ТАМПОНАДА СЕРДЦА

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

ли тампонада перикарда, — это осложнение экссудативного перикардита, при котором давление в перикарде повышается на­столько, что создает значительное препятствие притоку крови в желудочки и вызывает нарушение их диастолического наполнения. Объем жидкости, который требуется для возникновения тампонады, варьирует в широких пределах, будучи обратно пропорциональным скорости ее накопления и толщине париетального перикарда и прямопропорциональным толщине стенки­ желудочка. Она может развиваться чрезвычайно быстро, так как из-за нелинейного характера растяжимости перикарда аккумуляция в его полости небольшого дополнительного количества жидкости при определенных усло­ виях может вызывать резкое повышение внугриперикардиального давления.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частой причиной тампонады сердца является кровотечение в перикард (гемоперикард) после хирургических операций, травм, включая ятрогенные (перфорация сердца катетером, сердечно-легочная реанимация),­ при наружном разрыве сердца вследствие инфаркта миокарда, расслоении аневризмы аорты, гемофилии, а также при лечении антикоагу­ лянтами больного с острым перикардитом любого генеза. Реже тампонада осложняет инфекционный перикардит, особенно гнойный или туберкулезный,­ и выпот неопластического или уремического генеза.

КЛИНИКА

Проявления тампонады сердца обусловлены малым МОС и застоем­ в системных венах.

Жалобы неспецифичны. Наблюдаются одышка, слабость, головокружение, а при медленном развитии тампонады — также чувство тяжести или боль в надчревной области и в правом подреберье и увеличение живота.

Изменение данных клинического обследования варьируют от признаков относительно умеренного нарушения гемодинамики до развернутой картины шока. Вследствие малого МОС кожа бледная, влажная, пульс частый, малый, диурез снижен. Характерно набухание шейных вен и значительное увеличение Ц В Д. Поскольку повышенное внутриперикардиальное давление создает препятствие наполнению сердца на всем протяжении сердечного цикла, резкое спадение шейных вен, соответствую­шее зубцу "у" флебограммы, не выражено, но отмечается в течение короткого­ периода систолы предсердий (спад "х"). АД имеет тенденцию к снижению, но в начальных стадиях может сохраняться в пределах свыше 100 мм рт.ст. за счет артериолярной вазоконстрикции.

КЛИНИКА

Важное диагностическое значение имеет парадоксальный пульс вследствие снижения систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст., или 10 %, от исходного, который свидетельствует о выраженных нарушениях гемодинамики. Поскольку физиологическая реакция АД имеет ту же направленность, отличаясь лишь меньшей выраженностью, этот термин нельзя считать удачным. В тяжелых случаях парадоксальный пульс определяется пальпаторно, лучше на сонной артерии, вплоть до полного исчезновения артериальной пульсации на вдохе. Он не является, однако, патогномоничным для тампонады сердца и встречается у ряда больных с констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, бронхообструктивным синдромом­ и гиповолемическим шоком.При остром возникновении тампонады размеры сердца мало изменены, но значительно увеличиваются при относительно медленном накоплении перикардиального выпота. Верхушечный толчок ослаблен, иногда не определяется. Тоны сердца глухие, может сохраняться шум трения перикарда. Добавочные тоны, как и застойные хрипы в легких, не характерны. При хронической тампонаде отмечаются увеличение печени и асцит­. Последний предшествует периферическим отекам, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

ДИАГНОСТИКА

Изменения на ЭКГ, хотя и распространены, неспецифичны. Отмечаются тахикардия, часто сниженный вольтаж комплекса QRS , уплощенные или отрицательные зубцы Т. При большом объеме выпота характер­на электрическая альтернация, связанная с циклическими движениями сердца в полости перикарда.

При рентгенологическом исследовании размеры тени сердца могут быть самыми разными, хотя чаще увеличены. Пульсация ее ослаблена. Более важое­ диагностическое значение имеет отсутствие признаков венозного застоя в легких.

ДИАГНОСТИКА

Наибольшую диагностическую ценность имеет эхокардиография, которая позволяет быстро и с высокой точностью выявить выпот в полости перикар­ да и провести дифференциальную диагностику с констриктивным перикар­ дитом и тяжелой миокардиальной недостаточностью. Хотя диагноз тампона­ды основывается на патофизиологических критериях, ее косвенными эхо- кардиографическими признаками могут быть увеличение амплитуды движе­ния межжелудочковой перегородки при дыхании, значительное расширение нижней полой вены, сохраняющееся на вдохе, и особенно диастолическое сдавление правых предсердия и желудочка на выдохе, вплоть до полного исчезновения (облитерации) их полостей, что свидетельствует о выравнива­нии давления в полости перикарда и правых отделах сердца ( G . Reeder , 1989).

ДИАГНОСТИКА

Выполнение катетеризации сердца обычно не является необходимым для диагностики тампонады сердца и может отсрочить оказание помощи. В неясных­ случаях уточнить диагноз позволяет обнаружение повышенных пример­но до 20—25 мм рт.ст. и более и одинаковых величин диастолического давле­ния в полости перикарда и всех четырех камерах сердца. Об этом можно косвенно судить по выравниванию "заклинивающего" давления в легочных капиллярах и среднего давления в правом предсердии при правосторонней катетеризации сердца с помощью катетера Сван—Ганца непосредственно у постели больного. На кривой давления в правом предсердии волны "а" и " v " накладываются друг на друга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами остро воз­ никшего синдрома малого МОС — гиповолемией, инфарктом миокарда и другими заболеваниями, протекающими с выраженной миокардиальной недостаточностью, а также массивной ТЭВЛА. Исключить гиповолемию легко позволяет высокое ЦВД. Против левожелудочковой недостаточности свидетельствует отсутствие признаков венозного застоя в легких, ритма галопа и систолического шума относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, а также выраженной дилатации полостей сердца и их гипокинезии­. Массивная ТЭВЛА обычно сопровождается характерными изменения­ми на ЭКГ, однако с уверенностью исключить ее можно лишь после определения­ регионарной перфузии и вентиляции легких с помощью радионуклидного сканирования.

ЛЕЧЕНИЕ

Как угрожающее жизни состояние тампонада сердца требует неотложного лечения — перикардиоцентеза. Он показан во всех случаях тампонады и снижения систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. от его обычного уровня. Чаще всего перикардиоцентез производят из субксифоидального доступа или при пункции в четвертом межреберье слева. Особенно выраженный клинический эффект дает аспирация первых 25-50 мл жид­кости.

Средством первой помощи до перикардиоцентеза является обеспечение гемодинамической поддержки наполнения желудочков путем быстрого внутривенного введения жидкости, желательно плазмы крови или коллоидных растворов, со скоростью 100—500 мл/ч. Это особенно важно при невозможности выполнения пункции перикарда. Мочегонные и другие препараты, снижающие преднагрузку, противопоказаны.

Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного заболевания­ для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и введения лекарственных препаратов. В ряде случаев прибегают к хирургическому­ лечению — частичной или полной перикардэктомии.