4 курс / Лучевая диагностика / ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

овальной или округлой формы, окруженное тонким склеротическим ободком.

Рисунок 2.75. – Прицельная рентгенограмма бедра в прямой проекции. Определяется уча-

сток деструкции с гладкими и четкими контурами в области проксимального метафиза и верхней части диафиза бедренной кости (стрелка). Наружный корковый слой кости в этой зоне истончен. Солитарная фиброзная киста бедренной кости

Окружающая костная ткань, надкостница, мягкие ткани не изменены (рис. 2.76).

Рисунок 2.76. – Прицельная рентгенограмма голени в прямой и боковой проекциях. В кортикальном слое большеберцовой кости на границе диафиза и дистального метафиза определяется овальный участок деструкции с четкими контурами (стрелки). Окружающая костная ткань, мягкие ткани не изменены.Фиброзный кортикальный дефект большеберцовой кости

2.6 Лучевые признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов

Самые частые заболевания суставов – дегенеративнодистрофические, происходящие от разных и не всегда ясных причин (травма, перегрузка, нарушение белкового обмена и т. д.). Главные рентгенологические признаки: 1) сужение рент-

131

геновской суставной щели; 2) костные разрастания по краям суставных поверхностей; 3) деформация суставных поверхностей; 4) уплотнение (склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обоих суставных концах, особенно в наиболее нагружаемых участках; 5) кистовидные образования, дающие просветления в суставных концах костей. В отличие от деструктивных очагов, они имеют правильную форму, четкие гладкие контуры и не содержат секвестров. В некоторых случаях преобладают резкое сужение суставной щели и деформация суставных поверхностей, а кистовидные образования немногочисленны или отсутствуют. Такую форму дегенеративнодистрофического поражения называют деформирующим артрозом (рис. 2.24, 2.77).

Рисунок 2.77. – Прицельная рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции. Отмечают-

ся сужение и деформация суставной щели, краевые костные разрастания (стрелки), деформация головки бедренной кости, субхондральный остеосклероз, кистовидные образования в головке бедренной кости и крае вертлужной впадины (ромбовидные стрелки). Резко выраженный деформирующий артроз правого тазобедренного сустава

При УЗИ также отображаются краевые остеофиты и оссификаты и даже дегенеративные субхондральные кисты, как и грубые изменения суставного хряща, вплоть до его дефектов, особенно в крупных поверхностных суставах (коленный).

Необходимость в МРТ возникает редко. В оценке дегенеративных изменений суставных хрящей в ранней стадии поражения нередки ложноположительные результаты.

132

2.7 Анализ рентгенограмм опорно-двигательного аппарата

I. Общая характеристика рентгенограмм:

•Вначале оцените качество рентгенограммы:

-Адекватно ли экспонирован снимок?

-Правильна ли укладка пациента?

•Определение метода исследования (рентгенография, фистулография, томография и др.).

•Определение области исследования (коленный сустав, кости голени и голеностопного сустава, череп, кости таза и т. д.).

•Определение проекции по рентгенограмме (прямая, боковая, касательная, аксиальная).

II. Изучение кости:

- положение костей (не смещены, смещены); - форма кости (соответствует анатомической, деформация,

дополнительные костные разрастания, отсутствие участка кости

ит. д.);

-размеры кости (обычные, удлинение, укорочение, атрофия, утолщение);

-контуры кости (ровные, вздутие, локальное отсутствие, неровность и т. д.);

-структура кости (не изменена, остеопороз, остеосклероз, деструкция, секвестрация);

-периостальная реакция (нет или есть в виде одной из форм периостита).

III. Изучение сустава:

-соотношение суставных поверхностей (не нарушено, вывих, подвывих);

-состояние рентгеновской суставной щели (не изменено, равномерное или неравномерное сужение, расширение, исчезновение);

-состояние замыкательных пластинок (не нарушено, истончение, уплотнение, деструкция).

IV. Изучение мягких тканей (без изменений, увеличение,

уменьшение, дополнительные тени или просветления).

V. Заключение о характере патологических изменений или их отсутствии.

VI. Рекомендации о дополнительных лучевых методах исследования и их обоснование.

133

ГЛАВА 3

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ

ИЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

3.1Лучевые методы исследований органов дыхания

Методы рентгенологических исследований легких. Луче-

вое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.

Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у пациентов с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.

Рисунок 3.1. – Обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции. Норма

(см. текст)

134

визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется с целью:

−детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;

−изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);

−уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;

−выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;

−оценки эффективности лечения.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).

Рисунок 3.4. – Компьютерная томограмма грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. Увеличенные лимфатические узлы средостения (стрелки). Лимфома Ходжкина

КТ применяется:

−для выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;

−для оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;

136

−для дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;

−для выявления очаговых поражений размером до 15 мм;

−для выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;

−для визуализации патологических образований средостения;

−для оценки внутригрудных лимфатических узлов (при КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм), при размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные, от 1 до 1,5 см – как подозрительные, более крупные – как определенно патологические);

−для решения тех же вопросов, что и при обычной томо-

графии и при ее неинформативности; − в случае возможного хирургического или лучевого

лечения.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме того, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10–14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем прирентгенографии, лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с

137

содержанием йода до 40% (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства пациентов необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15–20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярнокапиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133Xе (Т½ биол. – 1 мин., Т½ физ. – 5,27 дня, ϑ-, β-излучение).

138

Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография). При интратрахе-

альном введении 133Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация ϑ-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает 133Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

1.Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:

−жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;

−общую емкость легких (ОЕЛ), в %;

−остаточный объем легких (ОО);

−время полувыведения индикатора.

2.Для оценки артериального кровотока определяют:

−высоту амплитуды;

−время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика 133Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.

В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой наночастицы (5–30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99mТс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5).

139