4 курс / Лучевая диагностика / Компьютерная_томография_заболеваний_костей_и_суставов_М_И_Головко

Линейный перелом левой височной кости (двойная стрелка)

Травматические расхождения швов черепа по механизму так же, как и трещины, являются непрямыми переломами — возникают от разрыва, растрескивания. Расхождение черепных швов происходит, как правило, при повреждающих воздействиях большой силы, поэтому обнаружение этого вида перелома свода свидетельствует о тяжести травмы головы.

На рентгенограммах черепа при травматическом расхождении шва очень часто выявляется подходящая к месту его зияния (разрыва) трещина одной из образующих этот шов костей, так что само расхождение является как бы продолжением линейного перелома. Истинное расхождение швов без частичных надломов костей наблюдается редко и встречается почти исключительно у детей. У взрослых, как правило, вместе с разрывом швов происходит также частичное повреждение и краев образующих эти швы костей — надломы зубцов. В связи с этим обычная зубчатость шва в месте его разрыва исчезает, и поэтому наряду с зиянием, резким расширением шва обнаруживается симптом исчезновения зубцов. Наиболее достоверным симптомом травматического расхождения шва является инконгруентность его краев

— нарушение правильного соотношения между краями образующих этот шов костей. При этом обычно возникает своеобразная ступенеобразная деформация свода черепа вследствие расположения краев соответствующих костей на разных уровнях.

Указанные признаки травматического расхождения швов, как правило, достаточно отчетливо определяются на обычных обзорных снимках черепа. Лишь в относительно редких случаях для уточнения оказывается необходимым выполнение прицельных снимков соответствующего участка свода черепа.

Вдавленные переломы, в отличие от трещин, нередко на обзорных снимках черепа выявляются не столь отчетливо, если они не располагаются в краеобразующих отделах свода черепа. Поэтому при подозрении на наличие таких переломов (удар твердыми заостренными предметами, ограниченный участок повреждения покровных тканей) во всех случаях целесообразно наряду с обзорными снимками производить прицельные снимки — контактные и тангенциальные (с выведением участка повреждения в краеобразующее положение).

Рентгенологически вдавленные переломы свода черепа представляются в виде отграниченного резко очерченного участка нарушения структуры, обусловленного фрагментацией кости и смещением костных отломков. Наиболее отчетливо признаки фрагментации кости и характерное смещение отломков за счет вдавления определяются на тангенциальных снимках.

Вдавленные переломы принято разделять на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит, так как частично сохраняется непрерывность внутренней костной пластинки по периферическому краю места повреждения кости. Если при этом величина вдавления отломков внутрь полости черепа не превышает толщины костей свода, то, как правило, не возникает и нарушений целости твердой мозговой оболочки.

При депрессионных переломах отмечается полное отделение костных фрагментов от свода черепа, и, кроме того, происходит значительное смещение их в полость черепа, а поэтому обычно повреждается и твердая мозговая оболочка.

Рис.16 Обзорные краниограммы, компьютерная томограмма в “костном окне”. Вдавленный (импрессионный перелом правой

височной кости — стрелка)

Рис.17 Компьютерные томограммы головного мозга в “костном окне”. Вдавленный многооскольчатый перелом теменной кости

(одинарная стрелка) с травматическим расхождением сагиттального и лямбдовидного швов (двойная стрелка)

При тяжелых черепно-мозговых травмах могут возникать множественные повреждения костей мозгового черепа. При этом КТ позволяет детально выявить и оценить степень повреждения костных структур.

Точное распознавание и характеристика указанных особенностей вдавленных переломов, их локализации и степени вдавления отломков имеет важное значение, и нередко оказывается решающим при определении показаний к оперативному вмешательству.

Переломы с образованием дефектов свода черепа при неогнестрельных повреждениях наблюдаются относительно редко (при колотых ранениях).

Рис.18 Компьютерная томограмма головного мозга в “костном окне”. Вдавленный перелом лобной кости слева (стрелка), и

вдавленный депрессионный перелом лобной кости слева (смещение костных фрагментов в полость черепа на толщину кости)

Рентгенологически костные дефекты представляются в виде отграниченных резко очерченных просветлений, имеющих различную форму. Весьма характерно, что дефекты наружной и внутренней пластинок имеют различную величину, так что очертания их краев не совпадают (симптом “раздвоения”). Могут наблюдаться и так называемые щелевидные переломы (зияющие трещины), оскольчатые или раздробленные переломы со значительным смещением костных отломков. Однако, они возникают лишь при очень грубой, тяжелой травме.

Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо выявляются на обзорных снимках. Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить прицельные снимки — контактные и тангенциальные.

Таким образом, различные рентгенологические симптомы основных видов переломов костей свода черепа достаточно четко выявляются при обычном рентгенологическом исследовании, каких-либо особых трудностей в их рентгенологическом распознавании не возникает.

Рис.19 Компьютерные томограммы головного мозга в “костном окне”. Многооскольчатый вдавленный перелом затылочной и

теменной костей слева (одинарная стрелка). Линейный перелом лобной кости справа (двойная стрелка)

Переломы основания черепа

Черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся переломами костей основания черепа, относятся к тяжелым повреждениям, прогноз при которых часто оказывается неблагоприятным. Это обусловливается, прежде всего, тем, что при таких переломах нередко повреждаются близко прилежащие к основанию черепа стволовые отделы головного мозга с жизненно важными центрами. Очень часто при этом повреждается и твердая мозговая оболочка, как правило, возникают повреждения черепных нервов.

