6 курс / Клинические и лабораторные анализы / ткаченко, кровь

тромбоцитов к адгезированным - т. е. агрегацию тромбоцитов, поддерживая тем самым и рост тромбоцитарного агрегата. Реакция «освобождения гранул» усиливает секрецию серотонина, вызывающего вазоконстрикцию в районе поврежденного участка ткани, что уменьшает кровотечение из нарушенных травмой сосудов. α-гранулы I типа тромбоцитов содержат антигепариновый фактор тромбоцитов 4, фибринстабилизирующий фактор XIII, тромбоцитарный ростовой фактор, тромбоспондин (гликопротеин G). АДФ, тромбин, адреналин, действуя на тромбоцит, вызывают секрецию α-гранулами I типа антигепаринового фактора тромбоцитов 4, нейтрализующего молекулы гепарина и гепариноподобные субстанции эндотелия, что усиливает агрегацию тромбоцитов. Тромбоспондин, взаимодействуя с фибриногеном на поверхности активированных тромбоцитов, усиливает формирование тромбоцитарных агрегатов. Тромбоцитарный ростовой фактор - полипептид секретируется в кровь тромбоцитами, стимулирует рост гладких мышц сосудов и фибробластов, продукцию соединительной ткани в стенке кровеносных сосудов, поддерживает ее целостность. Поэтому у больных с тромбоцитопенией имеется сниженная устойчивость стенки капилляра, поэтому петехии (точечные кровоизлияния в коже) появляются вслед за легкими травмами или изменениями давления крови на стенку сосуда.

α-гранулы II типа содержат лизосомальные энзимы (кислые гидролазы). Большая часть гранул в тромбоците исчезает после его адгезии или агрегации. Данный эффект получил название «реакции освобождения гранул». Он имеет место после активации тромбоцитов различными биологически активными веществами: тромбоксаном А2, АДФ, адреналином, тромбином, протеолитическими энзимами, бактериальными эндотоксинами, коллагеном, вследствие чего эти вещества активируют адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Тромбоцитопоэз и его регуляция Тромбоцитопоэз (образование тромбоцитов в организме) осуществляется в костном

мозге и включает следующие этапы: колониеобразующая единица мегакаоиоцитарная (КОК-мег) → промегакариобласт → мегакариобласт → промегакариоцит → зрелый мегакариоцит → тромбоцитогенный мегакариоцит-тромбоциты (рис. 9.8). Истинные митозы, т. е. деление клеток, присущи только КОК-мег. Для промегакариобластов и мегакариобластов характерен эндомитоз, т. е. удвоение ДНК в клетке без ее деления. После остановки эндомитоза, в основном после 8-, 16-, 32-, 64-кратного удвоения ДНК, мегакариобласт начинает дифференциацию до тромбоцитогенного мегакариоцита, образующего тромбоциты. Тромбоцитопоэз активируется гемопоэтическим цитокином - тромбопоэтином, взаимодействующим с интерлейкином-3. Стимулируют образование тромбопоэтина уменьшение мегакариоцитов и их предшественников в костном мозге, тромбоцитопения, вызванная усиленным использованием тромбоцитов при формировании тромба.

Рис. 9.8. Схема дифференцировки клеток мегакариоцитарной серии: СКК - стволовая кроветворная клетка; КОКгммэ - колониеобразующая клетка гранулоцитарно- моноцитарно-мегакариоцитарно-эритроцитарная; КОКэрмег - КОК эритроцитарномегакариоцитарная; КОКмег - КОК мегакариоцитарная; КОКмег-1 - менее дифференцированная; КОКмег-2 - более дефференцированная колониеобразующая клетка мегакариоцитарная. Цифрами 0,07, 0,48, 0,74 обозначена вероятность вовлечения клеткипредшественницы в мегакариоцитарную дифференциацию, т. е. по мере снижения пролиферативного потенциала КОКмег возрастает вероятность ее дифференциации в мегакариобласт

