МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Лабораторная диагностика при
Шоковых состояниях
В.В.Долгов, е.С.Золотокрылина
Учебное пособие
Введение
Конец 20-го столетия характеризуется бурным развитием интереса клиницистов и патофизиологов всего мира к диагностике и лечению крайне тяжелых состояний, характерных для пациентов с массивной кровопотерей, тяжелой сочетанной травмой, развитием синдрома размозжения и сдавления мышц, других ургентных состояний. Этому способствуют бурный технический прогресс, промышленные аварии, неуклонная интенсификация с увеличением риска катастроф на транспорте, локальные военные конфликты. Поэтому количество и тяжесть механических травм растет во всем мире. Смертность от тяжелой сочетанной травмы и острой кровопотери занимает в связи с этим (по данным ВОЗ) третье место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Что касается лиц молодого и среднего возраста (наиболее трудоспособной части населения), то у них смертность от тяжелой сочетанной травмы и кровопотери занимает первое место и не имеет тенденции к снижению. Если учесть большой процент инвалидности и длительный период нетрудоспособности после тяжелых сочетанных травм, то совершенно очевидна социальная значимость результатов лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой и массивной кровопотерей.
За последние 3 десятилетия достигнуты большие успехи в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой и массивной кровопотерей. Но они касаются пациентов, поступивших в лечебные учреждения в удовлетворительном состоянии или состоянии средней тяжести. Среди лиц, поступивших в клиники в тяжелом или крайне тяжелом состоянии смертность остается высокой, несмотря на наличие в стране широкой сети отделений реанимации и интенсивной терапии. Даже в наиболее хорошо оснащенных центрах по лечению тяжелой сочетанной травмы (кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского в Москве и Институт скорой медицинской помощи им. И.И.Джанелидзе в С.Петербурге, отделение реанимации при ЦИТО им. Приорова, отделение реанимации общего профиля при клинической городской больнице им. С.П.Боткина в Москве, являющейся клинической базой НИИ общей реанимации РАМН) смертность при тяжелых стадиях шока в среднем составляет 35 %, достигая 60 % при терминальных его стадиях. При повреждении же 3-4 анатомических областей смертность доходит до 75-80 %.
Исходя из изложенного, вопросы диагностики и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой и массивной кровопотерей остаются актуальными. В связи с этим созданы и разрабатываются программы, называемые большинством ученых в нашей стране и за рубежом «критические состояния» или «терминальные состояния», развивается новое направление - «медицина катастроф». Понятие о терминальных состояниях, как о крайних стадиях жизни, разработал в 60-годы академик В.А.Неговский с сотрудниками. По их определению к терминальным состояниям относится не только полное прекращение сердечной деятельности и дыхания - клиническая смерть или агония, но и терминальные стадии шока (IV стадия), а в ряде случаев и тяжелые стадии шока ( III стадия). Для тяжелых и терминальных стадий шока, особенно при продолжительности его более 5 часов имеются признаки терминальных состояний: декомпенсация основных функций организма - кровообращения и дыхания. В этих состояниях для стойкого улучшения состояния уже не достаточно остановить кровотечение, устранить нарушение функций поврежденных при травме органов, восполнить предполагаемую кровопотерю. Для стойкого улучшения состояния пациентов требуется целый комплекс реанимационного пособия в острый период: одновременное проведение воздействия на 1) сердечно-сосудистую систему (заместительная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия), 2) интубация трахеи и проведение длительной искусственной вентиляции легких для обеспечения должного газообмена и 3) под их прикрытием проведение неотложных операций большого хирургического риска для остановки внутренних кровотечений и устранения других угрожающих жизни состояний, например, клапанного пневмоторакса.
Основной проблемой клинической реаниматологии является не лечение внезапной клинической смерти - она сравнительно редко наблюдается в таких отделениях (примерно в 2 % случаев) и сравнительно легко поддается коррекции, если происходит в лечебном учреждении.
Главная проблема - лечение больных с тяжелой сочетанной травмой и массивной кровопотерей, количество которых иногда достигает 60 - 80 % пациентов этих отделений. После успешной реанимации (выведения из состояния декомпенсации кровообращения и дыхания) такие больные требуют длительной интенсивной терапии (5-7 дней) под мониторингом основных функций и строжайшим лабораторным контролем. Чем тяжелее перенесенный шок и особенно больше его продолжительность до начала лечения, тем чаще успешная реанимация, то есть стабилизация кровообращения и дыхания не гарантируют благополучного окончательного исхода лечения. После реперфузии и реоксигенации тканей в процессе лечения шока в органах и тканях развивается целый комплекс патологических процессов, которых ранее до появления большого количества больных, выведенных из терминальных состояний, не наблюдали. На этом основании в 1979 году впервые в мире академик В.А.Неговский с сотрудниками сформулировали понятие о постреанимационной болезни. Суть ее заключается в том, что после остановки сердца и успешной реанимации, несмотря на стабилизацию сердечной деятельности и дыхания, может наблюдаться неполное восстановление функций центральной нервной системы, тем более выраженное, чем длительнее был период полного прекращения кровообращения и дыхания.
После тяжелых, особенно продолжительных стадий шока и последующей стабилизации кровообращения и дыхания, наблюдается повторное ухудшение состояния больных вследствие поражения почек, легких, печени. Это наблюдается в пределах первых пяти суток лечения. Затем прогрессируют воспалительные, гнойные процессы (пневмонии, перитониты у оперированных больных, нагноения ран, пиелонефриты). На фоне прогрессирования воспаления (иногда первично) наблюдается генерализация инфекции - сепсис. На этом фоне начинается вторая волна поражения внутренних органов: легких, печени, почек, желудка, кишечника, поджелудочной железы, сердечной мышцы. Однако это связано уже не только с нарушением перфузии и гипоксией этих органов, но и воздействием токсинов микробов и их инвазией (главным образом грам-отрицательных бактерий). Развивается полиорганная недостаточность, являющаяся основной проблемой клинической реаниматологии конца нашего века. В настоящем пособии остановимся подробнее на основных этапах развития терминальных состояний (шок) и постреанимационной болезни (полиорганная недостаточность.