4 курс / Лучевая диагностика / Методические_рекомендации_по_оценке_и_интерпретации_лучевого_исследования
.pdf
е |
ж |
з |
и |
к |
л |
Рисунок 8(е-з). Туберкулезный спондилит. Полная деструкция замыкательных пластинок по данным КТ (е), рентгенографии (ж) и МРТ (з). Частичная деструкция замыкательной пластинки на КТ (и), рентнегограмме (к) и МРТ (л)
f.Наличие остеофитов тел позвонков (рис. 10)
i.Линейные (остеохондроз)
ii.Клювовидные (спондилез)
iii.Локализация (по зонам – см. ниже, а также отличить, фокальные или кольцевидные).
g.Наличие смещений дисков
i.Внутрипозвонковая грыжа (грыжа Шморля, рис. 11)
ii.Диффузное выбухание диска (выпячивание вещества диска за пределы его анатомической полости на протяжении более, чем половины (180 градусов) его окружности (рис. 12)
1.симметричное
2.асимметричное (указать, в какой зоне больше выражено)
Рисунок 9. Субхондральные дистрофические изменения тел позвонков, впервые описанные
Modic с соавт. [22].
11
Рисунок 10(а). Линейные остеофиты тел |
Рисунок 10(б).Клювовидные остеофиты |
позвонков (остеохондроз) |
тел позвонков (деформирующий спонидилез) |
Рисунок 11. Варианты грыж дисков
1 – центральная грыжа Шморля
2 – передняя грыжа Шморля
3 – задняя грыжа Шморля
4 – limbus vertebra
5 – болезнь Шойермана-Мау
6 – экструзия диска
iii.Фокальное смещение диска – грыжа.
1.грыжа диска на широком основании (смещение диска за пределы его полости, занимающее от ¼ до ½ его окружности)
2.фокальная грыжа диска (смещение диска за пределы его полости, занимающее менее ¼ его окружности)
3.варианты грыж дисков:
a.Протрузия диска – грыжа диска, максимальный размер которой располагается на уровне ее шейки (рис. 13а).
b.Экструзия диска - грыжа диска, максимальный размер которой в любой плоскости располагается вне ее шейки. Следует понимать, что возможно сочетание
c.диффузного выбухания диска и его грыжи в одном и том же сегменте позвоночника.
Нередко встречается ситуация, когда остеофиты и смещенные фрагменты межпозвонкового диска, особенно кальцинированные, отличить не представляется возможным. Кроме того, иногда невозможно отличить диффузное выбухание диска от грыжи, либо их сочетания, потому что в поперечной плоскости нет четкой границы между дискомедуллярным конфликтом и его фрагментом.
12
Рисунок 12(а). Симметричное |
Рисунок 12(б). Асимметричное диффузное |
выбухание диска, больше выраженное в |
|
диффузное выбухание диска |
центральной и заднебоковой зонах слева |
В таких случаях допускается использование термина «дискоостеофитический комплекс» (рис. 14), который отражает реально существующий патологический процесс (сочетание остеофитов и смещения диска за пределы его анатомических границ), с указанием той зоны, в котором радиальный размер (перпендикулярный окружности межпозвонкового диска) смещения и остеофита максимален при наличии его асимметрии.
4.описание локализации грыж дисков:
a.в поперечной плоскости (выделяется 4 зоны, центральная – между сагиттальными плоскостями, проведенными вертикально через самую медиальную точку щели дугоотростчатого сустава справа и слева; заднебоковая, или субартикулярная – между параллельными сагиттальными плоскостями, одной проведенной через самую медиальную точку щели дугоотростчатого сустава, а второй – через медиальный контур ножки дуги позвонка; фораминальная, ограниченнная плоскостями, проведенными через медиальный и латеральный контур ножки дуги позвонка, то есть естественными границами межпозвонкового отверстия; экстрафораминальная – расположенная снаружи от фораминальной (рис. 16) [23].
b.по высоте выделяется 4 уровня (рис. 15): супрапедикулярный,
педикулярный, инфрапедикулярный и дисковый, границы между ними проходят по поперечным плоскостям, проведенным через верхние и нижние границы полости диска и через верхние и нижние контуры ножек дуг позвонков (рис.). Смещение фрагмента диска по вертикали называется миграцией, необходимо указать уровень миграции грыжи диска.
