6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Периоперационное_управление_гемостазом_под_контролем_тромбоэластометрии
.pdf
Периоперационное управление гемостазом под контролем тромбоэластометрии ROTEM
Черкасов И.М. |
|
ЗАО «ФИРМА ГАЛЕН» |
г. Москва |
Our Passion.
1 |
Your Results. |
Эффективное периоперационное управление гемостазом Просто, как 1-2-3-4-5
Monitoring |
Protocol |
Drugs |
|
|
|
1.Мониторинг |
3.Протокол |
2. Трансфузионные |
|
целенаправленной |
среды |
|
коррекции гемостаза |
Концентраты факторов |
|
|
Препараты |
|
|
|
Коагулометрия |
|
СЗП |
TEG/ROTEM |
|
Тромбоциты |
ACT |
|
Криопреципитат |
Агрегометрия |
|
КПК и FVIIa |
Общий анализ крови |
|
Транексам/ЭАКК |
(Hct, Hb,Тромбоциты) |
|
Протамин |
КЩС (pH, Ca++) |
|
|
|
4.Разум врача |
|
|
||
5.Согласие: хирурги + анестезиологи + трансфузиологи +лабораторная |
||
служба+ администрация |
|
|
|
|
|
Our Passion.
2 |
Your Results. |
Оперативная оценка системы гемостаза:
Операции с высоким риском массивного кровотечения
Операции с лабильным гемостазом (ИК, трансплантация печени)
Массивное кровотечение
Проведение тромболизиса (оценка эффекта и безопасности)
Терапевтическое окно (баланс дилюция + антикоагуляция/ коагулопатия)
Мониторинг антикоагулянтной терапии
Методы: оценка риска / коррекция кровотечения
Период |
Анамнез |
Коагулограмма |
TEG/ROTEM |
|
|
|
|
Предоперационный |
+++ |
- |
- |
|
|
|
|
Интраоперационный |
+ |
+ |
+++ |
|
|
|
|
Послеоперационный |
+ |
++ |
++ |
|
|
|
|
Guidelines: Management of severe perioperative bleeding ESA 2016 http://esa.perioperativebleeding.org/
Our Passion.
Your Results.
Кровотечение
Локальное кровотечение |
|
Коагулопатическое кровотечение |
Хирург |
|
Анестезиолог |
• кровотечение из локального источника |
одновременное кровотечение из |
|
• внезапное появление массивного или |
|
различных мест |
|
|
|
быстрого кровотечения |
|
медленное постоянное просачивание |
• поступление свежей крови или |
|
крови из неустановленных источников |
|
|
|
пульсирующий характер из |
|
отсроченное кровотечение после |
установленного источника |
|
периода адекватного гемостаза |
•образование сгустков в излившейся отсутствие сгустков в излившейся крови крови
Дефицит фибриногена (-50% ОЦК)
Дефицит факторов (-200% ОЦК)
Хирург |
Анестезиолог |
Тромбоцитопения/патия |
|
||
|
|
Гепарин, ауто-антикоагуляция |
|
|
(гликокаликс) |
|
|
Гиперфибринолиз |
Нужна быстрая и комплексная оценка системы гемостаза!
Our Passion.
Your Results.
Экспресс диагностика |
диагностика |
|
Плановая |
Тромбозы |
Кровоточивость |
• ПВ (МНО) |
• D-dimer |
• ПВ (%) |
||
|
||||
• |
АЧТВ |
|
• АЧТВ |
|
• |
AT |
3. Исключение |
• ТВ |
|
• |
Анти Ха |
• Фибриноген по Клауссу |
||
|
||||
Мониторинг• |
ТГВ и ТЭЛА |
• vWF Ag |
||
в операционной / ОРИТ |
||||
• |
Анти IIа |
|
|
|
|
ГИТ |
|
• vWF Rco |
|
|
|
|
||
|
Массивная кровопотеря? |
|||
2. Мониторинг |
|
1. Скрининг |
||
|
АКТ |
|
кровотечений |
|
Коагулограмма Cito!– ответ в течение |
||||
20-40 минут
(МНО, АЧТВ, Фибриноген,6.ТцКровотечения)
4. Тромбофилия 5. АФС 2 уровень
ACT – 5-7 минут
• |
АТ |
• |
ВА |
Факторы свертывания: |
||||
• |
PC |
|
DRVVT screen |
|
|
|
|
|
• |
PS |
|
DRVVT confirm |
• |
VIII |
• |
II • XIII |
|
• |
Фактор V Лейден |
|
SCT screen |
• |
IX |
• |
V |
|
|
SCT confirm |
|||||||
• |
Гомоцистеин |
|
• |
XI |
• |
VII |
||
• |
CL IgG/M |
|||||||
• (D-димер) |
• |
XII |
• |
X |
||||
• |
β2GP-I IgG/M |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||
Коагулопатия? Массивное кровотечение? Лабильный интраоперационный гемостаз?
Нужна быстрая (TAT 10 мин) и комплексная оценка системы гемостаза в цельной крови
Факторы, Фибриноген
Фибринолиз?
Тромбоциты Эффект Нсt, Hb гепарина
ACT
АЧТВ
ПВ/МНО, АЧТВ Фибриноген
Цитоз, Hct, Hb
Our Passion.
Your Results.
Принцип тромбоэластографии (ТЭГ)
Методика впервые описана профессором Hartert,1948
Движение стержня
Регистрация процесса
стержень чашечка
с |
Тромбоэластограмма |
крови
4,75°
Our Passion.
Your Results.
Функциональные принципы технологии ROTEM®
Осцилирующая ось (+-4,75о) |
|
|
|
Светодиодный источник света |
|
|
|
|
Зеркало
Сила противодействия
Детектор
Шаровой подшипник |
|
Обработка данных |
|
|
|
|
|
|
Датчик
Кювета + образец
Температура
контролируется
держателем
кюветы |
Формирование сгустка |
Измерение вискоэластичных свойств формирующегося сгустка путем ротационной тромбоэластометрии (неподвижная измерительная кювета, подвижный якорь, передача торсионного сдвига через оптический сигнал по зеркальной схеме)
Our Passion.
Your Results.
TEG/ROTEM предоставляет наиболее полную информацию о состоянии системы гемостаза в краткие сроки
|
Образование |
|
|
Генерация |
сгустка |
|
|
А5, MCF: |
|
||
тромбина |
Фибринолиз |
||
тромбоциты, |
|||
СТ: факторы |
ML/Li(х) |
||
|
|||
коагуляции, |
фибриноген, XIII |
MCF* |
|
антикоагулянты |
фактор |
APTEM>MCF* |
|
(гепарин) |
|
EXTEM |
Our Passion.
Your Results.
Тесты ROTEM и STAT коагулограммы
Внутренний путь |
Внешний путь |
||||
|
|
|
|
|
|
АЧТB |
|
|
|
|
ПВ/МНО |
|
INTEM |
EXTEM |
|
||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HEPTEM
FIBTEM
Фибриноген
APTEM
Our Passion.
Your Results.