагаются ямка слезного мешка и "слезная борозда (20), переходящая в носослезный канал, а несколько кнутри — блоковая ямка и ость, где прикрепляется мышца глазного яблока. Внутренние стенки глазницы гладкие, покрытые надкостницей, которая здесь носит название «периорбита». Наружные края глазницы образуются лобной костью и ее скуловым отростком, верхней челюстью и ее лобным отростком, скуло вой костью. Сзади к глазнице примыкают подвисочная и крылонебные ямки (рис. 79, б).
Крылонебная ямка образована задней подвисочной |
поверхностью |
верхней челюсти (спереди), крыловидным отростком |
клиновидной |
кости (сзади), наружной поверхностью вертикальной |
пластинки (ее |
пирамидальным отростком) небной кости (медиально) и нижней по
верхностью тела и части большого крыла клиновидной |
кости |
(свер |
||
ху). В верхнем отделе она через нижнюю глазничную щель (12) |
сооб |
|||
щается с глазницей, через крыловидно-небное |
отверстие |
(15) — с но |
||
совой полостью, через |
круглое отверстие — со |
средней черепной |
ямой |
|
и через крыловидный |
канал — с наружной |
поверхностью основания |
черепа. В нижнем отделе ямка сужается и переходит в большой неб ный канал, открывающийся большим и малым небными отверстиями на твердом небе. В верхнем отделе крылонебная ямка под углом переходит в подвисочную ямку (13). Спереди подвисочная ямка огра-
155
ничена задней частью бугра верхней челюсти и через нижнеглазничную щель также открывается в глазницу. Верхняя стенка образована сред ней частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости, а медиальная — латеральной пластинкой крыловидного отростка ее. Обе ямки снаружи замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой ду гой. Подвисочная ямка переходит в височную (16), располагающуюся, на нижнебоковой наружной поверхности свода черепа, и отделена от нее подвисочным гребешком клиновидной кости (17).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЧЕРЕПА
Рентгенокраниология является самым трудным разделом рентгеноанатомии. Это обусловлено сложностью анатомического строения черепа и составляющих его частей и сложностью скиалогического вос произведения черепа как объемного образования, заключающего в се бе анатомические детали.
Первыми |
попытками рентгенологического |
изучения черепа были |
|
снимки его |
мацерированных костей. Уже через несколько |
месяцев |
|
после открытия рентгеновских лучей такие |
снимки были |
сделаны |
В. Н. Тонковым. Анатом и антрополог Welcker первым применил рент генографию черепа для отождествления личности и в 1896 г. этим ме тодом опознал череп Шиллера [Рохлин Д. Г., 1965]. В дальнейшем ме тод рентгеноанатомического анализа путем сопоставления анатоми ческих препаратов и рентгеновских снимков с ним, снимков мацерированного черепа и снимков черепа живых людей в тех же проекциях позволил изучить и анатомически обосновать особенности рентгенов ского изображения черепа в зависимости его от условий проекции.
Основное требование рентгенологического исследования (производ ство снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях) остается в силе и при исследовании черепа, но поскольку череп по форме при ближается к шару, его исследование может быть произведено в трех взаимно перпендикулярных проекциях, соответствующих трем основным анатомическим плоскостям черепа (см. рис. 69): сагиттальной, гори зонтальной (физиологическая горизонталь) и фронтальной (ушная вертикаль). Эти три плоскости являются исходными при всех сним ках черепа и его отделов.
Скиалогические закономерности при рентгенологическом изучении черепа приобретают особое значение (см. рис. 4—10). Более четкое изображение деталей, располагающихся ближе к пленке, увеличение размеров и потеря четкости деталей, удаленных от нее, в силу значи тельного объема черепа играют большую роль. Еще большее значение имеют дивергенция лучей и феномен параллакса. Основное правило (делать снимки центральным лучом во избежание искажения изобра жения) выполняется и при снимках черепа, но из-за большого объема черепа и множества деталей, составляющих его, избежать этого иска жения не всегда удается. Для каждой проекции в черепе имеются краеобразующие зоны, к которым лучи проходят тангенциально и отоб ражают поверхность объекта, центральная зона, где детали находятся ортоградно по ходу центрального луча и дают наиболее правильное изображение, и промежуточные зоны, располагающиеся между ними с разной степенью проекционного искажения. Эти зоны не являются по-
156
стоянными и могут переме щаться при изменении соот ношений между централь ным лучом и объектом, что используется целенаправ ленно при снимках в раз ных проекциях. Наилучшие условия для изучения той или иной детали создаются тогда, когда в одной проек ции она располагается в краеобразующей зоне, а в другой — в центральной.
