6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Т а б л и ц а 3.6. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах

[Каль Л., 1995]

число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофилов (25—90 %), содержание белка достигает 40—60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты могут встречаться и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом, артритах СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при РА.

Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной жидкости показан при инфекционных артритах.

Общеклиническое исследование жидкости из кисты

Чаще всего приходится исследовать содержимое следующих кист.

Эхинококковые кисты. Жидкость эхинококковых пузырей прозрачна, плотность низкая (1,005—1,010 г/л), нейтральной или основной реакции, не содержит белка либо содержит его в очень незначительном количестве. Если в исследуемой жидкости, помимо обнаруженных при микроскопии крючьев эхинококка, имеется янтарная кислота, то это подтверждает, что жидкость происходит из эхинококковых пузырей.

Жидкость из кисты почки. Жидкость, похожая на воду, изредка окрашенная в желтоватый или красноватый цвет, с низкой плотностью (1,010—1,015 г/л), содержит мочевину и мочевую кислоту, что подтверждается биохимическими исследованиями.

Жидкость из кисты яичника. Жидкость прозрачна или мутновата, желтоватого, желтозеленого или буро-коричневого цвета, слизистая, с плотностью от 1,005 до 1,050 г/л; отличительным признаком является наличие псевдомуцина. При микроскопии, кроме различного количества эритроцитов и лейкоцитов, находят цилиндрический эпителий, мерцательный и плоский, часто в состоянии жирового перерождения. В коллоидных кистах встречаются особого рода образования — коллоидные тельца, происшедшие из эпителиальных клеток. В дермоидных кистах наряду с плоским эпителием находят волосы, кристаллы холестерина, жирных кислот и гематоидина.

Кисты головного мозга бывают опухолевые, воспалительные, травматические и паразитарные. Жидкости из опухолевых кист содержат различное количество белка и клеточных элементов — опухолевых клеток, иногда резко измененных. В содержимом опухолевых кист гипофизарного хода (карман Ратке) часто встречаются кристаллы холестерина, иногда в большом количестве. Жидкости воспалительных и травматических кист также содержат различное количество белка; клеточных элементов в них мало.

Жидкость из кисты поджелудочной железы часто носит геморрагический характер с плотностью 1,010—1,028 г/л, содержит панкреатические ферменты (определяются биохимическими методами), которые однако могут отсутствовать при застарелых формах. Очень важным является обнаружение в жидкости трипсина.

Пунктаты кистовидных образований

Впунктатах из кистовидных образований разнообразной патологоанатомической природы выявляется жидкое содержимое, иногда в большом (свыше 10 мл) количестве. При микроскопическом исследовании постоянным является наличие лейкоцитов и эритроцитов, жирно-зернистых или плоских клеток и почти всегда кристаллов холестерина или нейтрального жира. При большом содержании холестерина пунктат имеет характерный перламутровый блеск. Примесь лейкоцитов и эритроцитов может сильно варьировать, что обуславливает цвет и мутность пунктата. Количество жирно-зернистых клеток и плоского эпителия, которые представляют собой в большинстве случаев слущившиеся жирно-дистрофированные элементы выстилки кисты, также широко варьирует. Иногда в пунктате можно обнаружить тканевые клетки (в случае нагноения и деструкции кисты).

Всодержимом из эпидермоидных кист макроскопически имеются беловатые клочки, которые микроскопически состоят из плоского эпителия, расположенного в виде пластов с нейтральным жиром и часто также с кристаллами холестерина.

Иногда в опухоли имеются значительные очаги размягчения с образованием полостей, содержащих мутную кровянистую жидкость. При пункции такого очага в жидкости могут быть обнаружены соответственные элементы новообразования, лежащие свободно и в плотноватых клочках, иногда же клеточные элементы могут быть с резкой жировой дистрофией, затрудняющей установление их природы.

Гнойные пунктаты зеленовато-серые, буроватые или кровянистые, консистенция их густая, реже вязкая или жидкая. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лейкоциты, частью жирно-дистрофированные и распадающиеся, эритроциты в большем или меньшем количестве, клетки соединительнотканного происхождения или грануляционной ткани в виде округлых жирно-дистрофированных клеток, полибластов, ксантомных клеток, фибробластов и др. В гнойных массах очень часто можно обнаружить элементы распада жировой ткани — нейтральный жир, иглы жирных кислот и кристаллы холестерина. Наблюдаются также явления нарушения кровообращения и кровоизлияния в некротизированную ткань в виде кристаллов гематоидина. В плотных тканевых клочках обнаруживаются скопления эластических и коллагеновых волокон.