А B
а. Протрузия диска (максимальный размер грыжи AB - на уровне шейки)
B
А
б. Экструзия диска (максимальный размер грыжи AB в поперечной плоскости больше размера на уровне шейки)
А
B
в. Экструзия диска (максимальный размер грыжи AB в сагиттальной плоскости больше размера на уровне шейки)
Рисунок 13(а-в). Схематическое изображение протрузии (а) и экструзии (б, в) диска.
13
Рисунок 14(а). Иллюстрация «дискоостеофитического |
Рисунок 14(б).На увеличенном |
||
комплекса в сегменте L4-L5. На сагиттальном срезе видно |
фрагменте |
изображения |
|
смещение диска как вперед, так и назад, причем и спереди и |
черными |
стрелками показаны |
|
сзади есть признаки экструзии (белые стрелки). На поперечном |
краевые |
остеофиты |
тел |
срезе видно циркулярное смещение диска без признаков |
позвонков |
|
|
фокальности. Имеется спондилоартроз 2-3 стадии. |
|
|
|
Рисунок 15. Уровни,
в соответствии которыми отмечается смещение фрагментов дисков по вертикали [23]
Рисунок 16. Схема определения локализации грыж в поперечной плоскости
а. Пояснично-крестцовый отдел б. Грудной отдел в. Шейный отдел
Рисунок 17. Локализация зон (отграничены линиями), принятых для описания локализации смещений межпозвонковых дисков.
14
5. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ КАНАЛОВ И ОТВЕРСТИЙ
При патологических изменениях позвоночника часто возникает воздействие его структур на соседние органы и ткани: оболочки, нервные корешки, каналы. Способы оценки и классификации подобных воздействие описываются в данном разделе.
a. Сужение позвоночного канала (измеряется исходный размер костного канала на педикулярном (ножковом) уровне (рис. 15), от задней поверхности тела позвонка до основания остистого отростка, и абсолютный размер позвоночного канала в самом узком его месте, например, от заднего контура грыжи диска или остеофита краевого апофиза тела позвонка до утолщенной желтой связки (рис.18):
i.Оценка по степени сужения (0 – отсутствие сужения, 1 – сужение менее, чем на 1/3 сагиттального размера, 2 – сужение от 1/3 до 2/3 сагиттального размера, 3 – сужение более, чем на 2/3 сагиттального размера)
ii.Количественная оценка по сагиттальному размеру: Отсутствие сужения – сагиттальный размер более 11,5 мм. Наличие сужения – сагиттальный размер 11,5 мм и менее. Это касается всех отделов позвоночника [24]. Сагиттальный размер позвоночного канала имеется хорошую корреляцию с площадью его поперечного сечения и с успехом может использоваться в клинической практике для оценки степени стеноза [25]
iii.Количественная оценка по площади поперечного сечения на срезе, перпендикулярном оси позвоночного канала (рис. 19) является наиболее точным способом оценки сужения: более 250 кв. мм – отсутствие стеноза, менее 100 кв. мм – абсолютный стеноз позвоночного канала [27], другие авторы указывают на 75 кв. мм как на критическую величину, после которой обязательно имеются клинические проявления стеноза позвоночного канала [26]. В нейрохирургической практике важно указать процент стеноза, соотношение площади позвоночного канала в самом узком месте и на неизмененном уровне. При отсутствии возможности вручную обвести контур поперечника позвоночного канала при помощи программного обеспечения томографа, либо при наличии только твердых копий, можно измерить площадь по формуле a*b/2, где а – поперечник позвоночного канала в самом широком месте, обычно в передних отделах, на педункулярном уровне - в области заднего контура тела позвонка, b – сагиттальный размер позвоночного канала на измеренном уровне (рис. 20).
Рисунок 18. Оценка степени сужения позвоночного канала (при максимальном сужение по срединной линии возможна оценка как по сагиттальным, так и по аксиальным срезам: сужение до 40-41% от исходного размера (от 1/3 до 2/3) – 2 степени.
15
Рисунок 19. Измерение степени сужения позвоночного канала на поперечном срезе. На интактном уровне площадь составляет 267 кв.мм, на уровне стеноза – 108 кв. мм. Степень стеноза – 40%, что в данном случае соответствует измерениям на основе сагиттального размера позвоночного канала.