При снимках черепа в |
Рис. 80. Краеобразующие зоны черепа в обзорных |
||||
основных |
обзорных |
проек |
|||
проекциях. |
|||||
циях |
следует также |
учиты |
а — боковая; б — прямая передняя; в — прямая |
||
вать, |
что |
краеобразующие |
задняя. |
||
зоны |
свода черепа обуслов |
|
лены не близлежащими, а отдаленными от пленки его участками, рас положенными р я д о м с исходной плоскостью данной проекции (рис. 80). Так, для боковых обзорных проекций это парасагиттальные участки (правая для левого и левая для правого снимков) (а), а для прямых парафронтальные — задние для переднего (б) и передние для заднего снимка (в). Однако это не является правилом и зависит от ин дивидуальной конфигурации черепа. У краеобразующей зоны в обзор ных проекциях всегда остается небольшой промежуток — «немая» зона, которая не получает отображения и проекционно совпадает с краеоб разующей. В то же время достаточно небольшого перемещения цент рального луча или поворота головы, чтобы немая зона перешла в краеобразующую и отчетливо выявились детали ее строения. На размеры немой зоны также влияет форма черепа. При брахиморфной форме «не мая» зона шире, чем при долихоморфной.
Центральная и промежуточные зоны дают суммарное изображение всей толщи черепа, обеих его половин и всех анатомических деталей, располагающихся по ходу лучей в каждой данной проекции. Эта суммационная картина, богатая естественными контрастами, представле на многочисленными просветлениями и затемнениями самой разнообраз ной степени выраженности, формы и размеров, которые зависят как от характера анатомического субстрата, так и от проекции снимка. Участ ки просветления могут быть обусловлены пальцевыми вдавлениями, ве нозными лакунами, ямками ворсинок, отверстиями венозных выпускни ков, отпечатками артериального и венозного русла, более тонкими уча стками черепных костей. Кроме того, крупные участки просветления порождают воздухоносные полости, интенсивность пневматизации ко торых очень вариабельна. Плотные образования черепа, такие, как ка менистые части височных костей, гребни мозговых борозд, бугры, буг ристости и более плотные и толстые отделы костей, дают затемнения и все это вместе образует очень пестрый рисунок.
Особенностью черепного рисунка является феномен линейных те ней. Некоторые анатомические детали, находящиеся в черепе между его краеобразующими зонами, оказываются в определенной проекции тангенциально расположенными по ходу центрального луча, и их изо бражение проецируется на снимке в виде линейной тени. Таких линей-
157
ных теней в изображении черепа много. Их выраженность, длина, тол щина и положение разнообразны. В определенных проекциях линейные тени обусловлены пластинчатыми образованиями черепа — носовой пе регородкой, стенками околоносовых пазух и глазниц, пластинками твердого неба, большими крыльями клиновидной кости, кортикальными пластинками диплоэ. Линейные тени вызваны также стенками арте риальных борозд и борозд венозных синусов, каналов диплоических вен и венозных выпускников. Линейные тени в различных проекциях могут быть представлены по-разному: быть одиночными или двойными, идти параллельно (пластинки диплоэ, сосудистые каналы) или пере крещивать друг друга. Они могут быть прямолинейными, извитыми, об разовывать фигуры кольца, полукольца, овала или полуовала. Каж дая линейная тень в соответствующей проекции имеет свой совершен но определенный анатомический субстрат и требует точной скиалогической расшифровки.
При рентгенологическом исследовании черепа особое значение при обретают правильность технического выполнения снимков, выбор оп тимального фокусного расстояния, экспозиции, применение отсеиваю щих решеток, специальной формы тубусов и диафрагм для уменьшения рассеянного излучения и, главное, для каждой проекции точная уклад ка головы и правильное соотношение направления центрального луча с основными плоскостями черепа и плоскостью пленки. Все это изложе но в специальных руководствах по технике исследования.