В костном мозге тромбоцитарные мегакариоциты локализованы на поверхности синусного эндотелия. Часть их цитоплазматических отростков на 1-2 мкм проникает в просвет синусоида костного мозга через эндотелий и фиксирует мегариоцит на эндотелии, выполняя функцию «якоря». Вторая часть отростков, представленных цитоплазматическими лентами до 120 мкм в длину и числом 6-8, проникает через эндотелий в просвет синусоида костного мозга. Эти отростки называютсяпротромбоцитами. В просвете синусоида цитоплазма протромбоцита после локальных сокращений разрывается, образуя до 1000 тромбоцитов, которые поступают из просвета синусоидов в русло циркулирующей крови. Часть протромбоцитов или их фрагментов, содержащих до 100 тромбоцитов, также может выходить из синусоида костного мозга в кровь и достигать микроциркуляторного русла легких, где из них освобождаются тромбоциты. Поэтому количество тромбоцитов оказывается более высоким в легочных венах, чем в легочной артерии. Количество тромбоцитов, образовавшихся в легких, может достигать 7-17 % массы тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в крови взрослого человека достигает 150-375 x 109/л; у детей - 150-250 x 109/л. Общая популяция тромбоцитов представлена циркулирующими в крови (70 %) и находящимися в селезенке (30 %). Накопление тромбоцитов в селезенке возникает из-за их медленного движения через извилистые селезеночные корды, занимающего до 8 минут. Сокращение селезенки (например, вызванное адреналином) освобождает депонированные тромбоциты в общий кровоток. Тромбоцитопенией называют содержание тромбоцитов в крови взрослого ниже

150 x 109/л. Продолжительность жизни тромбоцитов - 6,9-9,9 дня. Механизмы свертывания крови (гемостаза)

Реакция тромбоцитов на нарушение целостности сосудистой стенки развивается параллельно реакции самих сосудов на повреждение - их сокращению в месте повреждения, вызывающему шунтирование крови выше поврежденного участка сосуда. Данная сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение сосудистой стенки первой останавливает кровотечение из микрососуда и поэтому называется сосудистотромбоцитарным, или первичным гемостазом. Формирование и закрепление тромбов с помощью плазменных факторов свертывания называют вторичным коагуляционным гемостазом. Первичный гемостаз начинается с приклеивания тромбоцитов рецепторами гликопротеинов I к фактору Виллебранда, фибронектину и коллагену субэндотелия поврежденных тканей. Адгезированные тромбоциты являются основой для агрегации, т. е. приклеивания к ним других тромбоцитов, приносимых с кровью к участку поврежденного сосуда. Возникающая агрегация тромбоцитов активируется агрегантами - АДФ, высвобождающимся из плотных гранул тромбоцитов, тромбоксаном А2, образующимся в их мембране.

Рис. 9.9. Последовательность формирования и закрепления тромба с помощью плазменных факторов свертывания при «внутреннем» пути активации свертывания крови. Время указывает на продолжительность процесса после контакта крови с субэндотелием

Агреганты стимулируют взаимодействие мембранных гликопротеинов IIb и IIIа с фибриногеном, гликопротеина V - с тромбином. Но в основном вторую волну агрегации тромбоцитов обеспечивают тромбоксан А2 и тромбин. Мощным стимулом для образования тромбоксана А2 в мембране тромбоцита являются коллаген и фактор Виллебранда, активирующий фосфолипазу А2. Сильный агрегационный эффект оказывает тромбин, который образуется на мембране тромбоцитов при участии плазменного фактора V и гликопротеина V мембраны тромбоцитов. В ходе агрегации тромбоцитарный тромб уплотняется и сокращается. Его формирование усиливается с образованием фибрина (фибринового тромба) вследствие активации плазменной системы свертывания крови

(рис. 9.9).

Система свертывания крови Система свертывания крови останавливает окончательно кровотечение из

поврежденных сосудов благодаря образованию фибриновых тромбов. В физиологических условиях в плазме крови большинство факторов свертывания содержатся в виде неактивных форм ферментов, обозначаемых римскими цифрами: I, II, VIII, IX, X, XI, XII, XIII (табл. 9.2). Повреждение тканей, эндотелия сосуда или клеток крови вызывает каскадную реакцию активации этих ферментов, которая приводит к образованию фибриновых нитей, формирующих сеть тромба (рис. 9.10). Начало каскадной реакции связано с контактом крови либо с поврежденными тканями, окружающими сосуды (внешний путь активации свертывания крови), либо с контактом крови с поврежденным участком сосудистой стенки (например, атеросклеротической бляшкой), с

разрушающимися клетками крови(внутренний путь активации свертывания крови).