При актиномикозе в гное свободно и в клочках грануляционной ткани обнаруживаются ксантомные клетки (часто в большом количестве), элементы актиномикотических гранулем

исами актиномицеты.

Вгнойном пунктате могут быть обнаружены казеозный некроз и элементы туберкулезного бугорка в виде гигантских многоядерных клеток, что способствует обнаружению туберкулезных бацилл и установлению туберкулезного характера процесса. Нередко в гнойном пунктате также могут быть обнаружены элементы рака в виде клеточных комплексов, расположенных свободно и в мелких плотных частицах из опухоли вместе с лейкоцитами.

МОКРОТА Общеклиническое исследование мокроты

Мокрота — патологическое отделяемое легких и дыхательных путей — бронхов, трахеи, гортани. Клинический анализ мокроты включает описание ее характера, общих свойств и микроскопическое исследование.

Общие свойства

Количество мокроты в норме колеблется от 10 до 100 мл/сут.

Мало мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отеке легких. Много мокроты выделяется при нагноительных про - цессах в легких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого, при туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани). Необходимо иметь в виду, что уменьшение количества отделяемой мокро - ты при нагноительных процессах в легких может являться следствием стихания воспалительного процесса или в других случаях результатом нарушения дренирования гнойной полости,

84

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

часто сопровождаясь при этом ухудшением состояния больного. Увеличение количества мокроты может расцениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит от обострения, например, нагноительного процесса; в других случаях, когда увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования полости, оно расценивается как положительный симптом.

Цвет мокроты. В норме мокрота бесцветна.

Присоединение гнойного компонента придает мокроте зеленоватый оттенок; наблюдается при абсцессе легкого, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохарканье у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, абсцессом легкого, при инфаркте легкого, сердечной астме и отеке легких).

Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулезе легких с творожистым распадом, застое в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте легкого) указывает на со - держание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).

Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.

Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях. Отхождение мокроты цвета охры отмечается при сидерозе легкого.

Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков. Мокроту могут окрашивать некоторые лекарственные препараты, например рифампи-

цин окрашивает отделяемое в красный цвет.

Запах. В норме мокрота не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке легкого, осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.

Слоистость мокроты. В норме мокрота на слои не делится.

Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная — на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление трехслойной мокроты для гангрены легкого, в то время как появление двухслойной мокроты обычно бывает при абсцессе легкого и бронхоэктатической болезни.

Реакция. В норме мокрота имеет основную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.

Характер мокроты. Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при абсцессе легкого, гангрене, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита, стафилококковой пневмонии. Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии. Гнойная мокрота бывает при бронхоэктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе легких. Серозная мокрота встречается при отеке легкого. Серозно-гнойная мокрота бывает при абсцессе легкого. Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, пневмонии (иногда), травме легкого, актиномикозе и сифилисе. Следует отметить, что кровохарканье и даже примесь крови к мокроте встречаются не во всех случаях инфарктов легких (в 12— 52 % случаев). Поэтому отсутствие кровохарканья не дает оснований отказываться от диагноза инфаркта легкого. Нужно помнить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено легочной патологией. Желудочное, носовое кровотечения, кровотечение из прорвавшейся аневризмы могут симулировать легочное кровотечение.

Микроскопическое исследование

При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают слизь, клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования, грибы, бактерии и паразиты.

Клетки

Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов бывает при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин

85

(«клетки сердечных пороков»), выявляются при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в

малом круге кровообращения. Макрофаги с липидными каплями — признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах. Ксантомиые клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе легких.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия — клетки слизистой оболочки гортани,

трахеи и бронхов; обнаруживаются при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях легких.

Плоский эпителий обусловлен примесью слюны и его обнаружение диагностического

значения не имеет.

Лейкоциты в небольшом количестве встречаются в каждой мокроте. Большое количество нейтрофилов присутствует в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражени - ях легких, инфаркте легкого. Эозинофилы могут встречаться в мокроте при туберкулезе и раке легкого. Лимфоциты встречаются в большом количестве при коклюше и реже при ту-

беркулезе.

Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяются неизмененные эритроци -

ты, если же с мокротой отходит кровь, задержавшаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, то обнаруживают выщелоченные эритроциты.

Клетки злокачественных опухолейобнаруживают при злокачественных новообразованиях.

Волокна

Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон, выделяющихся с мокротой при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в легких.