По механизму возникновения переломы основания черепа, как и переломы свода, могут быть прямыми (от прогиба, изгиба) и непрямыми (от разрыва, растрескивания). Значительно чаще наблюдаются непрямые переломы — трещины. Направление хода трещин (линейных переломов основания черепа) обычно совпадает с направлением повреждающих воздействий. При ушибах или сдавлениях головы с боков (при латеро-латеральных воздействиях) возникают поперечные переломы, а при фронто-окципитальных — продольные (иногда вдоль всех трех черепных ямок). Линейные переломы основания черепа чаще всего являются продолжением трещин, спускающихся с костей свода черепа. Прямые изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.

Переломы передней черепной ямки в наружных отделах (в области верхних стенок глазниц) обычно являются продолжением трещин лобной чешуи или трещин, распространяющихся со средней черепной ямки (крыльев клиновидной кости). Переломы срединного отдела (повреждения носовой части лобной кости и решетчатой кости) нередко возникают при так называемых лобно-лицевых травмах и сочетаются с повреждениями лицевых костей. Своеобразной особенностью переломов передней черепной ямки является возможность повреждений стенок лобной пазухи и решетчатых ячеек, сочетающихся с повреждениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также с нарушением целости твердой мозговой оболочки. Вследствие таких повреждений (передних парабазальных, фронтобазилярных или ринобазилярных) могут возникать патологические сообщения полости носа и околоносовых пазух с полостью черепа и возможным последующим формированием ликворных свищей с развитием различных инфекционных осложнений.

Рис.20 Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Линейный перелом лобной кости справа с

распространением линии перелома на верхнюю стенку правой глазницы (стрелка)

Характерными клиническими проявлениями переломов передней черепной ямки являются носовые кровотечения, и назальная ликворея,

возникновение своеобразных кровоподтеков в виде “очков” или “монокля”, а также неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица).

Рентгенологические признаки повреждений некоторых структур передней черепной ямки на обзорных снимках черепа выявляются недостаточно четко. Для уточнения целесообразно производить специальные снимки глазниц в прямой и косых проекциях.

При передних парабазальных повреждениях обычно наряду с переломами костных структур определяются признаки потери воздушности лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус). В некоторых случаях

Рис.21

Компьютерная томограмма головного мозга в “костном окне” и SSD реконструкция. Линейный перелом лобной кости справа с распространением на стенки лобной пазухи и правую глазницу (стрелка)

наблюдается возникновение пневмоцефалии вследствие проникновения воздуха из пазух в субарахноидальное пространство, а иногда и в желудочки головного мозга.

Выявлению непосредственных признаков повреждений костных структур в области передней черепной ямки может способствовать проведение обычной (пленочной) томографии. Значительно детальнее и более четко признаки своеобразного комплекса повреждений при травмах передней черепной ямки определяются при КТ.

Особую диагностическую значимость имеют данные КТ, способствующие уточнению сочетанных повреждений костных структур основания черепа и внутримозговых.

Переломы средней черепной ямки чаще всего наблюдаются в виде продолжения трещин, спускающихся с теменных или чешуи височных костей. Встречаются также продольные переломы, которые нередко продолжаются в область передней или задней черепной ямок.

При переломах клиновидной кости плоскость перелома обычно пересекает отверстия, расположенные в параселлярной области (круглое, овальное и остистое), а также края верхнеглазничных щелей и зрительного канала. Вследствие этого часто наблюдаются неврологические симптомы, характерные для повреждений II—VI нервов. При таких переломах как правило повреждаются стенки клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта, поэтому характерными симптомами их являются кровотечения и истечение ликвора из носа или изо рта. Типичными симптомами являются также постепенно развивающиеся (на протяжении 1-2 дней) внутриглазничные гематомы в виде “очков” или “монокля”, а в некоторых случаях — и заглоточные гематомы.

Наряду с переломами клиновидной кости специально выделяются разновидности переломов височной кости в связи с возникающими при них повреждениями различных структур уха — органа слуха и равновесия, а с также возможностью развития опасных последствий и осложнений. Особую группу этих переломов составляют переломы пирамид височных костей. В зависимости от расположения плоскости перелома по отношению к длинной оси пирамиды различают два основных вида — продольные и поперечные (косые) переломы.

Продольные переломы чаще всего являются продолжениями трещин свода черепа, спускающихся через чешуйчатую часть височной кости, и проходят вдоль передней поверхностей пирамид. При таких переломах, как правило, повреждается верхняя стенка барабанной полости и нарушается целостность барабанной перепонки, в то же время структуры внутреннего уха повреждаются в меньшей степени. Обычно при таких травмах наблюдаются кровотечения из уха (оторрагия), а иногда и ликворея. К типичным проявлениям повреждений уха при продольных переломах пирамид относятся нарушения слуха по типу нарушений звукопроведения, связанные с кровоизлияниями в полость среднего уха.

Рис.22

Компьютерные томограммы головного мозга в “костном окне” и SSD реконструкции. Линейный перелом лобной кости слева (одинарная стрелка), многооскольчатый перелом лобной кости справа с распространением на стенку глазницы (двойная стрелка)

Плоскость поперечных переломов может пересекать продольную ось пирамиды в различных участках от верхушки до латерального конца ее верхнего края. При переломах верхушки пирамиды нередко повреждается слуховая труба, а иногда и канал внутренней сонной артерии, в связи с чем могут возникать артериальные кровотечения. При переломах, пересекающих среднюю или наружную части пирамид, повреждаются различные структуры внутреннего или среднего уха. Вследствие повреждений стенок внутреннего слухового прохода (слухового нерва) или лабиринта сразу же с момента травмы наступает выпадение слуховой и вестибулярной функций. Из-за повреждений стенок фаллопиева канала возникает также паралич (парез) лицевого нерва.