6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Спирографическая_диагностика_нарушений_вентиляционной_функции_легких

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

тексных перчатках. В процессе работы постоянная обработка рук (после каждого исследования) во избежание передачи инфекции. Обработку использованных загубников, носовых зажимов и других съемных частей проводить в одноразовых латексных перчатках.

5.После каждого исследования обработка контактных частей прибора.

6.По возможности, применяемые расходные материалы (например: загубники, носовые зажимы) должны быть одноразового использования, либо загубники должны быть снабжены бактериальными фильтрами. Загубники, предназначенные для многоразового использования, и носовые зажимы должны меняться после каждого пациента, а контактные части прибора – обрабатываться 70° этиловым спиртом, после окончания работы пневмотахографическая трубка и все разборные части аппарата должны замачиваться в дезинфицирующем растворе. В спирометрах «замкнутого цикла», где выполняется вдох и выдох через дыхательную трубку, должны использоваться бактерицидные фильтры, либо дыхательная трубка меняется после каждого пациента.

7.Способы обработки зависят от конструктивных особенностей и указаны производителем. Следует помнить, что некоторое оборудование, в том числе датчики потока, шланги, изоляция могут быть повреждены при горячей либо холодной стерилизации химическими веществами. Если не указано автоклавирование (чаще рекомендуется для трубок типа Флейша), то гигиеническая обработка всех съемных частей должна состоять из следующих этапов (Приказ №58 от 18.05.2010 г. СанПиН 2.1.3.2630 – 10. «Требования к проведению дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения»): замачивание в растворе моющего средства с последующей механической очисткой и промыванием в проточной воде; замачивание в дезинфицирующем растворе не менее чем на 1 час; промывание в проточной воде; замачивание в 6%-м растворе перекиси водорода; стерилизация по возможности, высушивание. Должен быть найден компромисс между рекомендациями производителя по обработке аппаратуры и требованиями санитарно-эпидемиологической службы больницы. Для трубок типа Лилли дополнительно предусмотрено замачивание сеток в растворах протеолитических ферментов и/или механическая очистка с помощью ультразвукового дезинтегратора.

8.Необходим регулярный микробиологический контроль ротового модуля спирометра и воздуха в кабинете спирографии.

Ответственность за технический и лабораторный контроль, квалифи-

кацию медицинского персонала возлагается на врача функциональной диагностики.

11

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Показания для проведения спирографического исследования

1.Диагностика заболевания.

2.Динамическое наблюдение (прогноз течения заболевания, оценка эффективности проводимого лечения и т.д.).

3.Оценка степени риска респираторных нарушений при оперативных вмешательствах.

4.Экспертиза трудоспособности.

5.Скрининговый мониторинг людей с риском развития заболеваний органов дыхания (лица старше 45 с анамнезом курения, имеющие профессиональные вредности и т.д.).

6.Экспертная оценка заболеваний, связанных с профессиональными вредностями (химическое производство, пожарные, строители, сварщики и т.д.).

7.Скрининговый мониторинг (профилактические и массовые осмотры населения и т.д.).

8.Оценка легочной функции у лиц с патологией других органов и систем.

Противопоказания для проведения спирографического исследования

Абсолютные противопоказания:

1.Дети младших возрастных групп (до 4 лет).

2.Умственно неполноценные лица.

3.Не заинтересованные в исследовании лица.

4.Лица, страдающие тяжелой степенью легочно-сердечной недостаточности.

5.Лица, страдающие миастенией.

6.Легочное кровотечение.

7.Недавно перенесенный инфаркт миокарда (<3 месяцев).

8.Недавно перенесенный инсульт (<3 месяцев).

9.Гипертонический криз, высокое артериальное давление.

10.Выявленная аневризма (торакальная, абдоминальная, церебральная) или подозрение на нее.

11.Выраженный болевой синдром любой локализации.

12.Недавно проведённое хирургическое вмешательство на органах грудной клетке, брюшной полости.

13.Эпилепсия, требующая медикаментозного лечения.

14.Деменция, спутанность сознания.

15.Осложненная беременность.

