6 курс / Клинические и лабораторные анализы / кальций
.pdfПрежде чем начать, хочется сказать, что тема кальция в стоматологии, наверное, одна из самых дискутабельных и неоднозначных на сегодняшний день. И неспроста. Доктор с первого дня своей практической деятельности сталкивается с напором авторитета старших коллег (вспоминаем пирамиду доказательности), со штурмом маркетинговых кампаний различных корпораций и не умением на первых порах своей врачебной деятельности разбираться в доказательной базе тех или иных статей. Моей задачей было аккумулировать в одном месте мнение обоих точек зрений, выступающих за и, условно, против применения гидроокиси кальция в стоматологии и резюмировать это всё, подведя черту под каждым из них.
«У нас знания постепенно, но уверенно, заменяются верой. А вера, как известно, не требует доказательств» (с) Михаил Глинский
Гидроокись кальция. Механизм действия. Показания. Клинические рекомендации
Гидроокись кальция. Химические и физические свойства.
Гидроокись кальция Ca(OH)2 - представляем из себя белый порошок с высочайшими щелочными показателями (порядка 12 pH) и слабой растворимость в воде - 0,185 г/100мл (порядка 0.16%).
Как раз-таки слабая растворимость в воде и обуславливает постоянное поддержание щелочной среды внутри корневого канала после вложения, так как не растворившиеся кристаллы гидроокиси являются своего рода депо, которые по мере растрачивания суспензии выделяются наружу. По данным ряда исследований раствор после замешивания активен в канале на протяжении 2-3 месяцев
[Афанютин А.П – Вебинар №7]
Механизм действия
Механизм действия, как уже было сказано выше, обусловлен высокой концентрацией pH, которая является губительной практически для любой микрофлоры.
Согласно исследованию Dag Ørstavik, опубликованному в JOE 1991[1] (которое по прошествии времени стало всемирно принятым шаблоном использования гидроокиси кальция), было выявлено, что для поднятия pH в канале и оказания максимального антисептического эффекта необходимо время от 14 до 28 дней (2-4 недели). Такие сроки взяты не просто с неба, они обусловлены двумя факторами:
1)наличие в каналах собственных буферных систем, на прохождение которых необходимо время;
2)агрессивными проникающими свойствами самого препарата кальция;
Если с первым пунктом вроде всё понятно, то на втором, думаю, нужно немного остановиться. Согласно исследованию Guven Kayaoglu and Dag Ørstavik (2009)[2] было доказано, что в период 2-3 недель проникающей способности гидроокиси кальция достаточно, чтоб пропитать ткани канала (дентинные канальцы и ответвления) на глубину порядка 400 микрон (это около полмиллиметра). Такой глубины проникновения в синергизме с прохождением буферных систем, более чем достаточно для достижения максимально антисептического эффекта. Кроме того, важным моментом является то, что в случае с дальнейшим погружением суспензии, кальций начнет разрушать коллаген, что приведет к хрупкости зуба и нежелательным последствиям. Вывод: использование кальция
меньше 2 недель не имеет смысла, больше месяца – чревато негативными последствиями, замена суспензии – не имеет смысла.
По правде говоря, я довольно долго искал метаанализ или рандомизированное исследование на тему эффективности действия гидроокиси кальция на ту или иную флору. Мне удалось найти исследования in vitro и на животных и несколько in vivo, на которые ссылаются в Essential
Endodontology Dag Ørstavik и Endodontologia - Gunnar Bergenholtz, результатами которых, если обобщить были следующие выводы:
-гидроокись кальция эффективен против подавляющего большинства микроорганизмов, в частности грамм-отрицательной флоры,
-он подвергает гидролизу антигены и эндотоксины (ЛПС).
-гидроокись кальция неэффективна или малоэффективна по отношению к Грамм-положительной флоре вторичной колонизации, в частности к Candida и enterococcus faecalis[2][3][13];
-разрушает межмикробный матрикс биопленки;
работа Cvek [4][5][6][7][8][9], показала, что густая суспензия гидроксида кальция была эффективна на обоих фронтах: она продемонстрировала уменьшение или устранение роста бактерий в обработанных зубах, а после длительные периоды вложения (от месяцев до более года) наблюдалось заживление с формированием барьера твердых тканей (апексификация) в зубах с несформированной верхушкой.
Также интересное исследование Byström, A., Claesson, R., and Sundqvist, G. (1985) [3], где было отобрано 65 зубов и было продемонстрировано, что паста гидроксида кальция обладает хорошим антибактериальным действием в качестве временного пломбировочного материала для корневых каналов. В случае наложения этой повязки сроком на 28 дней, живые бактерии могли быть обнаружены только в 1 из 35 корневых каналов (как правило это были Enterococcus faecalis). Что подтверждает результаты, полученные Cvek и его коллегами.