При локальном воздействии грыжи или остеофита, утолщенных связок на корешок, дуральный мешок, спинной мозг (в шейном и грудном отделах), когда нет повода говорить о стенозе (деформация локальная и стеноза, как такового, нет) указывается степень дискодурального, дискорадикулярного, и/или дискомедуллярного конфликта:
Дискодуральный конфликт: 0 – отсутствие конфликта
1 степень - легкая компрессия дурального мешка (сужение менее, чем на 1/3)
2 степень – умеренная компрессия дурального мешка (сужение на 1/3-2/3 просвета) 3 степень – сужение более чем на 2/3 просвета.
Дискорадикулярный конфликт:
0 – отсутствие контакта воздействующего агента и корешка
1 степень – наличие контакта без деформации 2 степень – наличие контакта с легко выраженной деформацией (например,
смещение корешка грыжей в латеральном кармане есть, но пространство между корешком и задней стенкой латерального кармана имеется)
3 степень – грубая деформация корешка, прижатие его к задней стенке латерального кармана.
Рисунок 20. Вычисление площади позвоночного канала по поперечному и сагиттальному размерам (1,47х1,79/2=1,315 кв.
см=131,5 кв. мм).
б. сужение межпозвонковых отверстий и радикулярных карманов (Рис. 21). Оценивается по степеням.
16
Отсутствие сужения – 0, 1 степень – сужение менее чем на 1/3
максимального размера, либо площади, 2 степень – сужение от 1/3 до 2/3, 3 степень – сужение более чем на 2/3,
4 степень – отсутствие видимого просвета.
Еще один способ оценки степени стеноза –
0 – отсутствие сужения,
1 степень – легко выраженное сужение, анатомическое образование, вызывающее сужение, не касается спинномозгового нерва,
2 степень – имеется контакт суживающего образования и нерва, видны и спинальный нерв и эпидуральная клетчатка,
3 степень – виден только нерв, эпидуральная клетчатка не визуализируется,
4 степень – отсутствие видимого просвета.
Сужение |
Сужение |
Сужение |
Сужение |
Сужение |
межпозвонкового |
межпозвонкового |
межпозвонкового |
межпозвонкового |
межпозвонкового |
отверстия |
отверстия 1 |
отверстия 2 |
отверстия 3 |
отверстия 4 |
отсутствует |
степени |
степени |
степени |
степени |
Рисунок 21. Разные степени сужения межпозвонкового отверстия по данным сагиттальной МРТ
В шейном и грудном отделах возможно наличие конфликта дисков, остеофитов и связок со спинным мозгом. В этом случае отмечают следующие степени
вертебромедуллярного (и, конкретно, дискомедуллярного и/или артромедуллярного,
при компрессии желтыми связками или остеофитами суставных отростков) конфликта
(Рис. 22):
0 – отсутствие контакта со спинным мозгом
1 степень – наличие контакта без деформации 2 степень – наличие деформации менее, чем на 1/3 диаметра
3 степень - наличие деформации более, чем на 1/3 диаметра
Дискомедуллярный |
Дискомедуллярный конфликт 2 |
Дискомедуллярный |
конфликт |
конфликт 1 степени |
степени |
3 степени слева, |
2 степени |
|
|
справа. |
|
Рисунок 22. Примеры разных степеней дискомедуллярного конфликта.
6.ОЦЕНКА МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ
Задние структуры позвоночного столба часто недостаточно оцениваются при проведении лучевого исследования позвоночника, хотя существуют клинические синдромы, связанные исключительно с их поражением. В данном разделе приводятся кратко сформулированные этапы оценки межпозвонковых суставов. На иллюстрациях – изображения межпозвонковых суставов при разной степени выраженности спондилоартроза, помогающие оценить его степень в каждом конкретном случае.
1.Дистрофические изменения (есть/нет). При наличии дистрофических изменений (спондилоартроза) – указать стадию. 0 – отсутствие изменений, 1 – легкие, 2 – умеренные, 3 – выраженные дистрофические изменения (рис. 24).
2.Наличие неоартрозов (суставного отростка и дуги, остистых отростков).
