6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Sovetskiy_sport_-_Lechebnaya_fizkultura_i_massazh_2001_1

нию вверх и вниз, скольжение руками по рейке в одну и разные стороны;

-упражнения типа смешанных висов в сочетании с дви­ жением рук и ног;

-игры с включением специальных движений для рук;

-ходьбу простую и усложненную различными упражне­ ниями для рук.

Упражнения проводят в среднем темпе. Направление и объем движений зависят от выраженности болей. Амплиту­ ду движений, не вызывающую болей, постепенно увеличи­ вают. Следует соблюдать осторожность при движении пора­ женной рукой. Для облегчения используют упражнения с помощью здоровой руки, палки, упражнения с укорочен­ ным рычагом, маховые небольшой амплитуды, у гимнасти­ ческой стенки. Специальные упражнения для пораженной руки чередуют с упражнениями для здоровой руки, а также постепенно добавляют упражнения, одновременно включаю­ щие обе руки в движение с обязательным последующим рас­ слаблением. Продолжают обучение расслаблению с целью овладения навыком расслаблять одни мышцы и одновремен­ но напрягать другие, выполнять движение расслабленной частью тела по инерции за счет активного движения других частей т^ла. В момент движения следует научить больного использовать определенные положения для максимального расслабления мышц с целью отдыха, а также расслаблять мышцы больной руки с помощью здоровой.

При выраженных болях следует уменьшать степень мы­ шечного напряжения, используя все способы, облегчающие работу мышц, а также продолжать обучение дыханию, ис­ пользуя иногда сочетание удлиненного выдоха с наиболее болезненным движением (для лучшего расслабления мышц и уменьшения боли). По мере тенденции к стиханию болей добавляют упражнения на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые без усилия при условии попеременного включения рук в работу в сочетании с дыханием и последующим расслаблением.

При упражнениях с мячом вначале используют перекаты­ вание, передачу мяча, затем броски в цель, а также элемен­ ты игры с постепенным усложнением исходного положения (броски спереди, сбоку при опущенных руках, руках на уровне груди, плеч, за головой, с одновременным поворотом туловища, прокатыванием мяча вокруг туловища и т.д.). Упражнения с палкой усложняют за счет хвата палки <за концы. При незначительных болях добавляют упражнения на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса,

грудной клетки, выполняемые с силовым напряжением и отягощением при одновременном вовлечении в упражнение обеих рук с последующим упражнением на расслабление. Отягощение должно быть строго дозировано; для этого используют мешочки с песком различной массы (начиная от 100 г и увеличивая массу постепенно, но не более 500 г). Включают упражнения корригирующего характера со спе­ циальными упражнениями для шейного и грудного отделов позвоночника в сочетании с движением рук, вызывающим растяжение мышц, в чередовании с расслаблением. Можно использовать смешанный вис, но при этом необходимо учи­ тывать нагрузку этого упражнения в связи с необходимо­ стью выдержать тяжесть тела.

Длительность процедуры в этом периоде в зависимости от состояния больного, выраженности болей — от 15 до 30 мин.

Заключительный период

Взаключительном периоде ко всему вышеизложенному

добавляют элементы обучения для продолжения процедур

вдомашних условиях.

Важным моментом является обучение больного расслабле­

нию мышц, что способствует уменьшению болей. Обучение расслаблению мышц начинают со здоровой руки. Вначале обучают расслаблению мышц в покое, затем после выполня­ емых упражнений, в дальнейшем лее добиваются выполне­ ния упражнений при условии максимально возможного рас­ слабления мышц в момент движения. При выполнении активных упражнений обращают внимание больного на рас­ слабление мышц, не участвующих в движении. При обу­ чении расслаблению используют упражнения с помощью методиста, с помощью здоровой руки.

Не менее важным являются упражнения на растяжение, которые включают по мере стихания болей. Упражнения на растяжение предназначены для мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки. Растяжение осуществля­ ют постепенно: вначале только изолированно для вышепере­ численных групп мышц, затем в сочетании. Так, например, одновременно с упражнениями на растяжение мышц рук проводят растяжение мышц шеи и в последующем.— туло­ вища. При этом растяжение вначале проводят за счет актив­ ного силового напряжения; в последующем добавляют отя­ гощение в виде небольшого груза (мешочки с песком, ганте­ ли массой от 100 до 500 г). Применяют смешанный вис.