Рис. 9.10. Схема формирования коагуляционного гемостаза: 1 - активация тромбином ф. V; 2 - активация тромбином ф. VIII, высвобождаемым из связи с ф. Вилленбранта; 3 - активация тромбином ф. IX. Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови

При внешнем пути из мембраны поврежденных клеток тканей в плазму крови высвобождается тканевой фактор - трансмембранный белок. Тканевой фактор с активированным им фактором свертывания крови VII активируют фактор X. Далее фактор Ха (а-активированный) в присутствии ионов кальция соединяется с тканевыми фосфолипидами и фактором V. Образовавшийся данный комплекс (он называется протромбиназой) через несколько секунд после его формирования превращает часть протромбина в тромбин. Тромбин начинает действовать как протеолитический фермент на фибриноген, превращая его в фибрин мономер, а также активирует фактор V, тем самым дополнительно ускоряя превращение протромбина в тромбин.

Таблица 9.2. Факторы свертывания крови

При внутреннем пути контакт плазмы с разрушенными тромбоцитами и эритроцитами, с субэндотелием поврежденного сосуда активирует фактор XII. Фактор ХIIа (а-активированный), взаимодействуя с высокомолекулярным кининогеном плазмы, превращает фактор XI в фактор ХIа. Реакция ускоряется прекалликреином плазмы. ХIаактивирует фактор IX (тромбопластин плазмы), образующийся фактор IХа формирует комплекс: «фактор IХа + фактор VIIIa(антигемофильный фактор) + тромбоцитарный фосфолипид (тромбоцитарный фактор 3) +Са2+». Этот комплекс активирует фактор X. Далее факторы Ха и Va, взаимодействуя с фосфолипидной поверхностью клетки в присутствии Са2+, образуют новый комплекс, называемый кровяной протромбиназой,превращающей протромбин в тромбин. Особую роль в повышении активности протромбиназы играет тромбоцитарный фактор 3. Его отсутствие снижает в 1000 раз активность протромбиназы, замедляет свертывание крови. Дефицит тромбоцитарного фактора 3 при тромбоцитопении приводит к повышенной кровоточивости при повреждении кровеносных сосудов. Неферментные белкиакселераторы - факторы V и VII при взаимодействии с фосфолипидными поверхностями тромбоцитов и участками мембран других поврежденных клеток ускоряют образование протромбиназы. Таким образом, оба пути активации свертывания крови приводят к образованию протромбиназы, превращающей протромбин в тромбин. Тромбин - активный протеолитический фермент, отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида мономера. Каждый из мономеров имеет 4 свободные связи. Соединяясь с их помощью друг с другом:

конец к концу, бок к боку, - мономеры в течение нескольких секунд формируют сеть волокон фибрина.

Под влиянием тромбина происходит выброс фактора XIII из α-гранул тромбоцитов на их поверхность, что укрепляет связи фибрина с тромбоцитами, повышает устойчивость фибринового сгустка к фибринолизу. Внешний путь активации свертывания крови до формирования фибринового сгустка занимает около 15 секунд, а внутренний - 2-10 минут. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII) в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, и сеть фибриновых волокон становится прочной. В этой сети задерживаются тромбоциты, лейкоциты, эритроциты и белки плазмы, формируяфибриновый тромб. После образования сгустка через 30-60 минут начинается его сокращение, или ретракция. Ретракция происходит за счет сокращения нитей актина и миозина тромбоцитов, а также нитей фибрина под влиянием тромбина и ионов Са2+. В результате ретракции фибриновый сгусток сжимается в плотную массу, тромб уплотняется и становится непроницаемым как для клеток, так и плазмы крови, его не может разрушить давление крови, он надежно закрывает просвет поврежденного кровеносного сосуда.

Фактор VIII циркулирует в крови, будучи связанным со своим белком-носителем - фактором Виллебранда. Последний увеличивает период жизни внутри сосуда молекулы фактора VIII, способствует переносу фактора VIII к месту повреждения сосуда. Активированный фактор VIII может проявить свое действие, лишь отсоединившись от белка-носителя. Эта «операция» с комплексом «фактор VIII - фактор Виллебранда» происходит в крови под воздействием тромбина, небольшое количество которого постоянно образуется в крови как следствие реакции на разрушение стареющих клеток крови. Дефицит фактора IX вызывает гемофилию В, а дефицит фактора VIII - гемофилию А. Протромбин синтезируется в печени, для его образования, как и образования факторов IX, X, VII и II, необходим витамин К, поступающий в организм с пищей, депонирующийся в печени и активирующий в ней синтез вышеуказанных факторов свертывания крови. Поэтому поражение печени или возникающий в организме дефицит витамина К сопровождаются кровоточивостью. Продолжению свертывания крови в кровеносном русле после формирования фибринового тромба препятствует противосвертывающая система крови.