Коралловидные волокна выделяются при хронических заболеваниях легких, например при кавернозном туберкулезе.

Обызвествленные эластические волокна — эластические волокна, пропитанные солями кальция. Присутствие их в мокроте характерно для распада туберкулезного петрификата.

Спирали и кристаллы

Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях легких, сдавливающих бронхи.

Кристаллы Шарко—Лейдена — продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в легких, легочной двуустки.

Кристаллы холестерина появляются при абсцессе, эхинококкозе легкого, новообразованиях в легких.

Кристаллы гематоидина характерны для абсцесса и гангрены легкого. Друзы актиномицета характерны для актиномикоза легких. Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе легких.

Пробки Дитриха — комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира; характерны для абсцесса легкого и бронхоэктатической болезни.

Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествленного детрита, обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулеза. Появляется при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага.

Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолегочной системы.

Пневмоцисты появляются при пневмоцистной пневмонии. Сферулы грибов выявляются при кокцидиоидомикозе легких. Личинки аскарид выявляются при аскаридозе.

Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе. Яйца легочной двуустки выявляются при парагонимозе.

86

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме

В норме элементы бронхиальной астмы в мокроте не обнаруживают.

При бронхиальной астме скудное количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопии особенно характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко—Лейдена.

Бактериоскопическое исследование мокроты

В норме микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаруживают.

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза — бактериоскопическое исследование. Препарат готовят из гнойных частиц мокроты, которые выбирают из 4—6 разных мест. Отобранные частицы тщательно растирают между 2 предметными стеклами до гомогенной массы. Высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки. Окрашивают по Цилю— Нильсену. Микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии — в синий. Микобактерии туберкулеза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке. Обнаружение микобактерии туберкулеза не всегда является достоверным признаком характера процесса в легких и требует бактериологического подтверждения.

Исследование мокроты методом флотации

В норме микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаруживают.

Метод Поттенджера — метод флотации (обогащение). Применяется при подозрении на туберкулезный процесс в легких после трехкратного отрицательного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза обычным методом. Обнаружение микобактерии туберкулеза не всегда является достоверным признаком характера процесса в легких.

Общеклиническое исследование бронхоальвеолярного смыва

Элементы бронхоальвеолярного смыва. В табл. 3.7 приведены нормальные показатели клеточного состава бронхиального смыва (БС) согласно рекомендациям Европейского общества пульмонологов.

Т а б л и ц а 3.7. Состав бронхиального смыва в норме

Бронхиальный смыв получают следующим образом: конец фибробронхоскопа вводят в

устье сегментарного бронха, окклюзируют его, через биопсийный канал проводят полиэтиленовый катетер на 1,5—2 см дистальнее его и через этот катетер в просвет бронха вводят 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, который затем полностью аспирируют. Для получения бронхоальвеолярного смыва катетер продвигают на 6—7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, которые каждый раз полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции носят название бронхоальвеолярного смыва (БАС). Состав бронхоальвеолярного смыва в норме представлен в табл. 3.8.

87

Таблица 3.8. Состав бронхоальвеолярного смыва в норме

Исследование БС и БАС используют для оценки уровня и характера воспаления в трахеобронхиальном дереве, выявления опухолевого поражения легких и наличия протеолиза в легочной ткани. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, исследование БАС может ограничиваться определением количества и видов клеточных элементов или дополниться установлением их функциональной активности, выявлением патогенных микроорганизмов. Если удалить путем центрифугирования клеточные элементы, то в полу - ченном супернатанте можно определить содержание иммуноглобулинов, белков, ферментов и др.

Зависимость между типом эндобронхита и цитологической характеристикой БАС отражена в табл. 3.9.

Т а б л и ц а 3.9. Зависимость между типом эндобронхита и цитологическими показателями БАС

[Суанова Л.А., 1996]

Для слежения за протеканием бронхолегочного нагноительного процесса используется интегральный показатель — индекс нейтрофильного цитоза (ИНЦ), который рассчитывают следующим образом:

ИНЦ = Ц(-109/л)НЛ(%) 100 % " •

При гнойном эндобронхите он повышается до 20—30, эффективное лечение заболевания сопровождается его постепенным снижением до нормального уровня (2,5).

Исследование БАС при альвеолитах позволяет получить информацию о степени и характере воспалительного процесса в легких, эффективности проводимого лечения. Различают два основных вида альвеолита в легких: нейтрофильный — сопровождается увеличением в БАС альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, и лимфоцитарный — сопровождается возрастанием в БАС альвеолярных макрофагов и лимфоцитов.