При рентгенологическом исследовании черепа основным методом яв ляется рентгенография. Стереорентгенография, зрительно воспроизво дящая череп в его объеме, применяется для решения узко специальных вопросов (локализация инородных тел, особенно в глазнице) и с целью экспертизы (дифференциация швов, трещин и др.). Томография, кото рая позволяет уточнить некоторые детали и получить изолированное изображение сложных по суммационной картине отделов черепа, име ет большое значение в диагностике ряда заболеваний.
Для рентгенологического исследования черепа рекомендованы мно гочисленные проекции. Так, для исследования височных костей пред ложено более 30, а для исследования глазниц более 10 вариантов про екций. Но в практической работе целесообразно использовать только те проекции, при которых хорошо изучен анатомический субстрат рент геновского изображения и возможен его точный рентгеноанатомический анализ.
Все проекции, используемые для исследования черепа, можно под разделить на основные и дополнительные к ним, специальные и при цельные. Основными являются проекции, которые выполняются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной — и в сопоставлении могут дать наиболее полное пред ставление о черепе как объемном образовании, его размерах, конфи гурации, соотношении отдельных частей, возрастных и индивидуальных особенностях.
Такими проекциями |
являются |
б о к о в а я , |
п р я м а я |
и а к с и |
|||
а л ь н а я . Каждая из них может |
быть |
выполнена в двух вариантах в |
|||||
зависимости от того, как череп прилежит к |
пленке во время снимка. |
||||||
Боковая проекция может быть правой |
и левой, |
прямая — передней и |
|||||
задней, |
аксиальная — также передней и |
задней. Каждой из |
основных |
||||
прямых |
и аксиальных |
проекций |
(рис. |
81) |
могут соответствовать не |
которые дополнительные. Прямая передняя проекция (1) может быть
158
Рис. 81. Основные и дополнительные передние и задние проекции черепа.
дополнена носолобной (2) и носоподбородочной (3), прямая задняя проекции (6) — задней теменной (7) и задней затылочной (8). Допол нительно к переднему аксиальному снимку (4) могут быть сделаны пе редние полуаксиальные (5), а к заднему аксиальному (9) — задние по луаксиальные (10).
Для изучения отдельных анатомических образований черепа при меняются специальные и прицельные проекции. Их предложено очень много, но наибольшее практическое значение имеют 10 из них. При исследовании мозгового черепа это специальная проекция для изучения турецкого седла, 3 проекции для изучения пирамиды и органа слуха, при изучении лицевого скелета — 3 проекции для изучения глазниц и скуловых костей, проекции для изучения нижней челюсти и нижнече люстного сустава, подбородка и носовых костей. Кроме того, могут быть сделаны целенаправленно прицельные снимки с выведением интересу ющей анатомической детали в краеобразующую или в центральную зону.
При выполнении снимков в основных и дополнительных к ним проекциях пленку располагают в плоскости стола. При всех снимках (кро ме бокового) голову укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость ее точно совпадала со средней линией пленки. Основным ориентиром при укладке в этих проекциях служит физиологическая горизонталь. Про екция снимка определяется соотношением физиологической горизонта ли с плоскостью пленки и направлением центрального луча.
Для каждой из специальных и прицельных проекций разработаны соответствующие укладки головы, при которых определено точное со отношение анатомических плоскостей черепа с плоскостью пленки и направлением центрального луча. Далеко не на каждом снимке черепа анатомические детали его строения выявляются в одинаковой степени и оказываются идентичными по форме, величине и расположению. Че-
159
Все п е р е ч и с л е н н ы е п р о е к ц и и м о г у т |
б ы т ь п р е д с т а в л е н ы |
в с л е д у ю щ е м в и д е |
реп необычайно многообразен сам по себе. Кроме того, в скелете чере па находят отражение анатомические детали образований, расположен ных внутри черепа (сосуды мозговой оболочки, венозные синусы, моз говые извилины и борозды), чего нет в других отделах скелета. Все это у каждого конкретного человека обусловливает некоторые индиви дуальные отличия рентгенологической картины, не выходящие за пре делы вариантов нормы, поэтому в отличие от других разделов рентгеноанатомии при рентгеноанатомическом анализе основных снимков че репа мы прилагаем к снимку в каждой проекции его общую схему и по мере необходимости дополняем ее схематическими рисунками тех деталей, которые в части случаев могут встретиться на таком снимке.