Противосвертывающие механизмы крови Физиологические антикоагулянты (вещества, препятствующие свертыванию крови)

поддерживают кровь в жидком состоянии и ограничивают процесс тромбообразования. К ним относятся антитромбин III, гепарин, протеины С и S, α-2-макроглобулин, нити фибрина. Антитромбин III является α-2-глобулином и создает 75 % всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным плазменным кофактором гепарина, ингибирует активность тромбина, факторов Ха, IXa, VII, XIIa. Гепарин - сульфатированный полисахарид - трансформирует антитромбин III в антикоагулянт немедленного действия, в 1000 раз усиливая его эффекты. Протеины С и S - синтезируются в печени. Их синтез активирует витамин К. Протеин С высвобождает активатор плазминогена из стенки сосуда, инактивирует активированные факторы VIII и V. Протеин S снижает способность тромбина активировать факторы VIII и V. Нити фибрина обладают антитромбинным действием, так как адсорбируют до 80-85 % тромбина крови. В результате тромбин концентрируется в формирующемся сгустке и не распространяется с током крови (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Схема действия компонентов противосвертывающей и фибринолитической системы крови на разных этапах образования фибринового сгустка. ТФ3 - тканевой фактор III

Адгезии тромбоцитов к неповрежденной сосудистой стенке препятствуют: синтезируемые эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов (рис. 9.12) - простациклин I2, оксид азота (NO), тромбомодулин, тканевой активатор плазминогена и эктоэнзимы (АДФаза), ингибитор тканевого фактора (ингибитор внешнего пути свертывания крови), гепариноподобные соединения, секретируемые тучными клетками соединительной ткани.Простациклин I2- мощный ингибитор агрегации тромбоцитов - образуется в венозных и артериальных эндотелиальных клетках из арахидоновой кислоты. Между антиагрегационной способностью простациклина и проагрегационной субстанцией - тромбоксаном А2 тромбоцитов в нормальных условиях имеет место динамическое равновесие с преобладанием антиагрегационного эффекта простациклина над тромбоксаном А2, и агрегации томоцитов не происходит. Напротив, сниженная или утраченная продукция простациклина участком эндотелия может быть одной из причин агрегации кровяных пластинок к стенке сосуда и формирования тромба.

Рис. 9.12. Роль эндотелия кровеносного сосуда в свертывании крови. Под названием «антикоагулянты» указаны факторы эндотелия, обладающие антикоагулянтным действием благодаря ингибиции агрегации тромбоцитов и формированию фибринового сгустка. Активируют фибринолиз. Под названием «прокоагулянты» указаны факторы эндотелия, участвующие в образовании тромбоцитарного тромба, фибринового сгустка и подавляющие фибринолиз показаны ингибирующие действия антикоагулянтов)

Синтез простациклинов в эндотелии усиливается при стрессе под влиянием тромбина.Тромбомодулин - рецептор тромбина на эндотелии сосудов - взаимодействует с тромбином и активирует белок С, обладающий способностью высвобождать тканевой активатор плазминогена из стенки сосуда. Дефицит белка С повышает свертываемость крови. NO образуется в эндотелиальных клетках и угнетает адгезию к эндотелию тромбоцитов и лейкоцитов. Его эффект усиливается взаимодействием с простациклином. Атеросклеротические повреждения сосуда, гиперхолестеринемия понижают способность эндотелия к продукции оксида азота, повышая риск формирования тромбов. Тканевый активатор плазминогена - это белок, воспроизводимый и постоянно секретируемый эндотелием сосудов. В крови поддерживается постоянный уровень этого фактора, что обеспечивает системную тромболитическую активность крови в отношении образовавшегося тромба. Эктоэнзимы - это образуемые эндотелием АДФаза, АТФаза и аденозинконвертирующий фермент. Эндотелиальная АДФаза быстро расщепляет проагрегант - АДФ, секретируемый активированными тромбоцитами. Включение внутреннего пути формирования активной протромбиназы предупреждает и гладкая поверхность эндотелия, мономолекулярный слой белка, адсорбированный на его поверхности, отталкивающий факторы свертывания и тромбоциты. Антикоагулянты применяются в клинической практике. Например, для понижения повышенной свертываемости крови у больных с ишемической болезнью сердца.