16.Травмы и заболевания челюстно-лицевого аппарата, при которых невозможно добиться герметичности подсоединения к загубнику.

Вкритических случаях, когда выставлен диагноз по пунктам 7-10, возможно выполнение маневра ЖЕЛ.

12

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Относительные противопоказания:

1.Наличие языкового барьера.

2.Выраженное снижение слуха.

3.Высокая температура.

4.Сильный приступообразный кашель.

5.Гнойные отиты.

6.Любые острые инфекционные заболевания.

7.Кровохаркание любой этиологии.

8.Выраженное ожирение (IV ст.).

При остром инфекционном заболевании, либо при подозрении на туберкулез легких, синегнойную инфекцию, а также при поражении слизистой ротовой полости и кровоточивости десен при ВИЧ, гепатите необходимо поставить в известность врача и/или медицинскую сестру функциональной диагностики. В случае, если имеется острая необходимость выполнения исследования, желательно провести его после основного приема пациентов с обязательной полной гигиенической обработкой аппаратуры, проветриванием, дополнительным кварцеванием кабинета и последующим микробиологическим контролем.

Условия проведения исследования

1.Обязательная предварительная беседа лечащего врача, осознание необходимости проведения данного исследования пациентом.

2.Исследование проводится натощак или через 1 час после легкого приема пищи, либо через 2 часа после обильного приема пищи.

3.Одежда пациента не должна сдавливать грудную клетку и стеснять движений.

4.Спирометрическое исследование проводится при вертикальном положении грудной клетки, при этом человек может сидеть или стоять. Положение пациента (сидя или стоя) зависит от самочувствия, возраста, веса. Однако при любом положении необходимо избегать наклонов туловища вперед при выполнении дыхательных маневров. Наилучшее положение достигается при использовании жесткого штатива или стойки для крепления пневмотахографической (дыхательной) трубки. Более правильным при проведении спирометрии считается положение стоя. Это обусловлено тем, что легочные объемы зависят от положения тела (стоя ЖЕЛ в среднем на 50-70 мл больше, чем сидя).

5.Исследование желательно проводить в первую половину дня.

6.С целью получения истинных значений вентиляционной функции легких рекомендуется отменить перед проводимым исследованием следующие

препараты:

Стимуляторы периферических β2-адренергических рецепторов (симпа-

13

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

томиметики) короткой продолжительности действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол и т.д.) – за 6-8 часов.

Стимуляторы периферических β2-адренергических рецепторов средней продолжительности действия (сальметерол, формотерол и т.д.) – за 12 часов, длительного действия (индакатерол) за 24 часа до исследования.

Блокаторы М–холинорецепторов средней продолжительности действия (ипратропия бромид, окситропия бромид) – за 8-10 часов.

Блокаторы М–холинорецепторов продолжительного действия (тиотропия бромид) – за 18-24 часов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (аминофиллин, теофиллин) средней продолжительности действия – за 12 часов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы продолжительного действия (рофлумиласт) – за 24 часа.

Комбинированные препараты, включающие ингаляционные глюкокортикостероиды и длительно действующие β2-агонисты – за 12-24 часов.

Комбинированные препараты, включающие бронхолитик (редол, беродуал, бронхолитин, солутан, аскорил и т.д. ) – за 10 часов.

Препараты с антимедиаторным действием, обладающие бронхолитической активностью (фенспирид) – за 24 часа.

Назальные капли, содержащие сосудосуживающие вещества (нафтизин, галазолин и т.д.) – за 2-4 часа.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – за 12-24 часов.

-адреноблокаторы (обзидан, атенолол и т.д.) – за 6-8 часов.

Вслучае невозможности отмены лекарственного средства необходимо

внаправлении и при описании спирограммы указывать препарат, способ приема, дозировку, время последнего приема.

7.Отказ от курения не менее чем за 1,5-2 часа до начала исследования.

8.Исключить прием алкоголя в пределах 4 часов до исследования

9.Исключить физическую нагрузку в пределах 30 минут до исследования

10.Амбулаторным больным показан предварительный отдых 20 мин. В зимнее время года больным, страдающим холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, проведение спирографического исследования показано не ранее, чем через 1,5-2 часа после пребывания на свежем воздухе.