Исследование БС и БАС имеет важное значение в дифференциальной диагностике неспецифической легочной патологии, что отражено в табл. 3.10.

88

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 3.10. Дифференциальная диагностика заболеваний легких по цитограмме БАС

[Черняев Л.А., 1996]

СЛИЗЬ ИЗ НОСА

В норме и при банальном воспалении эозинофильные лейкоциты в секрете из полости носа не обнаруживаются или отношение эозинофилов к нейтрофилам составляет 1:10. Выявление большого количества эозинофилов в секрете полости носа отражает аллергическую реакцию организма на внедрение аллергенов в верхние дыхательные пути. Местная диагностика аллергического процесса облегчается тем, что относительное содержание эозинофилов в тканях и на поверхности слизистой верхних дыхательных путей при аллергических заболеваниях резко превышает их содержание в периферической крови. Особенно ценное значение исследование слизи из носа имеет для диагностики аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

Количество эозинофилов в секрете полости носа увеличивается при аллергических процессах в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, но число их различно в зависимости от вида аллергена, типа аллергической реакции, обострения или ремиссии аллергического заболевания. Поэтому в одних случаях при обострении аллергических риносинуситов в мазках из носа обнаруживают большое количество эозинофилов, а в межприступном периоде встречаются лишь единичные эозинофилы; в других случаях разницы в частоте выявления эозинофилов в секрете в зависимости от его фазы нет. Количество эозинофилов в секрете полости носа зависит от вида аллергена и путей его проникновения в организм; так при ингаляционной аллергии отмечается выраженная эозинофилия, а при пищево й сенсибилизации число эозинофилов меньше. Исследование секрета полости носа играет важную роль в дифференциальной диагностике аллергического и вазомоторного ринита. Эозинофилия свойственна аллергическим ринитам. Наличие эозинофилии в секрете полости носа является важным диагностическим признаком не только аллергического ринита, но и вообще рес - пираторных аллергозов.

В последние годы большое значение в диагностике аллергических заболеваний придают обнаружению в секрете полости носа тучных клеток. В период обострения аллергического ринита в секрете полости носа имеется большое количество тучных клеток и эозинофилов, т.е. нарастание количества этих клеток идет параллельно, а в период ремиссии число тех и других снижается, но эозинофилов всегда больше, чем тучных клеток. При исследовании секрета полости носа обращают внимание на присутствие бокаловидных клеток, наличие которых также свидетельствует о местной аллергии.

СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости

Показатели спинномозговой жидкости в норме

Спинномозговая жидкость (СМЖ) образуется в желудочках мозга путем пропотевания плазмы крови через стенки сосудов, а также секретируется клетками сосудистых сплетений. Из желудочков она поступает в цистерны мозга и субарахноидальное пространство. За сутки образуется от 400 до 600 мл СМЖ.

Исследование СМЖ имеет важное диагностическое значение при заболеваниях центральной нервной системы и мозговых оболочек, таких, как энцефалиты (воспаление голов -

89

ного мозга), менингиты (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаление паутинной оболочки), сифилис мозга, нарушения мозгового кровообращения, опухоли,

травмы.

Общеклиническое исследование СМЖ включает исследование ее физико -химических свойств и клеточного состава. Показатели СМЖ в норме приведены в табл. 3.11.

Т а б л и ц а 3.11. Показатели спинномозговой жидкости в норме

Показатели спинномозговой жидкости при патологии

Ксантохромная окраска (желтая, желто-серая, желто-бурая, зеленая) появляется при желтухах; опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству; кистах; субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорожденных такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придает СМЖ неизмененная кровь, которая может быть результатом травмы, кровоизлияния.

Темно-вишневый или темно-бурый цвет бывает при гематомах и в жидкостях из кист. Помутнение СМЖ может быть при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпау-

тинное пространство, полиомиелите, туберкулезном и серозном менингитах (появление мутности сразу или после стояния жидкости в течение суток).

Изменение плотности СМЖ при различных заболеваниях отражено в табл. 3.12.

Т а б л и ц а 3.12. Показатели плотности спинномозговой жидкости при различных заболеваниях

90

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Воспалительные процессы мозговых оболочек сдвигают рН в кислую сторону. Увеличение белка в СМЖ может быть при туберкулезном, гнойном, серозном менинги-

тах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией, сифилитическом параличе.

При остром воспалении повышается фракция альфа-глобулинов, при хронических — бета- и гамма-глобулинов.