Клетки эндотелия сосудов синтезируют и протромботические факторы: тканевой фактор, ингибиторы активатора плазминогена, фактор Виллебранда. Тканевой фактор - это сложный белок мембраны клеток массой 46 кД. Часть его молекулы при повреждении клетки плотно связывается с фактором коагуляции VIIa поддерживая его функцию ускорителя во внешнем пути свертывания крови. Ингибитор активатора плазминогена- I - это белок массой в 52 кДт, содержащейся в циркулирующей крови. Тесно связываясь с активатором плазминогена, он инактивирует его, участвуя, таким образом, в регуляции фибринолиза в организме. Фактор Виллебранда - это многомерная молекула массой 1-20 млн дальтон, синтезируется эндотелием и хранится в эндотелиальных секреторных

гранулах. Высвобождаясь из них, выполняет функцию адгезивной молекулы для тромбоцитов, поддерживает их агрегацию. Увеличенное высвобождение фактора Виллебранда из эндотелия индуцируется тромбином.

Фибринолиз Фибринолиз - это процесс разрушения (лизиса) сгустка крови и восстановление

просвета сосудов, закупоренных тромбами системой ферментов, компонентами которой являются плазминоген, плазмин, активаторы плазминогена и их ингибиторы. В плазме крови содержится неактивный белок плазминоген. Плазминоген переходит в активный плазмин под влиянием:

а) белкового тканевого активатора плазминогена, высвобождающегося из эндотелиальных клеток на участке формирующегося кровяного сгустка, особенно активно он образуется эндотелием капилляров почек, печени, легких;

б) активированного фактора свертывания крови XIIa в комплексе с калликреином, высокомолекулярным кининогеном;

в) лизосомальных ферментов поврежденной ткани;

г) урокиназного активатора плазминогена, образующегося в эпителии канальцев,

что обеспечивает свободное продвижение мочи по канальцам почек, очищаемых фибринолизом от отложений фибрина;

д) стрептокиназы бактерий: в инфицированных тканях растворяет плазменный сгусток в лимфе и тканевой жидкости, что способствует распространению инфекции.

Активный плазмин расщепляет нити фибрина. Тормозят агрегацию тромбоцитов и формирование волокон фибрина продукты фибринолиза. Лизис кровяных сгустков продолжается в течение нескольких дней. Выброс тканевых активаторов фибринолиза происходит при выполнении физических нагрузок, выбросе в кровь адреналина и норадреналина. Плазмин инактивируют антиплазмины: α2-антиплазмин (α2-глобулин), нейтрализующий 2/3 плазмина, и α2-макроглобулин. Возможность регуляции активности компонентов фибринолитической системы антиплазминами позволяет организму предупреждать нежелательные следствия фибринолиза, например отрыв тромбов от стенки поврежденного сосуда, вызывающий опасное для жизни человека осложнение - тромбоэмболию сосудов, т. е. закупорку сосудов кусочками тромба.

9.6. ОСНОВЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Трансфузиология (от лат. transfusio - переливание) - отрасль медицинской науки, изучающая способы и средства управления функциями организма путем воздействия на него переливания цельной крови, ее компонентов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, стволовых кроветворных клеток, плазмы крови) и кровезаменителей.

Переливание крови или ее компонентов от человека человеку основывается на знании антигенных (иммунных) свойств клеток и белков крови.

Группы крови Эритроцитарные антигены. Часть из более чем 300 антигенов мембраны

эритроцитов человека объединена в 23 генетически контролируемые системы групп крови (АВ0, Rh-Нr, Дафи, М, N, S, Леви, Диего). Система антигенов эритроцитов АВ0 содержит в сыворотке крови естественные анти-А- и анти-Вантитела. Генетический локус, контролирующий образование антигенов этой системы, расположен в длинном плече 9-й хромосомы и представлен генами Н, А, В и 0. Гены А, В, Н контролируют синтез ферментов, которые формируют особые моносахариды или антигены мембраны эритроцита - А, В и Н. Образование антигенов начинается с гена Н, который через контролируемый им энзим гликолизилтранферазу формирует из особого веществапредшественника - церамидпентасахарида - антиген Н эритроцитов. Далее гены А и В через активность контролируемых ими энзимов формируют из Н-антигена, являющегося для них исходным материалом, антигены А или В. Ген «0» не контролирует

трансферазу, и Н-антиген остается неизменным, формируя группу крови 0(1). Таким образом, на мембране эритроцитов человека присутствуют антигены А, В и Н. У 20 % людей антиген А имеет антигенные отличия (А1 и А2). Антитела против антигенов А, А1, А2 и В начинают формироваться после рождения человека иммунной системой в ответ на стимуляцию ее антигенами пищи и поступающими извне бактериями (например, с вдыхаемым воздухом). Максимум продукции анти-А- и анти-В-антител приходится на 8- 10-летний возраст. При этом в плазме крови накапливается анти-А больше, чем анти-В. Антитела анти-А и анти-В называются изоантителами, или агглютининами, а соответствующие антигены мембраны -агглютиногенами. Характеристика групп крови системы АВ0 представлена в табл. 9.3.