11.Повторные исследования желательно проводить в то же время суток и тем же оператором.

12.Плановое исследование не следует проводить сразу после бронхоскопии и в течение 3 последующих дней (только в случае ухудшения состояния больного и связанной с этим оценки степени тяжести).

14

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Объем форсированного выдоха за t секунд (ОФВt, FEVt) рассчитывается от ноля времени, путем обратной экстраполяции. Единица измерения – литр. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование

FEV0,5 или FEV0,75.

Объем форсированного выдоха за 6 секунд (ОФВ6, FEV6). Единица измере-

ния – литр. Используется при тяжелых обструктивных заболеваниях легких, при которых время выдоха может достигать 15 с, поэтому выполнение форсированного выдоха может быть затруднено как для больного, так и для исследователя. У здоровых лиц ОФВ6 немного меньше ФЖЕЛ, но ОФВ6 имеет лучшую воспроизводимость, чем ФЖЕЛ. Отношение ОФВ1/ОФВ6 может быть использовано для оценки степени ограничения экспираторного потока у больных ХОБЛ. В отличие от маневра ФЖЕЛ, ОФВ6, не требует достижения плато на кривой объем– время, снижает риск развития синкопальных состояний у тяжелых больных во время исследования. Вместе с тем должные величины ОФВ6 не вполне разработаны, поэтому для пациентов, не имеющих тяжелой ХОБЛ, рекомендуется использовать традиционные показатели ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ. В настоящее время ATS предлагает использовать нижнюю границу нормальных значений для ОФВ1/ОФВ6 70-76% в зависимости от пола, возраста, расы.

Индекс Тиффно (ИТ, ОФВ1/ЖЕЛ, FEV1/VСin) – относительный показатель, выражается в процентах, является основным индексом для верификации нарушения проходимости дыхательных путей. ОФВ1 рассчитывают относительно величины ЖЕЛ или ФЖЕЛ. Учитывая, что у здоровых людей ЖЕЛ и ФЖЕЛ могут отличиться в пределах 5%, для расчета ИТ выбирают максимальное значение показателя.

Пиковая объемная скорость выдоха, пиковый экспираторный поток

(ПОС, PEF) – максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха первых 20% ФЖЕЛ. Единица измерения - л/с. Диапазон значений ПОС у здоровых людей составляет до 15,0 л/с. Воспроизводимость ПОС ±0,67 л/с (40 л/мин).

Мгновенные объемные скорости выдоха (МОС, MEF, FEF) рассчитываются в момент выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ. Единица измерения - л/с. Используют два способа обозначения объема ФЖЕЛ, при котором рассчитываются МОС. В одном случае обозначается та часть ФЖЕЛ, которая уже была выдохнута к моменту измерения МОС, во втором - та, которая еще должна быть выдохнута. В отечественной практике используется первый способ обозначения объема ФЖЕЛ, при котором рассчитывают МОС, т.е. указывается та часть ФЖЕЛ, которая уже была выдохнута к моменту измерения: МОС25, МОС50 и МОС75. Например, МОС25 обозначает, что скорость была измерена после выдоха первых 25% ФЖЕЛ и отражает проходимость дыхательных путей на уровне крупных бронхов и трахеи. Зарубежные исследователи, наоборот, определяют MEF25 (FEF25)

16

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

как поток воздуха, который еще должен быть выдохнуть. В этом случае MEF25 (FEF25) отражает проходимость дистальных бронхов. Воспроизводимость – 5% или 0,2 л/с.

Средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ (СОС25-75, FEF25-75, MMEF) определяется в процессе выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ. Единица измерения - л/с. Может рассчитываться посредством "интерполяции" между точками, соответствующими выдоху от 25 до 75% ФЖЕЛ, либо рассчитывается истинный средний поток во время маневра ФЖЕЛ. Зависит от правильного выполнения ФЖЕЛ и уровня экспираторного потока. Воспроизводимость – 5% или 0,2 л/с при диапазоне 7 л/с.

