6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Современные_подходы_к_лабораторной_диагностике_гепатита_В
.pdf
Вопрос 2
МОНИТОРИНГ УРОВНЯ HBsAg НА ФОНЕ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
Рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени: терапия ХГB
«Цель - улучшение качества и продолжительности жизни за счет предотвращения прогрессирования болезни в ЦП (декомпенсирнованный) и ГЦК. может быть достигнута в результате устойчивого подавления вирусной репликации … Однако полная вирусная эрадикация не наступает вследствие персистенции в ядре гепатоцита кзкДНК (В1)»
Конечные точки терапии:
1.Элиминация HBsAg (+/- HBsAg сероконверсия) (А1)
2.Устойчивый после терапии ВО и БО с длительным поддержанием HBeAg-негативного статуса (А1)
3.Поддерживаемая вирусологическая ремиссия (неопределяемая ДНК ВГВ) при длительной терапии (А1)
Показания к терапии:
1. ДНК ВГВ > 2000 МЕ/мл (А1)
2.АЛТ > N (А1)
3.А 2-3 и/или F 2-4 (А1)
J Hepatol, 2012, July
Этапы регистрации противовирусных препаратов, эффективных в отношении HBV (США, Европа, Россия)
До 1980 года –
симптоматическое
лечение
Адефовир
Интерферон
альфа-2b Пегинтерферон Ламивудин альфа-2а
Энтекавир (Бараклюд)
Телбивудин ( Себиво)
1980 |
1990 |
2000 |
2005 |
2007 |
Разрешены к применению в России
Терапия NA нацелена на подавление HBV обратной транскриптазы (RT), избирательно ингибируя продукцию вириона, но не на снижение уровня HBsAg, уровень cccDNA так же сохраняется. Стратегия IFN-терапии базируется на возможности нецитолитического очищения гепатоцитов от cccDNA, приводя к значительному снижению уровня HBsAg
|
Проникновение вируса в |
Ядро |
|
клетку |
|
|
|
cccДНК |
|
|
Транскрипция |
|
гепатоцит |
|
|
|
мРНК |
|
|
покидает ядро |
Внеклеточное |
Интерферон |
Трансляция |
пространство |
|
Синтез оболочки и |
|
|
|
|
ламивудин |
упаковка РНК |
|
|
|
|
|
Синтез(-) цепочки ДНК |
|
телбивудин |
при помощи обратной |
|
транскриптазы |
|
|
|
Синтез (+) цепочки ДНК при помощи ДНКполимеразы
Терапия Peg-IFN HBeAg+ пациентов ХГВ; прогнозирование
эффективности
Уровень
HBsAg
Низкий
менее 1500 МЕ/ml
Средний
1500-20000 МЕ/ml
Высокий
Более 20000 МЕ/ml
W12 W24
(БВО) (РВО)
+ +
+ +
+ +
УВО
( 6 мес. после окончания терапии
HBeAg+ HBeAb
57% 54%
HBsAg 58-57%
HBeAg+ HBeAb
32% 26%
HBsAg 32-26%
HBeAg+ HBeAb
16% 15%
HBsAg 0%
Терапия Peg-IFN HBeAgпациентов ХГВ;
прогнозирование эффективности по уровню HBsAg
Снижение |
Менее 0,5log10 Менее 1log10 |
уровня HBsAg/ |
|
длительность |
|
W12 |
да |
W12 |
нет |
W24 |
да |
W24 |
нет |
Прогноз
PPV 89%
NPV 90%
PPV 92%
NPV 97%
PPV positive predictive value; NPV negative predictive value. Maucari R et alHepatology
2009
Правило 24 недели
• Если уровень HBsAg менее 7500 МЕ/мл, то шанс
успешной терапии у HBeAg-отрицательных пациентов с ХГВ крайне низкий, а именно
•NPV на 48W = 93%
•NPV на 96W = 100%
•За исключением генотипа D NPV на 48W
Уровень HBsAg на фоне терапии НА
(162 HBeAg+ пациента и 143 HBeAgпациента)
Пациенты с потерей HBsAg (5,6%) могут завершить терапию НА?
HBsAg (log IU/mL)
Снижение уровня HBsAg
на фоне терапии телбивудином
5
отсутствует
4
медленное
3
быстрое
2
фон 24 нед |
1 год |
2 года |
3 года |
Быстрое снижение уровня HBsAg ассоциируется с элиминацией HBsAg
Снижение |
|
Элиминация |
|
Пациенты |
HBsAg |
||
в течение |
|||
N=162 |
через 3 года |
||
1 года |
|||
|
терапии |
||
|
|
||
|
|
|
|
быстрое |
20% (32) |
25% (8) |
|
>1 log |
|||
|
|
||
|
|
|
|
медленное |
46% (74) |
1.4% (1) |
|
<1 log |
|||
|
|
||
|
|
|
|
отсутствует |
35% (56) |
0% (0) |
|
|
|
|
Снижение HBsAg к 24 неделе ассоциировалось с достоверно более частой утратой HBsAg у HBeAg+ (p=0.002) и HBeAg – (p=0.036) пациентов
Wursthorn et al. Hepatology 2010
Заключение
•Таким образом, широкое использование количественного определения HBsAg у больных с Гепатитом В является важным методическим приемом для прогноза естественного течения инфекции и оценки эффективности лечения.
•Количественное измерения сывороточного HBsAg в настоящее время доступно с использованием как зарубежных (Abbott, Hoffman La Roche) –
хемилюминисцентный анализ, так и российских препаратов (Алкор Био, Вектор-
Бест) иммуноферментный анализ
Благодарю за внимание