Единственное рандомизированное клиническое исследование, что я нашел (уверен, есть еще какието) – это статья de Castro Rizzi Maia, C. et al. (2016) [10], которая сравнивала успех лечения в одно или в два посещения. При этом, хоть исследование и раномизированное, но оно использует лишь 26
зубов, при этом результаты этого исследования не то чтобы показательны: Снижение объема было больше при GTS (group two-session) (79,25%), чем при GSS (Group single-session) (68,35%). хотя и
без достоверной разницы (p > 0,05). Через 12 месяцев полного восстановления не наблюдалось ни в одном образце. Уменьшение объема поражения > 50% было достоверно больше при использовании внутриканального препарата (GTS) (p < 0,05). Вывод: через 12 месяцев после лечения, КЛКТ не показала полного восстановления ни в одном из зубов. В обеих группах через 12 месяцев наблюдалось аналогичное уменьшение объема поражения AP с большим восстановлением в зубах, обработанных внутриканальной повязкой с гидроксидом кальция (GTS).
Поговорили о хорошем. Теперь давайте о плохом.
В противовес всему вышесказанному есть мнение, что кальций при контакте с органикой (микробами внутри канала) инактивируется и превращается в инертную известь, которая не несет никакой антисептической нагрузки [Ноенко И.В – «Маркетинг в эндодонтии»]
Нашей задачей, как клинициста является излечение апикального периодонтита (далее АП) при этом перед нами не стоит задачи добиться стерильности в каналах, просто по той причине, что это физически невозможно. Мы никогда не вычистим каналы полностью. При этом прямой корреляции между наличием в каналах микроорганизмов и излечением АП нет – это результаты исследования L.B Peters, P.R Wesselink (2002)[11], результатами которых было излечение 7 из 8 случаев, показавших положительный посев корневого канала во время обтурации. Выводы: Наличие положительной бактериальной культуры (КОЕ<10(2)) во время пломбирования не влияло на исход лечения.
Далее интересная статья с 257 кейс-репортами от Khaled A Balto – 2007, являющаяся по сути неким метаанализом, который показал неоднозначную эффективность гидроокиси кальция, выводом которой было: Основываясь на наилучших имеющихся доказательствах, гидроксид кальция имеет ограниченную эффективность в элиминации бактерий из корневых каналов человека при оценке культуральными методами. Поиск лучших антибактериальных протоколов и методов отбора проб должен продолжаться, чтобы гарантировать надежное уничтожение бактерий до обтурации.
Лечение в один визит или в два
Это, пожалуй, самый животрепещущий вопрос, но, чтобы ответить на него, сперва хочу помнить, что успех лечение AP равен порядка 70-80% по данным различных источников. При этом, из 20-30% «неудач»: 20% - связаны с пропущенной анатомией, 30% - негерметично обтурированный канал, 14% - недопломбировка, 9% - сложная анатомия, 3% - ятрогенный причины, 3% - перепломбировка, 1% - трещины зуба, 18% - неизвестные причины. Учитывая все это, можно прийти к выводу, что использование или неиспользование гидроксида кальция в своей практики не влияет на прогноз лечения, так как не является причиной неудач [Ноенко И.В – «Маркетинг в эндодонтии»]
На сегодняшний день, нет ни одной доказательной статьи, которая подтверждала бы, что двухсеансное лечение с использование гидроксида кальция каким-то образом влияло бы на успешность прогноза лечения апикального периодонтита
Большинство статей сходятся во мнении, что лечение апикального периодонтита в один визит имеет такие же показатели успешности, как лечение в два визита, а то и в некоторых случаях эти показатели даже выше. По каким причинам?
Пломбировка в один визит:
1)снижает риск перелома коронки
2)снижает риск микроподтеканий через негерметичную временную реставрацию и как следствие дополнительного инфицирования вторичными колонизаторами
3)снижает риск «потери пациента из виду» со всеми вытекающими выше проблемами
более того, лечение в один визит более финансово выгодно для пациента, а с точки зрения затраченного времени – для врача, оно снижает кол-во используемых анестезий и нежелательных вмешательств и как следствие ятрогенных факторов. При этом, не забываем, что полностью извлечь кальций из канала не является возможным, что может снижать качество финишной ирригации.