Таблица 9.3. Группы крови системы АВ0

Естественные анти-А- и анти-В-антитела принадлежат к иммуноглобулинам класса М. Выработанные в процессе иммунизации А или В антигеном анти-А- и анти-В-антитела являются иммунными и относятся к иммуноглобулинам класса G. Иммуноглобулины склеивают эритроциты (явление агглютинации) и вызывают их гемолиз. При несовместимости группы крови донора (т. е. человека, у которого берут кровь для переливания) и реципиента (т. е. человека, которому переливают кровь) переливание крови вызывает гемоконфликт, связанный с агглютинацией и гемолизом эритроцитов, заканчивающийся гибелью реципиента. Для исключения гемоконфликтов человеку переливают лишь одногруппную кровь. Для определения группы крови по системе АВ0 смешивают антитела - анти-А и анти-В с исследуемыми эритроцитами и по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов определяют группу крови (табл. 9.4).

Rh-Hr антигены эритроцитов. Rh-антигены представлены на мембране эритроцитов тремя связанными участками: антигенами С (rh') или с (hr"), Е (rh") или е (hr") и D (Rh) или d. Из этих антигенов сильным является D, он способен иммунизировать человека, у которого антиген D отсутствует. Люди, имеющие D-антиген, называются «резусположительными»(RH+), среди европейцев их 85 %, а не имеющие его - «резусотрицательными» (Rh-) (15 %). У некоторых народов, например эвенов, отмечается 100 % RH+ принадлежность.

Таблица 9.4. Определение группы крови системы АВ0

Примечание: (-) - агглютинация отсутствует, (+) - агглютинация эритроцитов.

Резус-положительная кровь донора образует иммунные антитела (анти-D) у резусотрицательного реципиента. Повторное переливание резус-положительной крови может вызвать гемоконфликт. Подобная же ситуация возникает у резус-отрицательной женщины, беременной резус-положительным плодом. Во время родов (или аборта) эритроциты плода поступают в кровь матери и иммунизируют ее организм (вырабатываются анти-D-антитела). При последующих беременностях резусположительным плодом анти-D-антитела проникают через плацентарный барьер, повреждают ткани и эритроциты плода, вызывая выкидыш, а при рождении ребенка - резусную болезнь, одним из проявлений которой является гемолитическая анемия. Для профилактики иммунизации резус-отрицательной женщины D-антигенами плода во время родов или абортов ей вводят концентрированные анти-D-антитела. Они агглютинируют резус-положительные эритроциты плода, поступающие в ее организм, и имммунизации не наступает. Слабые резусные антигены С и Е при их значительном поступлении в организм резус-положительного человека могут вызвать антигенные реакции. Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов системы резус являются иммуноглобулинами класса G. Для выявления этих антител используют антиглобулиновую сыворотку крови, содержащую анти-IgG-антитела.

Антигенные свойства лейкоцитов и тромбоцитов. В настоящее время вместе с эритроцитарными антигенами открыто более 500 антигенов клеток крови и белков плазмы, которые создают свыше 40 различных антигенных систем крови, сочетания же различных антигенных систем образуют в человеческой популяции множество антигенных комбинаций. Поэтому, несмотря на подбор донора и реципиента по системам АВ0 эритроцитов, всегда имеется несовместимость в других антигенных структурах их крови, приводящая к иммунизации организма реципиента.