Упражнения на растяжение пораженной стороны следует чередовать с аналогичными упражнениями для здоровой стороны, а в дальнейшем производить их одновременно.

При выборе физических упражнений следует помнить, что боль усиливается при следующих движениях:

-поднимание выпрямленной руки вверх,

-отведение руки назад,

-отведение руки в сторону,

-повороты и наклоны головы.

При выраженном болевом синдроме в области сердца сле­ дует в основном использовать элементарные гимнастические упражнения, упражнения на расслабление, дыхательные и очень осторожно, в небольшом количестве — упражнения на растяжение. При синдроме стенокардии лечебная гимна­ стика должна строиться по примеру методики, применяе­ мой при ишемической болезни сердца (ИБС).

При преобладании в клинической картине значительно выраженных явлений раздражения со стороны вегетатив­ ных отделов нервной системы указанную методику можно применять лишь при стихании этих проявлений.

При нерезко выраженном раздражении вегетативных узлов и нервов пользуются вышеописанной методикой, но общую физическую нагрузку несколько снижают.

При синдроме Барре — Льеу (шейная мигрень) лечебную гимнастику назначают после стихания острых проявлений заболевания и в хронической стадии. Применяют очень ща­ дящую методику по типу применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Упражнения выполняют ритмично, в среднем спокойном темпе; каждое упражнение повторяют не более 5-6 раз, а наиболее болезненные движения — 2-3 раза. При значитель­ но выраженных болях упражнения проводят в медленном темпе, а наиболее болезненные — в произвольном. При этом амплитуда движений не должна вызывать усиления боли, а потому ее увеличивают постепенно по мере стихания болей; движение проводят «до боли»; следует использовать упраж­ нения в игровой форме, на фоне которой менее проявляются болевые ощущения; включать упражнения на расслабление и дыхательные после упражнений с элементами усилия.

Процедуры проводят небольшими группами (по 4-6 чело­ век в группе).

При резко выраженных болях процедуры в начале кур­ са лечения проводят индивидуально, а в дальнейшем — в группах. Длительность процедуры — от 10-13 мин в нача­ ле и до 15-30 мин — в середине и конце курса лечения. Общее число процедур на курс лечения 10-20. Процедуру лечебной гимнастики проводят в зале лечебной гимнастики под руководством инструктора один раз в день.

Больным со значительно выраженными болями назнача­ ют режим покоя и щажения, остальным — активный.

ЛФК при полиневритах

Инфекционные полиневриты могут быть вирусного про­ исхождения (первичные), а также возникать после дифте­ рии, дизентерии, тифов (вторичные). Наиболее часто заболе­ вание обусловлено диабетом и злоупотреблением алкоголем.

Токсические полиневриты возникают при отравлениях лекар­ ствами, мышьяком, свинцом, трикрезилфосфатом.

Клиническая картина характеризуется двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушения­ ми. Вялые параличи или парезы локализуются преимуще­ ственно в дистальных отделах верхних и нижних конечно­ стей. Чаще страдают нижние конечности, парезы развива­ ются в симметричных мышцах.

На руке в большей степени страдают разгибатели кисти, пальцев и мелкие мышцы кисти. На ноге также более пора­ жены разгибатели стопы и пальцев (мышцы, расположен­ ные на передней поверхности голени и стопы).

Значительно снижена сила мышц, выражены атрофии мышц, они дряблы на ощупь, гипотоничны. Контрактура развивается в сгибателях кисти и стопы в виде «когтистой лапы», «конской стопы».

Расстройства чувствительности в конечностях проявляют­ ся болями, парестезиями; болезненна пальпация нервных стволов конечностей. Выражена гиперестезия, гипестезия или анестезия, нередко с гиперпатией. Конечности холодны, цианотичны, иногда имеется отечность, нарушено потоотделение.

З а д а ч и Л Ф К :

-улучшить кровоснабжение пораженных конечностей;

-укрепить паретичную мускулатуру и противодействовать образованию контрактур;

-восстановить нарушенные движения.