«Если лечение в два визита (ред. использование кальция) не улучшает инфекционный контроль до клинически значимого уровня, то промежуточный период с временной пломбой несет в себе риск новой контаминации, которая может перевешивают любое небольшое преимущество» - Essential
Endodontology Dag Ørstavik
Было проведено большое кол-во хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований, сравнивающие краткосрочные и долгосрочные клинические результаты, после лечения в одно или два визита (включая симптоматические и асимптоматические случаи). Результатом этих исследований, как и следовало ожидать, стало различие в результатах среди отдельных клинических экспериментов. Некоторые отдают предпочтение двукратному посещению [14][15], другие, лечению в одно посещение [16][21][22] и множество из них значимой разницы не увидело [17] [18][19][20][23][24]. Кажется, будет правильным, сделать вывод, что с точки зрения субъективных (ощущение боли, использование анальгетиков) и общепринятых объективных (рентгенографических) признаков заживления после лечения практически нет разницы между лечением в один визит и два визита. Отдельно хочется выделить исследования A Comparative Study of the Single-Visit and the Multiple-Visit Endodontic Procedure – Walter Soltanoff JOE (1978), которое проводилось на протяжении 20 лет и выводами которого стало: нет существенной разницы между заживления зубов, пролеченных как за одно посещение, так и за несколько посещений. Нет никакой разницы в заживлении перепломбированных или недопломбированных зубов как при однократном, так и при многократном посещении
Есть интересное исследование T Kvist 1, A Molander, G Dahlén, C Reit – 2004[22], которая также рассматривала вопрос одно- и двухвизитных приёмов, по результатам которого, после заключительных посевов в группе, которая лечилась в один визит количество остаточных микроорганизмов равнялось 26%, в то время как, в группе, лечившейся в два визита этот показатель был равен 36%, при этом выводом исследования стало, что статистически значимых различий между группами выявлено не было. И что с микробиологической точки зрения лечение зубов с апикальным периодонтитом, проведенное в два приема, не более эффективно, чем в одно посещение. Также, эта статья натолкнуло научное сообщество на мнение, что гидроокись кальция может являться питательной средой, однако, в последних своих исследований Haapasalo опроверг это заявление.
Выводы и клинические рекомендации
Я думаю, заключением всего вышесказанного может стать фраза: «Эндодонтия в частности и медицина в целом является самой точной наукой после богословия». Статей, подтверждающих или отрицающих то или иное заявление – тысячи, но всегда нужно обращать внимание на методы, которые использовались при написании статьи, на кол-во отобранных материалов и на объективность исследования. Также, одни из важных выводов можно назвать то, что кальций ровным счетом насколько не несет никаких положительных моментов для лечения, настолько же не несёт никаких негативных последствий. Все его негативные последствия – опосредованы (перелом коронки зубка, микроподтекания, ятрогенные факторы и так далее). Вопрос использования кальция - это вопрос, скорее, веры, что возвращает нас в начале поста к цитате, которую я впервые услышал от Михаила Глинского.
Однако, если всё так неоднозначно, то давайте попробуем на основании всего вышенаписанного и всех статей «за» и «против» составить алгоритмы принятия решений в той или иной ситуации.
Symptomatic Irreversible Pulpitis\Asymptomatic Irreversible Pulpitis – лечение в одно посещение.
Гидроокись кальция бесполезна, так как нет биопленки, а инфекция, которая уже есть в канале – легко поддается уничтожения при помощи гипохлорита натрия. В случае, если вы не успеваете обтурировать каналы, то зуб можно закрыть просто временной пломбой, при этом каналы оставить пустыми. При условии, если у вас есть возможность записать пациента в ближайшие 14 дней. В случае, если временная обтурация будет надежной – такое решение сэкономит вам время (в первый и во второй визит), а пациенту финансы. Если ближайшая запись у вас нескоро, то я лично всё же закладываю кальций в каналы. Вопросы веры , что кальций все же отработает своё и сможет предотвратить дальнейший рост микроорганизмов.
Symptomatic Apical Periodontitis\Acute Apical Abscess – лечение в два посещения. С точки зрения научно-прикладного подхода, в этих случаях флора системы корневых каналов будет представлена грамотрицательными микроорганизмами первичной колонизации с преобладанием облигатных анаэробов, на которые воздействует эффективнее всего [Афанютин А.П – вебинар №8],[1][2][3]
Также, такой подход будет обусловлен тем, что необходимо проследить за динамикой лечения, особенно в случаях с обильной экссудацией. Но также мы должны понимать, что в случае с качественной ирригацией и механической обработкой корневого канала при достижении сухости (если была экссудация) его можно запаковать сразу постоянным пломбировочным материалом, с тем же прогнозом на успех. В данном случае, использование кальция будет обосновано, помимо всего прочего, нашей перестраховкой. Однако на сегодняшний день, есть достаточно много кейс-репортов, при которых и симптоматические случае при условии сухости в каналах закрываются одномоментно. При этом, это идет вразрез с рекомендациями AAE.
Asymptomatic Apical Periodontitis\Chronic Apical Abscess – лечение в одно посещение. Есть мнение, что
AAP с большим радиолюцентным очагом поражения обусловлен всё той же грамотрицательной флорой (большой очаг = агрессивная флора с большим выделением антигенов и токсинов, что свойственно для Гр-бактерий) и в этом случае можно вести такой процесс в два визита [Афанютин А.П – вебинар №8], дабы дать возможность отработать кальцию, однако я в своей практике закрываю подобные случаи одномоментно. В случае, если не успеваете вылечить такие зубы в один визит, можно также закрывать на временную пломбу, без внутриканального вложения, с поправкой, если временная пломба будет герметичной, а ближайшая запись в течении 2 недель.
