ИБС

стойко занимает первое место в структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний.

В России среди мужчин 35-64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний,

у женщин того же возраста - 40,4%.

Ишемическая болезньь сердцасердца

острое или хроническое поражениепоражение сердца, вызванное уменьшениемшением или прекращением доставкивки кровикрови кк

миокарду в связи с атеросклеротическим процессомцессом,, либо спазмом в коронарныхых артериях, что нарушает равновесиеавновесие между коронарным кровотокомтоком ии потребностями миокарда вв кислороде.

Ишемическая болезньь сердцасердца

некоторые открытые вопросыпросы

•25-50% пациентов перед первымвым инфарктом или внезапной смертьюертью нене предъявляли никаких специфическихических

жалоб

Myerburg RJ et all: Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk and intervention assessment,

Ann Inter Medcine 1993; 119: 1187-1197

•До 25-50% всех коронарных катетеризаций не находят стенозовенозов >50%>50%

•2/3 инфарктов миокарда происходятисходят нана фоне стенозов менее 50%

Традиционный подходд припри подозрении на ИБСС

•Анамнез

•Физикальное обследование

•Рентгенография грудной клетки

•ЭКГ

•ЭХО-КГ

•Сцинтиграфия сердца

•Лабораторные данные

•Коронарография

Выявление ранних стадийадий коронарного атеросклерозароза ии доклинической стадии ИБСС додо сихсих пор является нерешенной задачейзадачей..

Стресс-тесты и анализ перфузии миокардамиокарда информативны только

при наличии гемодинамически значимыхзначимых стенозов коронарных артерийрий

Оценка факторов риска (наследственность, дислипидэмии,, АДАД ии тт..дд)) имеет недостаточную

чувствительность и специфичностьчность

Внутрисосудистые ультразвук и оптокогерентнаяокогерентная томография – инвазивны и дорогиоги

Новые возможности оборудованиядования раздвигают

границы возможностейей визуализации и анализаиза и порождают

новые технологии…..

технологии, где уже недостаточноточно знанийзнаний радиолога/рентгенологаога……

и необходимо привлечение стороннихторонних…… смежных специалистовов

Гибрид: МСКТ4 + ОФЭКТЭКТ

Оценка эффективности выполненнойолненной операции аорто-коронарногорного шунтирования

Перфузионное

картирование (программа “Бычий глаз”). Томосцинтигра

фия миокарда с 99mTc-MIBI

демонстрирует

улучшение

перфузии миокарда после операции АКШ.

МРТ

(GE Signa Infinity 1,5T))

МРТ

•Оценка

сократимости

•Оценка перфузии в покое

•Оценка стресс

перфузии LV

•Оценка

отсроченного

контрастирования

МСКТ

(Toshiba Aquilion 64 Cardiac,iac, Toshiba Aquilion ONE))

Что и когда можно хорошохорошо видеть?

Неподвижные объектыкты с хорошей разницейей Rh-плотности на границенице

Требования к съемкеке ии подготовке пациентаа припри исследовании сердцадца,, восходящей и дуги аортыаорты

•ЭКГ синхронизированное исследованиеледование сс использованием болюсного в//венноговенного введения неионного контрастата нана основеоснове йода

•При исследовании коронарныхх артерийартерий (ЧСС менее 65 в минуту, синусовыйсовый ритмритм))

Критерии риска возникновенияя окклюзииокклюзии сосуда в зависимости от структурытуры бляшкибляшки

•Ремоделированиесосуда

•Плотностьбляшкименее +30 HU

•Кальцификация Еслипредставленывсетрипризнакаризнака ––

рисквысокий.

Дополнительныйкритерийий ––

наличиенеровностиконтура (изъязвленийъязвлений))

МСКТ 64 (Step & Shoot)oot)

4 см

4 см

4 см

4 см

Step & Shoot

1 столаШаг 2 столаШаг 3

•Меньшая лучевая нагрузка (1--33 mSv)mSv)

•Невозможность реконструкцийй вв другиедругие фазы

•Невозможность функциональногоного анализаанализа

16 см

Почему ЭКГ-синхронизацияция ии нене больше 65 ударов в минутуинуту ии

синусовый ритм??

•Скорость вращения трубки:

1 оборот – 0,35 секунды (350 мсекмсек););

•Кардиоцикл:

QRST – 0,4-0,44 сек (400-440 мсекмсек)) P – 0,08-0,1 сек

PQ – 0,12-0,2 сек (120-200 мсекек))

TP - ?, в наибольшей степени зависитзависит отот ЧСС

Проспективное ЭКГ-синхронизированноеанное исследование

(КТ коронарография,, мультисегментный алгоритм сборара данныхданных))

•Меньшая лучевая нагрузка (1-3 mSv)Sv)

•Невозможность реконструкций в другиеругие фазыфазы ии функционального анализа

•Отсутствие требований к ЧСС

•Информация от НЕСКОЛЬКИХ кардиоцикловиоциклов

Проспективноее ЭКГ-синхронизированноеанное исследование

(КТ коронарография на КТ 3200 срезовсрезов

сконтролем ЧСС)

•Меньше артефактов (возможностьость съемкисъемки за один кардиоцикл)

•Меньшая лучевая нагрузка (1--33 mSv)mSv)

•Меньшая контрастная нагрузкаа (60(60--9090 ml)ml)

•Возможность визуализации: коронары+функция

•Отсутствие step-artifacts

МСКТ коронаро/шунтография. Функциональные показатели сердца.