Лечебную гимнастику проводят в подострой и хронической стадиях болезни. В остром периоде используют лечение поло­ жением. Нерезко выраженный болевой синдром не является противопоказанием к назначению лечебной гимнастики.

П р о т и в о п о к а з а н и я : резко выраженный болевой синд­ ром, восходящий паралич Ландри.

Ф о р м ы Л Ф К : лечебная гимнастика, обучение ходьбе.

Д о з и р о в к а и м е т о д и к а лечебной гимнастики зависят от стадии заболевания, формы его, клинических особенностей.

Специальными упражнениями при полиневрите являются упражнения для рук, ног, туловища.

Применяются следующие виды физических упражнений:

-упражнения пассивные и приемы массажа, упражнения в посылке импульсов к паретичным мышцам;

-упражнения с помощью, упражнения активные (свобод­ ные и с усилием);

-упражнения в метании;

-упражнения без предметов, с предметами, и на снарядах (палки, гантели, мячи, медицинболы, гимнастическая скамья, гимнастическая стенка).

Упражнения проводят в ИП лежа (на спине, боку, живо­ те), стоя на четвереньках, на коленях, сидя, стоя.

В положении на спине следует подкладывать валик под коленные суставы (при болевом синдроме). При восстановле­ нии движений упражнения проводят сидя и стоя. При про­ ведении лечебной гимнастики инструктор ЛФК должен обеспечивать постоянную страховку больного.

ЛФК назначают с учетом двигательных возможностей больных, не способных к самостоятельному передвижению, передвигающихся с помощью костылей, передвигающихся самостоятельно.

ЛФК для больных со значительным ограничением функции движения, не способных к самостоятельному передвижению

В ИП лежа используются пассивные движения, упражнения в посылке импульсов, упражнения с помощью, а также активные движения при условии максимального об­ легчения движений.

При восстановлении силы мышц активные упражнения про­ водятся без облегчения, а в дальнейшем — с отягощением.

При пассивных упражнениях следует избегать движений в сторону патологического отвисания стоп и кистей. Напри­ мер, кисть и стопу только пассивно разгибать, а сгибать — только силой тяжести (инструктор придерживает кисть, сто­ пу, не помогая сгибанию). У больных с вялыми парезами при пассивных движениях иногда возможен больший объем дви­ жений в суставе, чем в норме. Это способствует возникнове­ нию разболтанности сустава, растяжению мышц, сухожилий. В связи с этим очень важно при пассивных движениях не превышать физиологических норм подвижности в суставе. При посылке больным импульсов к движению рекомендуется контролировать их пальпацией мышц. При появлении мини­ мальных активных движений добавляют упражнения с по-

мощью инструктора при условии создания максимального об­ легчения для выполнения движений. С этой целью проводят упражнения в горизонтальной плоскости для сгибателей и разгибателей рук в положении лежа на боку, для отводящих и приводящих — лёжа на спине или животе используют уп­ ражнения с поддержкой конечности на петле. Следует исклю­ чить компенсаторные движения (например, исключить дви­ жения плечевого пояса и всей руки при попытке выполнять движение кистью, пальцами; исключить движения таза, всей ноги при попытке выполнить движения стопой).

При восстановлении движений больной выполняет само­ стоятельно активные упражнения с облегчением, а затем и без облегчения. Назначают упражнения для сгибателей и разгибателей в ИП-на спине, для отводящих и приводящих мышц — на боку. По мере восстановления силы мышц до­ бавляют упражнения с волевым усилием, сопротивлением, дозированным отягощением для дальнейшего восстановле­ ния силы мышц . Наиболее важно развить движения в голе­ ностопном; лучезапястном суставах и пальцах.

Занятия проводят индивидуально в медленном темпе, на­ чинают с проксимальных отделов конечностей, больным предоставляют частые паузы для отдыха.

Лечение положением заключается в придании конечности положения, противодействующего образованию контрактур и разболтанности суставов. Под стопу подставляют ящик для того, чтобы стопа по отношению к голени была под пря­ мым углом. Кисть прибинтовывают к доске с тем, чтобы вы­ прямить кисть и пальцы. Лечение положением применяют несколько раз в течение дня, дозируя продолжительность в зависимости от переносимости.