Ну, в общем, вроде всё. Надеюсь, было полезно и интересно. За любыми вопросами можете обращаться ко мне в инстаграм @ivash.doctor или в телеграмм @punishrek
Источники:
1) Essential Endodontology Dag Ørstavik 2) Endodontologia - Gunnar Bergenholtz 3) Афанютин Андрей Петрович 4) Ноенко Игорь Вячеславович)
[1]- Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study D Orstavik 1, K Kerekes, O Molven - 1991
[2]- The resistance of collagen-associated, planktonic cells of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide
[3] - Byström, A., Claesson, R., and Sundqvist, G. (1985) The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1: 170–175
Guven Kayaoglu 1, Hulya Erten, Emre Bodrumlu, Dag Ørstavik – 2009
[4]- Cvek, M. (1972) Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide. I. Follow up of periapical repair and apical closure of immature roots. Odontol Revy 23: 27–44.
[5]- Cvek, M. (1973) Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide. II. Effect on external root resorption in luxated teeth compared with effect of root filling with gutta percha. A follow up.
Odontol Revy 24: 343–354.
[6]- Cvek, M. (1974) Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide. IV. Periodontal healing and closure of the root canal in the coronal fragment of teeth with intra alveolar fracture and vital apical fragment. A follow up
[7]- Cvek, M., Granath, L.E., and Hollender, L. (1974) Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide. 3. Variation of occurrence of ankylosis of reimplanted teeth with duration of extra alveolar period and storage environment. Odontol Revy
[8]- Cvek, M., Hollender, L., and Nord, C.E. (1976) Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide. VI. A clinical, microbiological and radiological evaluation of treatment in one sitting of teeth with mature or immature root. Odontol Revy 27: 93–108.
[9]- Cvek, M. and Sundstrom, B. (1974) Treatment of non vital permanent incisors with calcium hydroxide.
V. Histologic appearance of roentgenographically demonstrable apical closure of immature roots. Odontol Revy 25: 379–391.
[10]- de Castro Rizzi Maia, C. et al. (2016) Single vs two session root canal treatment: a preliminary randomized clinical study using cone beam computed tomography. J Contemp Dent Pract 17: 515–521.
[11]- Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.Peters LB, Wesselink PR - 2002
[12]- Calcium hydroxide has limited effectiveness in eliminating bacteria from human root canal - Khaled A Balto - 2007
[13]Recovery of Enterococcus faecalis after singleor multiple-visit root canal treatments carried out in infected teeth ex vivo N. Vivacqua-Gomes,E. D. Gurgel-Filho,B. P. F. A. Gomes,C. C. R. Ferraz,A. A. Zaia,F. J. Souza-Filho – 2005
[14]- Rudranaik, S., Nayak, M., and Babshet, M. (2016) Periapical healing outcome following single visit endodontic treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Exp Dent 8: e498–504
[15]- Trope, M., Delano, E.O., and Ørstavik, D. (1999) Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. Journal of Endodontics 25: 345–350.
[16]- Fonzar, F. et al. (2017) Single versus two visits with 1 week intracanal calcium hydroxide medication for endodontic treatment: One year post treatment results from a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 10: 29–41
[17]- Berlin Broner, Y., Febbraio, M., and Levin, L. (2017) Association between apical periodontitis and cardiovascular diseases: a systematic review of the literature. Int Endod J 50: 847–859.
[18]- Gill, G.S. et al. (2016) Single versus multi visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: an in vivo study with 1 year evaluation. Ann Med Health Sci Res 6: 19–26.
[19]- Weiger, R., Rosendahl, R., and Lost, C. (2000) Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J 33: 219–226.
[20]- Similar treatment outcomes when performing endodontic therapy on permanent teeth in a single visit or multiple visits – 2017 (на эту статью ссылается Игорь Цесис)
[21]- Effectiveness of singleversus multiple-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and meta-analysisC. Sathorn,P. Parashos,H. H. Messer - 2005
[22]- Microbiological evaluation of oneand two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized, clinical trial T Kvist 1, A Molander, G Dahlén, C Reit – 2004
[23]- Incidence of periapical lesions and clinical symptoms after pulpectomy--a clinical and radiographic evaluation of 1- versus 2-session treatmentAndrea Gesi 1, Magnus Hakeberg, Johan Warfvinge, Gunnar Bergenholtz – 2005
[24]- A Comparative Study of the Single-Visit and the Multiple-Visit Endodontic Procedure – Walter Soltanoff JOE - 1978