6 курс / Кардиология / Этапы анализа ЭКГ

В.А. Мошина, врач функциональной диагностики МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи,

В.Л. Бараташвили, д-р мед. наук, старший врач подстанции СМП № 38 г. Москвы,

В.А. Круглов, д-р мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.

Этапы анализа ЭКГ

Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т. е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации (отсутствие помех, вызывающих искажение элемен­тов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм и т. д.). Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости записи 50 мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.

Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:

• анализ ритма сердца и проводимости;

• определение положения электрической оси сердца;

• анализ зубцов и сегментов;

• формулировка электрокардиографического заключения.

Анализ ритма сердца и проводимости

Регулярность сердечных сокращений оценивается по продол­жительности интервалов R-R (или Р-Р). Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм. В случае нерегулярности ритма уточняется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т. д.).

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблице (табл. 1) или подсчитывают по формуле:

ЧСС = 60 :(R-R),

где 60 - число секунд в 1 мин, R-R - длительность интервала, вы­раженная в секундах.

Например, при R-R = 0,4 с ЧСС = 60:0,4 = 150. При скорости записи 25 мм/с 1 мм (одно маленькое деление) = 0,04 с, 5 мм (одно большое деление) = 0,2 с; при скорости 50 мм/с - 0,02 и 0,1 с соответственно.

Таблица 1. ЧСС в зависимости от длительности интервала R-R

Длительность интервала R-R, с	ЧСС в мин	Длительность интервала R-R, с	ЧСС в мин
1,50	40	0,85	70
1,40	43	0,80	75
1,30	46	0,75	80
1,25	48	0,70	86
1,20	50	0,65	92
1,15	52	0,60	100
1,10	54	0,55	109
1,05	57	0,50	120
1,00	60	0,45	133
0,95	63	0,40	150
0,90	66	0,35	172

При неправильном ритме определяют минимальную и максимальную ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наиболь­шего интервала R-R, максимальная - по наименьшему интервалу R-R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS:

• синусовый ритм - нормальный ритм сердца. Электрические им­пульсы, приводящие к сокращению сердца, возникают в синусовом узле, который является водителем ритма для всего сердца. Из синусового узла импульсы распространяются по предсердиям и через атриовентрикулярный (АВ) узел - по желудочкам. Характерным признаком синусового ритма на ЭКГ является наличие положитель­ной волны Р, предшествующей QRS, форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова. Интервалы R-R и Р-Р при синусовом ритме одинаковы;

• предсердные ритмы (из нижних отделов). Характерные признаки: зубцы Р_II и Р_III отрицательные, за каждым зубцом Р следуют неизме­ненные комплексы QRS;

• ритмы из АВ-соединения. При таком ритме, если импульс одновре­менно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зуб­цы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS. Если импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Р_II и Р_III которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS;

• желудочковый (идиовентрикулярный) ритм. Характерные признаки: все комплексы QRS расширены и деформированы, закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует, ЧСС не превышает 40-45 уд. в мин.

Для предварительной оценки функции проводимости необходи­мо измерить:

• длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);

• длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

• длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбужде­ния по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 до 0,10 с.

Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе про­водящей системы сердца.

Определение положения электрической оси сердца

Электрической осью сердца (ЭОС) называют среднее направление суммарного вектора возбуждения желудочков. Положение ЭОС дает представление о положении сердца в грудной клетке. Изменение по­ложения ЭОС является диагностическим признаком ряда патологиче­ских состояний, поэтому регулярная оценка этого показателя имеет важное практическое значение. Положение ЭОС может также меняться с возрастом и при определенных механических воздействиях (например, после обильного приема пищи).

Наиболее важна оценка положения ЭОС во фронтальной плоскости, которое определяют по соотношению величин положительных и отри­цательных зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей.

Положение ЭОС в шестиосевой системе Bayley количественно вы­ражается углом α, который образован ЭОС и положительной половиной оси I стандартного отведения.

Различают следующие варианты положения ЭОС (рис. 1):

1. нормальное положение, когда угол α составляет от +30 до +69°;

2. вертикальное положение - угол α от +70 до +90°;

3. горизонтальное - угол α от 0 до +29°;

4. отклонение оси вправо - угол α от +91 до ±180°;

5. отклонение оси влево - угол α от 0 до -90°.

Для определения положения ЭОС можно воспользоваться простым способом визуальной оценки угла α. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы величины углов зубцов комплекса QRS регист­рируется в том ЭКГ-отведении, ось которого приблизительно совпада­ет с расположением ЭОС, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, на отрицательную) часть оси этого отведения.

2. Комплекс типа RS или QR, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = О + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС.

Рис. 1. Различные варианты положения ЭОС

На рис. 2-4 приведен пример визуального определения угла α по форме желудочкового комплекса в шести отведениях от конечностей.

Рис. 2. Нормальное положение ЭОС (угол α = +60°)

Рис. 3. Отклонение ЭОС влево (угол α = -30°)

Рис. 4. Отклонение ЭОС вправо (угол α = +120°)

Для визуального определения направления ЭОС необходимо под­считать алгебраическую сумму зубцов амплитуды QRS в отведениях I, II, aVF и далее руководствоваться таблицей (табл. 2).

Таблица 2. Визуальное определение направления ЭОС

Положение ЭОС	Суммарная амплитуда QRS			Причины
	I	aVF	II
Нормальное положение ЭОС (от 0 до+90°)	+	+
Отклонение ЭОС вправо (>+90°)	-	+		Хроническая обструктивная болезнь легких, легочное сердце, гипертро­фия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, декстро­кардия, синдром WPW
Отклонение ЭОС влево (от-30 до -90°)	+	-	-	Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокар­да, гипертрофия левого желудочка, гиперкалиемия
Резкое отклоне­ние ЭОС вправо (от-90 до+180°)	-	-		Тромбоэмболия легочной артерии, острое легочное сердце, блокада зад­ней ветви левой ножки пучка Гиса

Анализ зубцов и сегментов и формирование заключения

Проводится анализ предсердного зубца Р, желудочкового комплек­са QRST: комплекса QRS, сегмента RS-T, зубца Г, интервала Q-T*.

Полученные данные сопоставляют с клиникой и анамнезом забо­левания, а также с предыдущими ЭКГ, после чего формулируют элект­рокардиографическое заключение и предварительный диагноз.

Формулировка электрокардиографического заключения должна содержать следующие сведения:

1. источник ритма сердца, его регулярность, частота;

2. положение электрической оси сердца;

3. наличие нарушений ритма сердца и проводимости;

4. наличие гипертрофии камер сердца;

5. наличие изменений миокарда очагового или диффузного харак­тера (ишемия, повреждение, некроз, электролитные нарушения и т. д.).

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии патологических изменений: "Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без отклонений от нормы".