ЛФК для больных, передвигающихся с помощью костылей, палки

Используют ИП лежа, стоя на четвереньках, на коле­ нях, сидя и стоя. Выполняют пассивные упражнения, уп­ ражнения с помощью и активные — свободные, с усилием, сопротивлением, дозированным отягощением.

Упражнения с помощью показаны для наиболее ослаблен­ ных мышечных групп. Из активных упражнений вначале используют элементарные гимнастические упражнения, ко­ торые в дальнейшем проводят с волевым усилием, добиваясь максимального напряжения мышц. По мере увеличения си­ лы мышц включают упражнения с сопротивлением и отяго­ щением (гантели от 100 до 500 г). Очень важно обучить боль­ ного ходьбе, фиксируя стопы с помощью специальных рези-

нок, чтобы стопы не отвисали при ходьбе. В ходьбе упражня­ ются с помощью, самостоятельно и с различными усложне­ ниями, с преодолением препятствий. Особое внимание уде­ ляют восстановлению функции кисти и пальцев, используя маленькие мячи, шарики, эспандеры, лесенки для пальцев.

Упражнения проводят в произвольном темпе, с частыми паузами для отдыха. Начинают упражнения с проксималь­ ных отделов конечностей. Занятия проводят небольшими груп­ пами по 2-3 человека. Продолжают лечение положением.

ЛФК для больных, передвигающихся самостоятельно

Обычно у этих больных выявляется лишь снижение мышечной силы. Лечебную гимнастику начинают в ИП ле­ жа, в основном же комплекс упражнений выполняют в по­ ложении сидя и стоя. Особое внимание уделяется восстанов­ лению правильной походки, осанки, совершенствованию координации движений. Назначают активные упражнения с усилием, сопротивлением, отягощением, упражнения с мячом (ловля и метание в цель), с палками, гантелями, у, гимнастической стенки. Упражнения выполняют в сред­ нем темпе. В группе занимающихся — 4-6 человек. Про­ должительность занятий — от 15 мин в начале курса лече­ ния до 40 мин в середине и конце лечения.

О с о б е н н о с т и Л Ф К . Изложенные выше методики при­ меняют при полиневритах с двигательными нарушениями в подострой фазе болезни. В хронической стадии при нали­ чии значительных двигательных нарушений и контрактур рекомендуются компенсаторные движения для обучения на­ выкам самообслуживания. При полиневритах с нарушением чувствительности и выраженным болевым синдромом лечеб­ ную гимнастику назначают после стихания острых болей. Используют ИП лежа на спине, с валиком под коленными суставами, на боку без валиков, на животе с валиком под го­ леностопными суставами, сидя и стоя. Назначают в основ­ ном элементарные гимнастические упражнения для рук, ног, туловища.

Лечебную гимнастику продолжают также в домашних условиях. При восстановлении функции движения можно разрешить плавание, лыжи, пешеходные прогулки, избегая переутомления мышц.

У больных с болевым синдромом без двигательных нару­ шений амплитуда движений увеличивается постепенно по мере стихания боли. Для уменьшения болевых ощущений упражнения рекомендуется выполнять в облегченных усло­ виях, с петлей, укороченным рычагом.

Глава 12

Травмы опорно-двигательного аппарата вызывают на­ рушения анатомической целости тканей и их функций, сопровождаются как местной, так и общей реакцией со сто­ роны различных систем организма. Изменения в мышцах, суставах не только являются результатом самой травмы, но и усугубляются иммобилизацией. Травмы всегда сопровож­ даются болью, нарушением функции движения.

При лечении переломов осуществляют репозицию (вправ­ ление) отломков для восстановления длины и формы конеч­ ностей и фиксируют их до костного сращения. Неподвиж­ ность в зоне повреждения достигают методами фиксации, вытяжения или оперативным путем.

Чаще других у 70-75 % больных с переломами применя­ ют метод фиксации с помощью наложения фиксирующих повязок из гипса, полимерных материалов.

При применении вытяжения (экстензионный метод) осу­ ществляют растяжение конечности с помощью грузов для сопоставления отломков в течение от нескольких часов до нескольких суток (первая репозиционная фаза). Затем во второй ретенционной фазе удерживают отломки до полной консолидации и предупреждения рецидивов их смещения.