Средняя объемная скорость выдоха на уровне 75-85% ФЖЕЛ (СОС75-85, FEF75-85) определяется в процессе выдоха от 75 до 85% ФЖЕЛ и отражает проходимость дистальных бронхов. Единица измерения - л/с.

Мгновенные объемные скорости вдоха (MIF, FIF), а также средняя объемная скорость вдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ (FIF25-75, MMIF) аналогичны та-

ковым при выдохе. Могут быть использованы в качестве обнаружения обструкции внегрудных дыхательных путей.

Емкость вдоха (IC). Единица измерения - л. Используется для косвенной оценки степени гиперинфляции легкого в покое. Отмечается большая вариабельность показателя в пределах одного исследования вследствие неполного вдоха.

Время, требуемое для достижения ПОС (TПОС, FET PEF). Единица измере-

ния – секунда. У здоровых людей при правильном выполнении маневра ТПОС не превышает 0,1 с, а у больных может уменьшаться до 0,01 с. Исключение составляют больные со стенозом внегрудных дыхательных путей, у которых этот показатель больше или равен 0,1 с.

Время, требуемое для выдоха 100% ФЖЕЛ (ТФЖЕЛ, FET, ТFVC), рассчитывает-

ся как промежуток времени, соответствующий точкам начала маневра и конца маневра ФЖЕЛ выдоха. Если ТФЖЕЛ меньше 1,0 секунды, это свидетельствует о незавершенности выдоха. Увеличение его больше 15,0 секунд требует внимания с целью определения целесообразности продолжения маневра.

Требования к процедуре измерения

Направляет на спирографическое исследование лечащий врач, предварительно оценив состояние больного, измерив артериальное давление и отменив заранее бронхолитическую терапию и препараты, которые могут повлиять на функцию внешнего дыхания.

Лицам, впервые пришедшим на исследование, медицинская сестра подробно объясняет процедуру измерения, при необходимости показывает пра-

17

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

вильное выполнение маневров, используя отсоединенный загубник. Специалист, на протяжении всего исследования должен активно сотрудничать с пациентом и мотивировать его (голосом, жестами) к качественному исполнению дыхательных маневров.

При заполнении данных пациента возраст должен быть выражен в годах, рост и вес в общепринятых для страны единицах измерения без ошибок и погрешностей. Измерение роста проводится больному в одежде без обуви, с выпрямленной спиной, взгляд пациента направлен прямо вдаль. Для пациентов с деформацией грудной клетки, например кифосколиозом, промежуток от кончика пальца одной руки до кончика пальца другой может использоваться в качестве оценки роста. При этом пациент становится лицом к стене с вытянутыми как можно дальше руками, так чтобы было достигнуто максимальное расстояние между средними пальцами.

Положение пациента во время исследования зависит от самочувствия. Он встает или садится перед ротовым модулем (пневмотахографической трубкой) таким образом, чтобы выдыхаемый воздух не был направлен в сторону исследователя. Стул для исследований должен иметь поручни, не иметь колес и находиться рядом с испытуемым, если измерение проводится стоя. Лицам с повышенным и пониженным артериальным давлением и беременным женщинам рекомендуется все дыхательные маневры выполнять сидя, во избежание ортостатического коллапса. Лицам с ожирением - стоя, что приводит к увеличению получаемых объемов и экспираторных потоков. Лицам с нормальным весом исследование проводят в любом положении (сидя или стоя), при повторных визитах положение не изменяется.

Пациента присоединяют к аппарату посредством загубника или мундштука, на нос накладывают специальный носовой зажим для предотвращения утечки воздуха через носовые ходы. Загубники и носовые зажимы должны входить в комплект аппарата в равном количестве. Предпочтительнее использовать загубник с достаточно жесткими стенками, чтобы при надавливании зубами не было изменения его внутреннего диаметра. Использование одноразовых загубников, либо бактерицидных фильтров дополнительно позволяет решать проблему дезинфекции при массовых профилактических осмотрах. Для взрослых людей внутренний диаметр загубника составляет 23-26 мм. Форма его должна обеспечивать герметичность во время измерения. Наложение носового зажима при проведении исследования обязательно для всех, это касается и детей, и лиц с нарушением носового дыхания. Зубные протезы, за исключением плохо закрепленных, которые препятствуют прохождению воздуха, не снимают перед обследованием, так как теряется опора, и создаются условия для утечки воздуха помимо загубника. Последний должен плотно охватываться губами.