На мембранах лейкоцитов помимо антигенов системы АВ0, MN, Левис содержатся более 150 антигенов гистосовместимости HLA (от англ. Human Leucocyte Antigens) и антигенов генетических систем - NA, NB, NC, ND, NE и др. На поверхности тромбоцитов представлены антигены гистосовместимости HLA и антигены тромбоцитов человека: HPA-1α и HPA-1β (от англ. Human Platelet Antigen). Несовместимость по антигенам различных систем у донора и реципиента при переливании цельной крови и ее компонентов (лейкоцитарной или тромбоцитарной массы) приводит к иммунизации реципиента. Минимальное количество лейкоцитов, вызывающее иммунизацию реципиента, составляет 1 x 106. Образовавшиеся в организме реципиента антитела против антигенов системы HLA или антигенов лейкоцитов NA-NE при повторном переливании крови реципиенту вызывают различные осложнения (лихорадку, возникающую в результате освобождения пирогенных веществ из поврежденных антителами лейкоцитов; антитела вызывают разрушение донорских лейкоцитов и тромбоцитов и др.). Такие реакции могут развиваться у реципиентов после повторного переливания цельной крови, эритроцитарной или тромбоцитарной массы, плазмы крови, так как лейкоцитарные антигены находятся в растворимой форме в плазме крови, присутствуют на поверхности других клеток крови. Из сказанного следует, что трансфузия цельной крови от донора реципиенту, даже имеющим одну и ту же группу крови по системе АВ0 и RhHr, тем не менее, может привести к осложнениям, связанным с поступлением в организм реципиента лейкоцитов и тромбоцитов, имеющих разные с лейкоцитами и тромбоцитами реципиента антигенные характеристики, что вызывает иммунизацию и послетрансфузионную реакцию у реципиента. Поэтому цельную кровь для переливания используют в клинике крайне редко, лишь по экстренным жизненным показаниям, например, с целью полного восполнения кровопотери у детей, весьма чувствительных к гипоксии, вызванной острой кровопотерей. Кроме того, переливание цельной свежезаготовленной крови имеет опасность передачи инфекции реципиенту, если донор находился в латентном (скрытом), не поддающемся диагностике периоде заболевания гепатитом В, С, D, СПИДом, сифилисом и малярией. Поэтому больным с целью восстановления газотранспортной

функции крови переливают эритроцитарную массу, отмытую от плазмы крови, обедненную или лишенную лейкоцитов и тромбоцитов. Так, 5-кратное отмывание эритроцитов изотоническим раствором NaCl удаляет из эритроцитарной массы до 80 % лейкоцитов и почти все тромбоциты и эффективно предупреждает иммунизацию организма реципиента.

Влияние переливаемой крови и ее компонентов на организм человека Перелитая пациенту кровь или ее компоненты позволяют восстановить объем

потерянной крови, коллоидно-осмотическое давление крови, газотранспортную, кроветворную, защитную (иммунную), питательную, регуляторную, гемостатическую функции крови, стимулируют гомеостатические механизмы, поддерживающие объем жидкостей различных секторов организма.

После кровопотери взрослый человек может выжить без переливания крови или кровезаменителей, если потеря циркулировавших в сосудистом русле эритроцитов не превысит 2/3, а плазма крови - 1/3 от их исходного количества. Большая потеря объема циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы без возмещения их потери приводит организм человека к гибели. Для получения лечебного эффекта дефицит потерянных с кровопотерей эритроцитов восполняют на 80 %, а плазмы - на 150-170 %, т. е. объем плазмы крови, переливаемой больному, должен быть больше потерянной с кровопотерей. Введение избыточного объема плазмы улучшает реалогические характеристики циркулирующей крови, способствует вымыванию эритроцитов из депо в циркуляцию. Например, с целью восстановления газотранспортной функции крови больным, перенесшим кровопотерю или страдающим анемией с уменьшением гемоглобина ниже 80 г/л крови, переливают одногруппную (по системе АВ0) эритроцитарную массу, полученную от одного донора, и изотонический раствор NaCl, устраняя дефицит эритроцитов в организме больного на 80 %, а плазмы крови - на 130-150 % от нормального уровня.

Переливание одногруппной крови (по системе АВ0) от разных доноров одному реципиенту может вызвать сильное иммунологическое воздействие на организм реципиента и синдром «гомологичной крови», связанный с появлением микроагрегатов клеток крови (до 150-200 мкм), вызывающих закупорку мелких легочных и мозговых сосудов реципиента, других опасных для жизни осложнений.

С целью восстановления тромбоцитарного звена гемостаза (например, при тромбоцитопении или функциональной недостаточности тромбоцитов) переливаюттромбоцитарный концентрат. Так, при снижении тромбоцитов у человека ниже 20 x 109/л крови могут возникать самопроизвольные, внезапные кровотечения в желудочно-кишечном тракте, внутричерепные, что требует переливания таким больным тромбоцитарного концентрата. Лечебная доза тромбоцитарного концентрата, обеспечивающая прекращение кровоточивости, содержит не менее 2,8-3,0 x 1011тромбоцитов.