При оперативном методе сопоставление отломков достига­ ют скреплением их винтами или металлическими фиксато­ рами, костными трансплантантами (применяют открытое и закрытое сопоставление отломков).

Лечебная физкультура — обязательный компонент комп­ лексного лечения, так как способствует восстановлению функций опорно-двигательного аппарата, благоприятно воз­ действует на различные системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов.

Принято весь курс применения ЛФК подразделять на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

ЛФК начинают с первого дня травмы при исчезновении сильных болей.

П р о т и в о п о к а з а н и я к назначению ЛФК: шок, большая кровопотеря, опасность кровотечения или появление его при движениях, стойкий болевой синдром.

122 Глава 12

На протяжении всего курса лечения при применении ЛФК решаются общие и специальные задачи.

I период (иммобилизационный)

В I периоде наступает сращение отломков (образование пер­ вичной костной мозоли) через 60-90 дней. Специальные за­ дачи ЛФК: улучшить трофику в области травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атро­ фии мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходи­ мых временных компенсаций.

Для решения этих задач применяют упражнения для сим­ метричной конечности, для суставов, свободных от иммоби­ лизации, идеомоторные упражнения и статические напря-, жения мышц (изометрические), упражнения для иммобилизированной конечности. В процесс движения включают все неповрежденные сегменты и суставы неиммобилизированные на травмированной конечности. Статические напряже­ ния мышц в области повреждения и движения в иммобилизированных суставах (под гипсовой повязкой) применяют при хорошем состоянии отломков и полной фиксации их. Опасность смещения меньше при соединении отломков металлическими конструкциями, костными штифтами, пластинами; при лечении переломов с помощью аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна и других можно в более ранние сроки включать активные сокращения мышц и дви­ жения в смежных суставах.

Решению общих задач способствуют общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения статического и ди­ намического характера, упражнения на координацию, рав­ новесие, с сопротивлением и отягощением. Используют вначале облегченные ИП, упражнения на скользящих пло­ скостях. Упражнения не должны вызывать боль или усили­ вать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны.

Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсо­ вой повязкой назначают со 2-й нед. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежден­ ной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воз­ действие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2-3-го дня. Приме­ няют все приемы массажа и особенно — способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне.

П р о т и в о п о к а з а н и я : гнойные процессы, тромбофлебит.

II период начинается после снятия гипсовой повязки или вытяжения. У больных образовалась привычная костная мо­ золь, но в большинстве случаев снижена сила мышц, ограни­ чена амплитуда движения в суставах. В этом периоде ЛФК направлена на дальнейшую нормализацию трофики в обла­ сти травмы для окончательного формирования костной мо­ золи, ликвидации атрофии мышц и достижения нормально­ го объема движений в суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления осанки.

При применении физических упражнений следует учиты­ вать, что первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом периоде увеличивают дозировку общеукрепляющих упражнений, применяют разнообразные ИП; подготавливают к вставанию (для находившихся на постельном режиме), тре­ нируют, вестибулярный аппарат, обучают передвижению на костылях, тренируют спортивную функцию здоровой ноги (при травме ноги), восстанавливают нормальную осанку.

Для пораженной конечности применяют активные гимна­ стические упражнения в облегченных ИП, которые череду­ ют с упражнениями на расслабление для мышц с повышен­ ным тонусом. Для восстановления силы мышц используют упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастиче­ ской стенки.

Массаж назначают при слабости мышц, их гипертонусе и проводят по отсасывающей методике, начиная выше места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гим­ настическими упражнениями.

III период (восстановительный)

В III периоде ЛФК направлена на восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее укрепление мышц. Общеразвивающие гимнастические упражнения при­ меняют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плава­ нием, физическими упражнениями в воде, механотерапией.

ЛФК при травмах позвоночника

Различают переломы позвоночника с нарушением ста­ бильности (устойчивости) и без ее нарушения — компресси­ онные переломы тел позвонков без повреждения связок, межпозвоночных дисков.

М е т о д и к а проведения лечения:

-одномоментная репозиция с наложением гипсового корсета;

-постепенная этапная репозиция;

-функциональный метод;

-оперативные методы.