3.Наличие гипертрофии желтых связок (при оценки на поперечных КТ или МРТ до 3 мм – норма), указать толщину. (рис. 25)
7.ОЦЕНКА СПИННОГО МОЗГА (ТОЛЬКО ПО ДАННЫМ МРТ)
17
Изменения формы, размеров и структуры спинного мозга является важным этапом лучевого исследования позвоночника. Если раньше приходилось оценивать спинной мозг по косвенным признакам при проведении традиционной, либо КТ-миелографии, то современная МРТ позволяет сделать это точно, и неинвазивно.
a.Структура – очаговые, либо диффузные изменения структуры (есть/нет). При наличии очага (рис. 23) – размеры, четкость контуров, наличие объемного воздействия, локализация (как по поперечнику спинного мозга – передние, задние или боковые столбы серого вещества, передние, боковые или задние канатики белого
вещества), протяженность по сегментам. Сегменты указываются по позвонкам. Отдельно указывается наличие или отсутствие объемного эффекта – утолщения спинного мозга, которое может быть связано как с отеком, так и с наличием образования (например, опухоль, сирингомиелия или киста).
b.Размеры – необходимо оценить симметричность спинного мозга по поперечным сечениям, а также его размеры. Нормальный сагиттальный размер спинного мозга составляет более 7 мм [31].
Рисунок 23. Очаговое поражение спинного мозга на уровне С3 слева, с распространением на боковые и задние столбы и канатики слева, размерами
13,2х5,7х5,7 мм, без объемного воздействия, с четкими, ровными контурами – бляшка рассеянного склероза.
Рисунок 24. Нормальная КТ- И МРТ-картина межпозвонковых суставов и разные степени спондилоартроза.
18
Рисунок 25(а). Утолщение желтых связок на |
Рисунок 25(б). Утолщение желтых связок на |
поперечной МРТ |
сагиттальной МРТ |
8.ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
ПРИМЕР СОСТАВЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
a. СПОНДИЛОГРАФИЯ
ПРОТОКОЛ: На прямой и боковой шейных спондилограммах определяется левосторонний сколиоз 6 градусов (1 степени), сглажен физиологический лордоз, на уровне С6-С7 – кифоз 12 градусов. Отмечается уменьшение высоты диска С6-С7 на 1/3 в сравнении с диском С5-С6, передние и задние линейные остеофиты, субхондральный склероз тел позвонков. На прямых спондилограммах – унковертебральные остеоeфиты в сегментах С5-С7. Краниовертебральный переход обычного строения. Дугоотростчатые суставы без особенностей. Сагиттальный размер костного позвоночного канала в сегменте С7 – 16 мм. Костных деструктивных изменений нет. Видимых изменений паравертебральных мягких тканей не выявляется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Левосторонний сколиоз на уровне C5-C6 1 степени, патологический шейный лордоз на уровне C6-C7. Остеохондроз С5-С6 1 стадии, С6-С7 2 стадии, признаки дискогенного стеноза межпозвонковых отверстий в сегменте С6-С7.
b. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПРОТОКОЛ: На серии аксиальных КТ в сегментах L4-S1 толщиной среза 3 мм отмечается сохранность поясничного лордоза, отсутствие патологических изменений оси позвоночного столба и смещений позвонков. Определяется послеоперационный дефект в пластинке дуги позвонка L5 слева шириной до 5 мм, локальное расширение позвоночного канала на этом уровне. Послеоперационные минимальные отечно-инфильтративные изменения в паравертебральных мягких тканях слева (в мышце, выпрямляющей позвоночник и жировой клетчатке). Диффузные выбухания межпозвонковых дисков L4S1, на фоне чего – заднебоковая протрузия диска L5-S1 слева размерами 7х5 мм, плотностью до +60 HU, с дискорадикулярным конфликтом 2 степени, дискодуральным конфликтом 1 степени. Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне позвонка L5
– 18 мм. Мелкие краевые остеофиты суставных отростков в сегменте L5-S1 и сужение щелей фасетчатых суставов в сегментах L4-L5 и L5-S1.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние после частичной гемиламинэктомии в сегменте L5 слева, заднебоковая протрузия диска L5-S1 слева. Диффузные выбухания дисков L4-S1. Спондилоартроз в сегментах L4-S1 1 стадии.
19
6°
12°
Рисунок 26. Прямая и боковая шейные спондилограммы.
16 мм
2
1 1
3
5
4 
4
Рисунок 27. Серия аксиальных компьютерных томограмм сегментов позвоночника L4-S1 и топограмма, отображающая уровен аксиального сканирования (1- послеоперационные изменения, 2- грыжа диска, 3 – краевой остеофит суставного отростка, 4 – диффузное выбухание диска, 5 – послеоперационный дефект дуги позвонка).
20