МСКТ320

(фрагменты протокола))

•120-140 kV, 90-110 mAs

•коллиматор 320х0,5 мм

•толщина реконструированногого срезасреза 11 мммм

(0,5 мм)

•интервал реконструкции 0,8 мммм (0,4(0,4 мммм

соответственно)

•объем контрастного веществаа 6060--9090 млмл со скоростью 5-7 мл/сек

•время сканирования 0,35-4 секек

(зависит от пациента и его подготовкиодготовки))

•автоматизированный запуск сканирования с установкой триггерариггера восходящую аорту

Показания:

коронарные артерии ((МСКТМСКТ))

•Загрудинная боль неясного генеза

•Острая загрудинная боль при

-отсутствии изменений на ЭКГ илии непонятных результатах

-отсутствии изменений ферментовв

•При сомнительном диагнозе (молодойдой возраствозраст,, факторы риска, спортсмены)

•Перед операциями на клапанах сердцардца (особенно у молодых пациентов)

ДА для КТ-коронарографииафии

цель - исключение коронарнойнарной патологии, в том числе аномалийомалий ии атипичной анатомии коронарногорного русларусла,, мышечных мостиковов

Миокардиальный тоннель

Вариант изолированного отхожденияождения ОА и ПНА от левого коронарногого синусасинуса..

Ствол ЛКА не сформированван..

Коронарные артерии ((МСКТМСКТ))

•Технология направлена на исключениеключение коронарной патологии

•Этапы

1.кальций скоринг

2.КТ коронарография

3*. Функциональные показателиели

4*. Оценка перфузии

Коронарные артерии ((МСКТМСКТ))

ТИПЫПЫ ОТВЕТОВОТВЕТОВ

•Нет атеросклероза, нет стенозаза ии нетнет//естьесть аномалии (NPV близко к 100%),),

•Есть атеросклероз, но нет стенозаноза илиили онон незначителен (стеноз менее 50%),0%), нет/есть аномалии (NPV близкоко кк 100%),100%),

•Есть стеноз > 50% (PPV ~75-80%)80%)……

показана интервенционная Rhh-- ангиография, сцинтиграфия

•Выраженный кальциноз. Дальнейшеенейшее исследование можно останавливатьливать ии…… показана интервенционная Rhh-- ангиография

(RCA)

Количественный анализализ коронарных обызвествленийвлений

(Ca Score)

позволяет получитьть прямое подтверждение наличияаличия ии,,

относительное, выраженности коронарногорного атеросклероза.

Prof. R Rienmuller, IC²,

Univ Klinikum Graz

Выявление коронарногорного кальция

•определяет наличие коронарногоного атеросклероза;

•выраженность атеросклерозаа коррелирует со степенью кальцинозаьциноза;;

•степень кальциноза является предиктором гемодинамическогокого стенозастеноза коронарных артерий;

•степень кальциноза является предиктором развития осложненийнений ИБСИБС..

Показания для выполнениялнения

Ca - Scoring

Больныеьные безбез ИБСИБС::

-дифференциальный диагноз при болях вв груднойгрудной клеткеклетке

неясного генеза (МСКТ может выявить и другиедругие ихих причины);

-ранняя диагностика атеросклероза у больныхьных сс высокимвысоким

-определениерискаосложненийИБС;

-определениерискарестенозапослеЧТКАКА;;

-контрольпрогрессированиякоронарногоо атеросклерозаатеросклероза иопределениеэффективностилечения..

Другиеугие показанияпоказания::

-пациентыпослетрансплантациисердца;;

-дифференциальныйдиагнозишемическойой ии неишемическойкардиомиопатии;

-обследованиепациентовсболезньюКавасакивасаки..

Отсутствие коронарногорного кальция

указывает на низкую вероятностьоятность значимого стенозирующегоющего атеросклеротического пораженияоражения коронарных артерийий

Пример расчёта «возраста артерийартерий»» и прогноза на ближайшие 1010 летлет

Показания коронарные артерии ((МСКТМСКТ))

•При подтвержденном диагнозегнозе ((вв том числе при наличии инфарктафаркта)) ––

ОТСУТСТВУЮТ

а. шунты – ДА для КТ-шунтографиинтографии

б. прочее - интервенционнаяная RhRh-- коронарография

ИБС, после операции ((МСКТМСКТ))

•Оценка проходимости шунта ((вв любойлюбой период, а том числе ранний послеоперационный)

•Структуры средостения (прилежаниеежание шунтов, крупных сосудов и сердцаердца кк грудине, объемные измененияя))