Трансфузия концентратов лейкоцитов производится с целью повышения иммунных и защитных сил организма больных (например, с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, при стафилококковом сепсисе, гнойном менингите и др.). Концентрат лейкоцитов (состоящий из гранулоцитов и лимфоцитов) донора должен быть совместим с лейкоцитами реципиента по системам АВ0, Rh-Hr и лейкоцитарным антигеном. Лечебная доза концентрата, переливаемая больному, содержит от 10 x 109 до 40 x 109 лейкоцитов. При использовании концентрата лейкоцитов или тромбоцитов должно строго выполняться правило «один донор - один реципиент».

Переливание плазмы крови производится с целью поддержания плазменнокоагуляционного гомеостаза (например, для остановки кровотечения больному с гемофилией, страдающему дефицитом VIII фактора); с целью создания пассивного гуморального иммунитета (например, при инфекции организма синегнойной палочкой или стафилококками больным переливают антисинегнойную плазму донора, содержащую

антитела против синегнойной палочки, антистафилококковую - с антителами против стафилококков, повышая устойчивость организма больных против этих инфекций); с целью заместительной терапии - например, при ожоговой болезни, когда имеет место выраженная потеря плазмы, связанная с выходом плазмы крови из сосудов, вызывающая сгущение крови и ухудшение кровоснабжения тканей. Так, при ожоговом поражении до 10-15 % площади тела плазмопотеря достигает 6-8 л в сутки, и ее замещение производят плазмой крови и кровезаменителями. Средняя доза вводимой плазмы - 500 мл.

Переливаемая плазма должна быть одной группы с кровью реципиента по системе АВ0. В чрезвычайных ситуациях, когда отсутствует одногрупная плазма, переливают плазму донора группы А(II) или В(III) реципиенту с 0(I) группой крови и плазму АВ(IV) группы реципиентам любой группы крови.

При дефиците донорской крови и ее компонентов для лечения острой кровопотери, травматического шока, плазмопотери (при ожоговой травме) используют кровезаменители,которые восстанавливают объем циркулирующей крови, нарушенную гемодинамику (повышают до нормального значения уровень артериального давления, нормализуют микроциркуляцию), коллоидноосмотическое давление крови.

В качестве кровезаменителей, восстанавливающих нарушенное кровопотерей кровообращение, используют, например, декстран (водорастворимый высокомолекулярный (молекулярная масса = 80000) полимер глюкозы) и созданные на его основе полиглюкин, полиглюсоль, реополиглюкин. Кровезаменители, благодаря молекулярной массе, препятствующей выходу молекул через стенку сосудов в интерстиций, поддерживают высокое коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, что способствует движению тканевой жидкости в кровоток, поддерживают нормальный объем циркулирующей крови.

Контрольные вопросы

1.Раскройте понятие системы крови. В чем состоят функции плазмы крови, белков плазмы крови? Каковы их физиологические функции? Что такое осмотическое и онкотическое давление плазмы крови, каковы их функции? В чем состоят функции острофазных белков, как происходит регуляция их продукции в организме? Опишите факторы, обеспечивающие жидкое состояние крови; вязкость крови; скорость оседания эритроцитов.

2.Что такое эритроциты, каковы их строение и функции? Что такое эритропоэз, и как происходит его регуляция? Что такое гемоглобин, какие бывают формы гемоглобина, какова их роль в транспорте газов крови? Как происходит процесс обмена железа и его регуляции в организме? Опишите эритроцитарные антигены АВ0, Rh-Нr, их значение для успешного переливания крови.

3.Охарактеризуйте лейкоциты: нейтрофильные, базофильные, эозинофильные, моноциты и лимфоциты. Каковы их функции? Раскройте понятие лейкоцитарной формулы. Как происходит регуляция продукции лейкоцитов в организме?

4.Раскройте понятие тромбоцитов, опишите их функции. Какие факторы регулируют адгезию и агрегацию тромбоцитов? Каковы этапы сосудистотромбоцитарного гемостаза?

5.Охарактеризуйте факторы свертывающей системы крови; фазы коагуляционного гемостаза. Опишите внешний и внутренний пути активации протромбиназы. Что представляют собой антисвертывающая и фибринолитическая системы плазмы крови?