Положительные реакции Панди и Нонне—Апельта указывают на увеличенное содержание глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз.

Примесь к СМЖ крови всегда дает положительные глобулиновые реакции.

Изменение содержания глюкозы в СМЖ при различных заболеваниях отражено в табл. 3.13.

Т а б л и ц а 3.13. Изменение содержания глюкозы в СМЖ

при различных заболеваниях

Изменение содержания хлоридов в СМЖ отражено в табл. 3.14.

Т а б л и ц а 3.14. Изменение содержания хлоридов в СМЖ при различных заболеваниях

Плеоцитоз — увеличение количества клеток в ликворе.

Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях, травме позвоночника и головного мозга.

Массивный плеоцитоз наблюдается при острых гнойных менингитах, абсцессе. Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде при нейрохи-

рургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите.

Нерезкий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов — при локализации процесса в глубине мозговой ткани. Неизмененные нейтрофилы наблюдаются при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, при остром воспалении; измененные нейтрофилы — при затухании воспалительного процесса. Сочетание неизмененных и измененных нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза наблюдается при прорыве абсцесса в ликворные пространства.

При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

91

Эозинофилы наблюдаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулезных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулезном менингите, вялотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги могут наблюдаться при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в СМЖ можно обнаружить при ее санации в послеоперационном периоде. Отсутствие их при плеоцитозе — плохой прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофарингиомы, эпендимомы).

Эпителиальные клетки определяются при новообразованиях оболочек, иногда при воспалительном процессе, внутриканальном введении химиопрепаратов.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки — при нейролейкозе.

Эритроциты наблюдаются в СМЖ при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).

Наиболее важное значение исследование СМЖ имеет для диагностики менингитов, геморрагического и ишемического инсультов, закрытой черепно-мозговой травмы, поэтому изменения показателей СМЖ при этих заболеваниях необходимо рассмотреть более подробно.

Спинномозговая жидкость при менингитах

Исследование СМЖ является единственным методом, позволяющим быстро диагностировать менингит [Виленский Б.С, 1986]. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Помимо установления диагноза, лабо - раторные исследования позволяют отдифференцировать гнойный менингит от серозного, установить возбудитель заболевания, определить степень выраженности синдрома интоксикации, а также контролировать эффективность проводимой этиопатогенетической терапии.

Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

По этиологической структуре гнойные бактериальные менингиты неоднородны. Три основных агента ответственны за этиологию гнойных бактериальных менингитов: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus. На долю этих возбудителей приходится около 80—90 % всех бактериологически подтвержденных случаев заболевания гнойными бактериальными менингитами [Демина А.А., Девяткина Н.П., 1984; Bonel F., 1980].

Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков является быстрым, легким и довольно точным экспресс-методом, дающим при первой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще, чем рост культуры [Чибирас П.П. и др., 1986]. Одновременное исследование СМЖ и крови методом микроскопии существенно дополняют друг друга. При одновременной бактериоскопии проб СМЖ и крови в первый день госпитализации больных с менингококковым менингитом число положительных результатов может превышать 90 %, к третьему дню госпитализации этот показатель снижается до 60 % у детей и до 0 % у взрослых [Ильина Т.В., Демина А.А., 1996].

При туберкулезном менингите бактериоскопические исследования СМЖ дают часто отрицательный результат. Однако процент нахождения туберкулезных палочек в СМЖ оказывается тем выше, чем более тщательно проведены поиски. Типично для данной формы менингита выпадение в СМЖ при ее стоянии в пробирке в течение 12—24 ч нежной фибриновой паутинообразной сеточки, напоминающей опрокинутую елочку; реже она принимает вид грубых хлопьев. Микобактерий туберкулеза при бактериоскопии чаще всего (в 80 % случаев) обнаруживают именно в фибриновой сеточке [Фридман А.П., 1957]. Нередко, однако, отмечается отсутствие микобактерий в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ.

Этиология острых вирусных менингитов представлена весьма широко. Наиболее частыми возбудителями вирусного менингита являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов — около 2/3 всех вирусных менингитов [Гавура В.В., 1983].

Плеоцитоз — характернейшая черта изменения СМЖ при менингитах. По числу клеток в СМЖ различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите число клеточ - ных элементов в СМЖ увеличивается до 0,5—0,6Ю9/л, при гнойном — более 0,6Ю9/л. Исследование СМЖ должно быть проведено не позже чем через 1 ч после ее получения.

92

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/