Б о к о в о й с н и м о к (рис. 82; см. рис. 60, б; 65 и 66, а) дает об зорную картину всего черепа в целом — как мозгового, так и лицевого и их соотношений. Он представляет собой суммарное изображение обеих половин черепа. Однако полного совпадения этого изображения на нем не происходит, поскольку одни и те же анатомические детали в объеме черепа находятся на разном расстоянии от пленки, проекционно смещаясь друг по отношению к другу, дают разные по четкости контуров и размерам изображения. Кроме того, сами анатомические детали могут быть несимметричны (например, диплоические каналы и венозные выпускники) и располагаться только на одной стороне. В свя зи с этим рекомендуется делать сразу два боковых снимка — правый и левый. Их сопоставление позволяет восполнить и уточнить общую кар тину.
На боковом снимке представлены свод мозгового черепа и его ос нование со всеми тремя черепными ямами, что позволяет изучить их форму и соотношение, а также конфигурацию свода основания и всего черепа в целом. Боковой снимок является единственным, на котором лицевой скелет дает изолированное от мозгового черепа изображение.
160
Рис. 82. Боковая проекция черепа. а — снимок; б — схема.
Рентгеноанатомический анализ бокового снимка целесообразно произ водить по этим трем анатомическим разделам (свод, основание, лице вой скелет), поскольку каждый из них имеет скиалогические особен ности.
С в о д ч е р е п а . В изображении свода краеобразующими явля ются отдаленные от пленки парасагиттальные отделы его (см. рис. 80, а). Передняя часть свода образована чешуей лобной кости, средняя (са мая большая) — теменными костями и внизу верхней частью чешуи затылочной кости. В средней части проецируется суммарное отображе ние височных ямок. Ушная вертикаль разделяет переднюю (более глу бокую) и заднюю (плоскую) части их. Краеобразующие зоны свода представлены двумя параллельно идущими, плавно изогнутыми линия ми, отображающими наружную и внутреннюю компактные пластинки диплоэ чешуи лобной, теменных и затылочной костей. Контур наруж ной пластинки (см. рис. 82, б, 1) четкий, ровный и непрерывный, за исключением пересечения швами (отверстия венозных выпускников также могут обусловить полный или частичный перерыв контура, что встречается очень редко). Внутренняя компактная пластинка отобра жается волнистой линией разной толщины (2) с удвоением и даже утроением ее в отдельных местах в лобной и особенно в затылочной областях.
Между компактными пластинками в виде полосы просветления раз ной ширины (5—8 мм) прослеживается диплоэ с мелкогубчатым ри сунком (3). Спереди в виде выемки на наружной пластинке определя ется соединение лобной кости с носовыми костями (назион). Это пе редняя граница свода (4).
В носовой части чешуи лобной кости, между компактными пла стинками ее вклинивается, раздвигая их, разных размеров треугольной или овоидной формы просветление (5). Это суммарное изображение правой и левой лобных пазух, ограниченное контурами их передней и задней стенок. Задняя стенка обычно тонкая. Толщина передней стен ки варьирует в значительных пределах (1—5 мм). При разной форме и размерах правой и левой лобных пазух или при наличии перегоро док внутри их стенки могут быть многоконтурными (рис. 83, а). В ниж ней части лобные пазухи примыкают к изображению глазниц и ре шетчатых лабиринтов.
Сильно развитые пазухи могут значительно распространяться не только вверх в чешую лобной кости, но и в ее глазничные части между мозговой и глазничной поверхностями, вдоль боковых частей передней черепной ямы, образуя надглазничные карманы. Чаще они бывают с обеих сторон и дают суммарное просветление, располагающееся вдоль контура основания черепа (рис. 83, б). В некоторых случаях внутрен няя пластинка чешуи лобной кости оказывается в разной степени не равномерно утолщенной. Такой эностоз может быть случайной рентге нологической находкой и не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями (рис. 83, в), но чаще он представляет собой одно из про явлений эндокринных нарушений, известных под названием синдрома Морганьи [Morgagni, 1761].
В переднем отделе свода может хорошо прослеживаться венечный шов в виде одинарной или двойной (если проекционно не совпали его правая и левая половины) узкой зигзагообразной полосы просветления с четко очерченными зубчатыми контурами, зубцы которых пересекают друг друга. Это пересечение обусловлено тем, что зубцы швов у на-
162