18

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Пациенту предлагают последовательно выполнить маневры ЖЕЛ и ФЖЕЛ в соответствии с командами медицинского работника, проводящего исследование. Медицинская сестра отслеживает на экране монитора правильность выполнения маневров по спирографической кривой, которая отражает дыхание испытуемого. Каждый маневр повторяется не менее 3 раз до получения воспроизводимых результатов. В обычной ситуации этого достаточно. Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, можно ограничиться двумя попытками на каждую процедуру при условии, что все попытки были выполнены адекватно. Допустимое количество попыток в течение одного исследования – 8. Если после 6-8 маневров, проведенных последовательно, не получено правильного результата либо различия превышают 20%, исследование прекращается во избежание снижения показателей из-за утомления дыхательных мышц. Пациенту предлагается 15-минутный отдых. Иногда в процессе измерения пациент с неизмененными параметрами вентиляционной функции легких с каждой последующей попыткой достигает все более высоких результатов, что связано с овладением техникой выполнения форсированного выдоха. Таким пациентам исследование заканчивают после трех повторяющих друг друга кривых поток-объем форсированного выдоха, не отличающихся между собой более чем на 5%. Форма кривых, получаемых во время теста с форсированным выдохом, значительно варьирует в зависимости от тяжести и характера нарушений дыхания. Однако показатели у испытуемого в ходе одного исследования не должны отличаться больше чем на 5%. Пациент вправе закончить самостоятельно маневр в любое время, если он испытывает дискомфорт, либо его состояние приближается к обмороку.

Вышеописанный метод называется «замкнутым циклом» (closed circuit), когда пациент выполняет вдох и выдох в контур спирометра. Альтернативой ему является «открытый цикл» (open circuit), в этом случае пациент присоединяется к дыхательной трубке только во время форсированного выдоха.

ПРОЦЕДУРА ИЗМЕРЕНИЯ

1.Присоединить пациента к загубнику, предварительно закрепив носовой зажим.

2.После присоединения к аппарату, с целью адаптации пациент спокойно дышит на протяжении 15 секунд (3-4 вдоха и выдоха), затем приступает по команде к последовательному выполнению маневров. Последовательность маневров должна быть строго соблюдена при каждом исследовании.

3.После окончания процедуры измерения пациента отсоединяют, проводят предварительный анализ полученных данных, при неудовлетворительной работе пациента исследование повторяют после непродолжительного отдыха.

19

Спирографическая диагностика нарушений вентиляционной функции легких

Методика выполнения маневра ЖЕЛ

Пациент по команде медицинской сестры с уровня спокойного дыхания делает максимально глубокий выдох, затем непрерывный, максимально глубокий спокойный вдох (ЖЕЛвд), либо наоборот, после максимального вдоха максимально глубокий выдох - ЖЕЛвыд (рис. 3).

Продолжительность маневра не ограничивается. У здорового человека она составляет примерно 5-6 с. После завершения маневра испытуемый может отпустить загубник и отдохнуть. На экране монитора остается график выполнения маневра. В процессе исследования необходимо добиться от пациента три воспроизводимых маневра ЖЕЛ, различающихся между собой не более чем на

150 мл.

л/с

л

Рис. 3. Кривая поток-объем при выполнении маневра ЖЕЛ.

Методика выполнения маневра ФЖЕЛ

С уровня спокойного дыхания выполняется максимально глубокий вдох до общей емкости легких и последующий полный форсированный выдох с максимальным усилием, которое должно быть достигнуто в начале маневра и сохраняться на всем его протяжении до конца выдоха (рис. 4).

л/с

л

Рис. 4. Кривая поток-объем при выполнении маневра ФЖЕЛ.

20